附件: 年度食品企业自查报告申报表
附件: 年度食品企业自查报告申报表
获证企业自查报告申报表
( 年度)
申证单元及产品名称:
食品生产许可证编号:
企业名称: (印章)
企业代码:
详细地址:
邮政编码:
联 系 人:
联系电话及传真:
填报日期: 年 月 日
填表注意事项:
1、内容填写要实事求是~不得弄虚作假。申报表用钢笔填写~可以打印。要求字迹清晰、工整~不得涂改,
2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写,
3、按申证单元填写~每个申请单元填写一套表格,
4、自查表一式二份。申报表封面必须加盖企业公章,企业公章复印无效,。
北京市朝阳区食品药品监督管理局制
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一、企业基本情况年变化一览表
获证时企业名称
现企业名称
获证时企业生产场地地址
现企业地址
获证时法人代表 现法人代表 经济性质 现经济性质 获证时营业执照编号 现营业执照编号 获证时企业代码 现企业代码 获证时卫生许可证编号 现卫生许可证编号 获证时企业总人数 现企业总人数 变化值 获证时企业技术人员数 现企业技术人员数
22获证时占地面积 米 现占地面积 米
22获证时建筑面积 米 现建筑面积 米 获证时固定资产 万元 现固定资产 万元 获证时流动资金 万元 现流动资金 万元 *年总产值 万元 *年销售额 万元 *年缴税金额 万元 *年 利 润 万元
注:1、除打“*”项外~其他各项内容若没有变化~只需填写左侧项~右侧项用“/”划杠。
2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的~需提供
相关的证明材料复印件。
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二、食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表
编号,
企业名称 产品名称 生产地址 自查日期
自查不符合项自查判定 自查情况 序号 自查项目 说明
符合规定 , ,
不符合规定, , 企业 1.1 工商营业执照
符合规定 , , 不符合规定, , 1.2 食品生产许可证 资质 符合规定 , , 1.3 实际生产方式和范围 不符合规定, ,
符合规定 , , 变化 不符合规定, , 1.4 条件变化后报告情况
符合规定 , , 不符合规定, , 采购 2.1 采购食品原料索证 情况 符合规定 , ,
不符合规定, , 2.2 采购食品添加剂索证
进货 符合规定 , , 不符合规定, , 2.3 采购食品相关产品索证 符合规定 , , 实际使用食品原料、食品添加剂、食品相关产品的品查验 不符合规定, , 2.4 种
符合规定 , , 存放、使用回收食品情况 不符合规定, , 2.5 落实 符合规定 , ,
不符合规定, , 3.1 厂区内环境清洁卫生状况自查记录 符合规定 , , 情况 生产加工场所清洁卫生状况、企业自查记录 不符合规定, , 3.2
符合规定 , , 生产加工设施清洁卫生状况、企业自查记录 不符合规定, , 3.3 生产 符合规定 , , 企业必备生产设备、设施维护保养和清洗消毒记录 不符合规定, , 3.4 符合规定 , , 过程 不符合规定, , 3.5 产品投料记录
符合规定 , , 不符合规定, , 控制 3.6 生产加工过程中关键控制点的控制记录 符合规定 , ,
不符合规定, , 3.7 生产中人流、物流交叉污染情况 情况 符合规定 , , 不符合规定, , 3.8 原料、半成品、成品交叉污染情况 符合规定 , ,
不符合规定, , 3.9 设备、设施运行情况
符合规定 , , 不符合规定, , 3.10 现场人员卫生防护情况 符合规定 , ,
不符合规定, , 4.1 用于检验的设备情况 食品 符合规定 , ,
不符合规定, , 4.2 检验的辅助设备及化学试剂情况 符合规定 , , 出厂 不符合规定, , 4.3 检验员应具备相应能力
符合规定 , ,
不符合规定, , 4.4 出厂检验项目情况 检验 符合规定 , , 不符合规定, , 4.5 出厂检验的原始数据记和检验报告 符合规定 , , 落实 不符合规定, , 4.6 产品留样记录
符合规定 , , 不符合规定, , 4.7 自行进行出厂检验企业实验室测量比对情况 情况 符合规定 , ,
不符合规定, , 4.8 委托出厂检验情况
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自查不符合项 自查项目 序号 自查情况 自查判定 说明
符合规定 , , 不符合规定, , 5.1 采购不合格食品原料的处理记录 不合 符合规定 , , 格品 不符合规定, , 5.2 采购不合格食品添加剂的处理记录
符合规定 , , 管理 不符合规定, , 5.3 采购不合格食品相关产品的处理记录 情况 符合规定 , ,
不符合规定, , 5.4 生产不合格产品的处理记录 符合规定 , , 不符合规定, , 6.1 名称、规格、净含量、生产日期
符合规定 , , 食品 不符合规定, , 6.2 成分或者配料表
符合规定 , , 不符合规定, , 6.3 生产者的名称、地址、联系方式 标识 符合规定 , ,
不符合规定, , 6.4 保质期
符合规定 , , 标注 不符合规定, , 6.5 产品
代号 符合规定 , ,
不符合规定, , 符合 6.6 贮存条件
符合规定 , , 所使用的食品添加剂在国家标准中的通用名称 不符合规定, , 6.7 情况 符合规定 , , 生产许可证编号及QS标志 不符合规定, , 6.8
符合规定 , , 专供婴幼儿主辅食品标签应标明主要营养成分及其 不符合规定, , 6.9 含量
符合规定 , , 专供其他特定人群的主辅食品标签应标明主要营养不符合规定, , 6.10 成分及其含量 符合规定 , , 法律、法规或者食品安全标准规定必须标明的其他事不符合规定, , 6.11 项
符合规定 , , 不符合规定, , 食品 7.1 产品名称 符合规定 , ,
不符合规定, , 7.2 数量
销售 符合规定 , ,
不符合规定, , 7.3 生产日期/生产批号 符合规定 , , 台帐 不符合规定, , 7.4 检验合格证号
符合规定 , ,
不符合规定, , 7.5 购货者名称及联系方式 记录 符合规定 , ,
不符合规定, , 7.6 销售日期
符合规定 , , 情况 不符合规定, , 7.7 出货日期 符合规定 , ,
不符合规定, , 7.8 地点 符合规定 , , 标准 8.1 企业标准备案 不符合规定, ,
符合规定 , , 8.2 收录执行最新标准 不符合规定, , 执行 符合规定 , ,
不符合规定, , 不安全 9.1 产品名称 符合规定 , , 情况 不符合规定, , 9.2 批次及数量
食品 符合规定 , ,
不符合规定, , 9.3 不安全项目 符合规定 , , 召回 不符合规定, , 9.4 产生的原因
记录
4 情况
自查不符合项 自查项目 序号 自查情况 自查判定 说明
符合规定 , ,
不符合规定, , 不安全 9.5 通知相关生产经营者和消费者情况 符合规定 , ,
不符合规定, , 9.6 召回产品处理记录
食品 符合规定 , , 不符合规定, , 9.7 整改措施的落实情况 向当地政府和监管部门报告召回处理 符合规定 , , 召回 情况 不符合规定, , 9.8
符合规定 , , 企业对直接接触食品人员健康管理的相关记录 10.1 不符合规定, , 从业 记录 人员 符合规定 , , 企业对从业人员的食品质量安全知识培训记录 10.2 不符合规定, ,
生产企业接受委托到所在地质量技术监督部门符合规定 , , 情况 接受委托 11.1 备案材料 不符合规定, ,
符合规定 , , 委托加工食品包装标识 11.2 不符合规定, , 加工情况 符合规定 , ,
不符合规定, , 对消 12.1 投诉者姓名及联系方式
符合规定 , , 12.2 食品名称 不符合规定, , 费者 符合规定 , , 12.3 数量 不符合规定, ,
符合规定 , , 投诉 不符合规定, , 12.4 生产日期/生产批号
符合规定 , ,
12.5 投诉质量问
不符合规定, , 登记
符合规定 , ,
不符合规定, , 12.6 企业采取的处理措施 及处理 符合规定 , ,
不符合规定, , 12.7 处理结果 收集风险监符合规定 , , 记录 13.1 收集与企业相关的风险监测与评估信息 不符合规定, , 测及评估信
息的记录 符合规定 , , 13.2 企业做出的反应 不符合规定, ,
符合规定 , , 企业处置食不符合规定, , 14.1 企业制定的食品安全事故处置
品安全事故符合规定 , , 企业定期检查各项食品安全防范措施的落实情不符合规定, , 况 14.2 的 符合规定 , , 情况 不符合规定, , 14.3 企业处置的食品安全事故处置记录
自查结论
,可另附表,
整改措施
,可另附表,
自查人员签名, 自查人员签名, 年 月 日 年 月 日,章,
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三、关于督促食品生产企业自查食品添加物
质使用情况的告知书
,,,,,,,,(食品生产企业):
根据国家食药总局有关要求~为督促我市食品生产企业加强食品添加剂使用的管理~现将有关要求特此告知如下:
一、凡获得生产许可的食品生产企业~要对照GB2760-2011《食品安全国家标准 食品添加剂使用标准》、GB14880-2012《食品安全国家标准 食品营养强化剂使用标准》和卫生部公告名单进行自查工作~一是自查生产加工过程有无使用规定名单外的物质~如有~企业要填写《食品生产加工企业使用规定名单外物质情况自查报告表》,二是自查生产过程是否扩大使用了食品添加剂使用范围和使用量的情况~如有~企业要填写《食品生产加工企业扩大使用了食品添加剂使用范围和使用量情况自查报告表》,企业自查报告应于4月30日前完成并上报。
二、食品生产企业要如实填报自查报告~我局将按规定在结合食品生产企业落实主体责任的监督检查基础上~对企业自查报告内容进行现场核查。如发现虚报或瞒报的~要依法进行处理。
三、企业在填报《食品生产加工企业使用规定名单外物质情况自查报告表》和《食品生产加工企业扩大食品添加剂使用范围和使用量情况自查报告表》的同时~要立即停止使
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用规定名单外的物质~立即纠正扩大使用食品添加剂使用范围和使用量的行为~要按规定使用食品添加剂。
特此告知:
北京市朝阳区食品药品监督管理局
2014年4月7日
送达回执
本企业已收到《关于督促食品生产企业自查食品添加物质使用情况的告知书》。
,,,,,,, 企业,盖章,
签收人,签字,
年 月 日
注,此通知书一式两份,一份交企业,一份留存。
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四、朝阳区食品生产企业食品添加剂使用情况登记表
企业名称: 联系人: 电话:
企业地址: 填报人: 职务: 填报时间:
序添加剂名称 使用添加剂添加剂的作用 添加剂生产企业名称 添加剂生产企业地址 添加剂生产企业QS号 证书有效期 号 的产品名称
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五、《食品生产加工企业使用规定名单外物质情况自查报告表》
企业名称(盖章): 企业法定代表人或负责人(签字):
序使用规定名单外的物质名称 食品名称 使用环节 使用目的 使用量 使用必要性陈述 备注 号
填表人: 填报日期:
注:规定使用范围和规定使用量为GB2760-2011《食品安全国家标准 食品添加剂使用标准》、GB14880-2012《食品安全国家标准 食品营养强化剂使用标准》和卫生部公告的食品添加剂使用范围和使用量。
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六、《食品生产加工企业扩大食品添加剂使用范围和使用量情况自查报告表》
企业名称(盖章): 企业法定代表人或负责人(签字):
扩大使用范序食品添加剂名称 规定使用范围 实际使用范围 规定使用量 实际使用量 围和使用量备注 号 必要性陈述
填表人: 填报日期:
注:规定使用范围和规定使用量为GB2760-2011《食品安全国家标准 食品添加剂使用标准》、GB14880-2012《食品安全国家标准 食品营养强化剂使用标准》和卫生部公告的食品添加剂使用范围和使用量。
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七、防止非法添加和滥用食品添加剂责任人责任书
为落实《中华人民共和国食品安全法》、《北京市食品安全条例》、《食品生产加工企业落实质量安全主体责任监督检查规定》及等法律法规~督促食品生产经营者依法履行食品安全责任~规范食品添加剂使用~杜绝非法添加和滥用食品添加剂行为~特签订本责任书。
1、企业要建立食品安全控制关键岗位责任制~主要负责人为防止非法添加和滥用食品添加剂的第一责任人~所在单位发生违法添加行为~应承担法律责任。
2、企业要依法履行食品安全责任~严格执行食品添加剂进货查验记录
、生产过程控制制度、出厂检验记录制度、不合格品管理制度~建立销售台账。
3、企业要严格按照相关法律法规和标准规定的范围和限量规范使用食品添加剂~杜绝使用非法添加物~及时排查、整改食品安全隐患。
4、大型食品企业要建立食品
机构~确保各项食品安全措施落实到位~所属公司产品出现问题~要暂停本企业所有同类产品的销售并及时向我局报告~经批批检验合格后方可继续销售。
5、我局将对企业食品添加剂使用情况开展监督检查~对违反法律、法规的行为~依法进行严肃处理。
本责任书一式两份~企业留存一份~区县局留存一份。
企业名称 北京市朝阳区食品药品监督管理局 ,签字并盖章,:
责任人,签字,:
2014年4月7日 2014年 月 日
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八、朝阳区企业认证情况登记表
其他认证
食品安全HACCP认
GMP认证 ,写名
体系认证 证 企业名称 产品名称 认证机构 认证范围 有效期 备注
称,
在取得相应的认证下打?
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九、企业承诺书
1. 提供的自查报告及相关材料均真实有效~如有虚假情况~承担一切法律责任。
2. 本单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《北京市食品安全条例》、《食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则,试行,》、《食品生产加工企业落实质量安全主体责任监督检查规定》等相关管理规定。
法定代表人签字:
年 月 日
,企业公章,
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十、获证企业年度报告审查结论表
企业负责人签署意见
根据《食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则,试行,》和获证企业年度报告的有关规定~ 企业 本企业于 年 月 日至 年 月 日进行了自查。经审查本企业在上一年度内 ?有 ?自查 无 不符合项。 结论
企业负责人签字(盖章) 经综合评价~企业年度报告结论是: 。
年 月 日
生产条件是否发生重大变更 ?是 ?否
变更后是否持续符合发证条件 ?是 ?否 整改后 ?符合 ?不符合
?符合 ?符合 自检企业的检验情况和送检情况 委托出厂检验企业的委托检验情况 ?不符合 ?不符合
违规问题: ?无 ?有 审查整改情况: ?符合 ?不符合 食品药品书面材料审核意见: ?符合 ?不符合 审核人员,签字,: 监督管理
部门审查
现场抽查: ?无 ?有 ,?符合 ?不符合, 产品抽查: ?无 ?有 ,?符合 ?不符合, 意见
抽查人员,签字,: 检验单位名称:
审查结论:
?合格 ?不合格 ?复查合格 ?复查不合格 ?加强监管
年 月 日,盖章, 受理局、企业各保留1份~受理局并将企业年度报告审查情况及时录入数据库
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