药品经营证有效期延续申请表

药品经营证有效期延续申请表 《药品经营许可证》有效期延续申请材料目录 ,一,《药品经营许可证》有效期延续申请表, ,二,《药品经营许可证》正本、副本复印件, ,三,《药品GSP认证证书》复印件, ,四,《营业执照》正副本复印件, ,五,企业申请之日前12个月内是否有销售假劣药品等违法行为被行政处罚的情况说明, ,六,承诺书。 1 《药品经营许可证》有效期延续申请表 申请企业,盖章,: 申请日期: 联 系 人: 联系电话: 2 企业名称 注册地址 仓库地址 药品经营许可证证号 有效期截止日期 法定代表人或 联系电话 企业负责人 企业联系人 联系电话 延续事由 法定代表人(负责人)签名(加盖企业印章): 年 月 日 经办 意见 签名: 年 月 日 审 审核 查 意见 意签名: 年 月 日 见 局领导 意见 签名: 年 月 日 3 承诺书 在《药品经营许可证》有效期延续期间～我药店郑重作出如下承诺: 1、严格遵守药品监管有关法律法规～严格按照新修订GSP要求～切实加强药品经营质量管理～诚实守信开展药品经营活动。 2、严格按照新修订GSP要求进行改造～在规定的时限内完成整改并提出GSP认证复查申请。 3、如果延续期满后仍未能通过新修订GSP认证～我药店将停止药品经营活动。 4、在证书有效期延续期间～如果违反药品监管法律法规～我药店无条件接受食品药品监管部门给予的行政处罚或处理。 5、保证提交的申请材料真实有效。 法定代表人,负责人,签名: 年 月 日 ,加盖企业印章, 4