医师执业注册健康体检表

医师执业注册健康体检表 体检医院名称：                            体检日期：    年    月    日 姓 名   性 别   出生日期   小二寸免冠近照 体检单位骑缝章 工作单位       出 生 地   民 族   既往病史   家 族 史   外 科 甲状腺   脊柱   医师签字： 淋 巴   四肢   肛 门   关节   泌尿生殖器   其 它   内 科 血 压   医师签字： 神经及精神   肺及呼吸道   心脏及血管   腹 部 器 官   肝   脾   其 它   胸部X线透视   医师签字： 心 电 图   医师签字： 转 氨 酶   乙肝表面抗原   化验员签字：                               五 官 科 眼 视力 右 矫正视力 右 其它眼疾   医师签字： 左 左 耳 听力 右 耳 疾   左 鼻及鼻窦疾病   咽 喉   其 它   主 检 结 果 （以下部分请在符合的项目上用“√”表示） 结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示） 1．心血管病 6．结核病 2．脑血管病 7．糖尿病 3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病 4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）： 5．慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注 册机关意见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日                   注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2．体检后此表交注册机关。 3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。（此表双面打印）