第50章
胰 腺 疾 病
Pancreatic Diseases
胰管系统
胰管系统
主胰管 Wirsung管
副胰管 Santorini管
主胰管与胆管汇合,形成
Vater壶腹
汇合可有变异
*
血管系统
胰腺动脉和静脉
腹腔动脉—肠系膜上动脉
胃十二指肠动脉—胰十二指肠上动脉
肠系膜上动脉—胰十二指肠下动脉
脾动脉—胰背动脉、胰大动脉、
肠系膜上静脉和脾静脉汇入门静脉
胰尾动脉
淋巴系统
胰十二指肠前、后淋巴结上组
幽门下淋巴结
胰十二指肠前、后淋巴结下组—肠系膜上动脉周围淋巴结
胰体尾 胰上淋巴结—沿脾动脉—汇入腹腔动脉周围淋巴结
肝总动脉旁淋巴结—
腹腔动脉周围淋巴结
胰头
第2节
急性胰腺炎
Acute Pancreatitis
病 理
(一) 急性水肿性胰腺炎
(二) 急性坏死性胰腺炎
临床症状
1.急性腹痛 突然发生,非常剧烈,上腹正中偏左。
2.腹胀
3.恶心、呕吐
4.发热
5.黄疸 部分病人有,轻度。
6.休克,脏器功能障碍 特重型(暴发型)病人早期症状
体格检查
轻型:上腹正中偏左压痛、腹胀。
重型:腹膜刺激征、腹胀、Grey-Turner征、
Cullen征。
实验室检查
1. 血、尿淀粉酶升高,正常上限3倍以上,
脂肪酶升高。
2. 血钙降低,血糖升高
影像学诊断
1. B型超声
2.增强CT
可见胰腺弥漫肿大,容易受气体干扰,
只是初步诊断,但对胆石诊断有价值
胰腺弥漫肿大,边界模糊,胰周渗出,
胰腺内皂泡状密度减低区,增强更明
显,为坏死灶
临床诊断
血、尿淀粉酶升高
CT诊断
重症标准:APACHEⅡ
≥8分
Balthazar CT分级为Ⅱ级或Ⅱ级以上
鉴别诊断
外科急腹症: 胃十二指肠穿孔,急性胆囊炎,
急性肠梗阻等。
其他急症:肠系膜血管栓塞,急性心肌梗死等
病程分期
急性反应期—自发病至两周左右
全身感染期—发病后两周到两月左右
残余感染期—发病2~3个月以后
局部并发症
急性液体积聚
胰腺及胰周组织坏死
急性胰腺假性囊肿
胰腺脓肿
治 疗
:
在非手术治疗
的基础上,根据病程分期的不同,采取相应的治疗措施
非手术治疗措施
原则:胰腺休息疗法,防止感染。
措施:
禁食、抑制胰液分泌、镇痛和解痉、营养支持、预防感染、中药治疗。
不同分期,不同治疗
1.急性反应期
监测循环及脏器功能变化营养支持
防治休克
预防感染
2.全身感染期
抗生素治疗
手术治疗—坏死病灶感染引流(坏死
清除术后加局部灌洗引流)
3.残余感染期
—窦道造影明确残腔部位,明确有无
肠瘘或胰瘘并存
—残腔扩创手术引流
急性胆源性胰腺炎治疗特点
1.无胆道梗阻型—非手术治疗,炎症消退后,手术治疗。
2.有胆道梗阻型—急诊或早期手术解除梗阻。
局部并发症治疗原则
1.急性液体积聚—自行吸收,无需手术。
2.胰腺及周围组织坏死—坏死感染者,手术引流
3.急性胰腺假性囊肿—<6cm,无症状,观察
—>6cm,有症状,感染—手术
—>3~6个月不消退—内引流手术
第3节
慢性胰腺炎
Chronic Pancreatitis
定义:胰腺实质渐进性炎症与纤维性病变,常伴有胰管狭窄及扩张、胰管结石、
胰腺钙化以及不同程度的胰腺内、外分泌功能减退
分类
1.慢性阻塞性胰腺炎
2.慢性钙化性胰腺炎
3.慢性炎症性胰腺炎
病因
1.胆道疾病
2.慢性酒精中毒
3.其他,如蛋白质缺乏、甲状旁腺
功能亢进等
病理
进行性的大量纤维组织增生取代了正常的胰腺组织
临床
现
1.腹痛 2.消瘦
3.腹胀 4.糖尿病
5.黄疸
实验室检查
1.血、尿淀粉酶检查 早期可以增高,后期不增高。
2.粪便脂肪球检查 镜下可找到脂肪球
3.胰腺功能测定 胰腺功能减低
影像学检查
1.腹部平片 钙化影、胰石影
2.胃肠钡餐造影 十二指肠肠系膜侧肠壁僵直,肠腔狭窄
3.B超 胰腺肿大或缩小、钙化、结石
4.CT、MRI 形态改变、钙化、结石、胰管扩张
5.ERCP 胰管狭窄和扩张,串珠状
胃或十二指肠溃疡、慢性结肠炎、胆道疾病。
胰腺癌
鉴别诊断
非手术治疗:戒酒、饮食控制、治疗
糖尿病、胰酶治疗、缓解
疼痛、营养支持
治疗
目的:缓解疼痛
适应症:
手术治疗
①胆总管梗阻 ②Oddi狭窄 ③胰管结石
④胰腺囊肿 ⑤十二指肠梗阻
⑥无法排除胰腺癌 ⑦顽固疼痛
1.纠正原发病
2.解除胰管梗阻
3.缓解疼痛
手术治疗原则
第5节
胰 腺 癌
Pancreatic Carcinoma
定义
胰腺癌
是一种恶性程度很高的消化道肿瘤,多发生于40~70岁的中老年,男女发病比例为1.5:1。早期确诊率不高,而中晚期胰腺癌的手术切除率低,预后很差
胰腺癌多发于胰头部,约占75%,其次为体尾部,全胰癌较少见,少数可为多中心癌
病理分类
导管腺癌:导管立方上皮细胞来源,约占90%
腺泡细胞癌:腺细胞来源,次之
粘液性囊腺癌和胰母细胞癌等:较少
扩散途径
胰腺癌的转移和扩散途径主要为局部浸润和淋巴转移。在早期即可直接浸润到邻近的门静脉、肠系膜上动静脉、腹腔动脉、肝动脉、下腔静脉及脾动、静脉等
易受浸润的周围脏器有胃窦部、十二指肠、胆总管、横结肠及周围腹膜组织和神经丛。也可经血行转移至肝、肺及椎骨等
胰腺癌的临床表现
上腹部饱胀不适和上腹痛:
最早出现上腹饱胀不适或上腹痛,并向肩背部和腰肋部放射。
晚期胰腺癌呈持续性腹痛,并出现腰背痛,腹痛多剧烈,日夜不止,影响睡眠和饮食,常取膝肘位以求缓解
消化道症状:
早期上腹饱胀、食欲不振、消化不良,可出现腹泻。腹泻后上腹饱胀不适并不消失,后期无食欲,并出现恶心呕吐、呕血或黑便,常系肿瘤浸润或压迫胃十二指肠所致
黄疸
胰腺癌主要的症状,约80%左右的胰腺癌患者在发病过程中出现黄疸
胰腺癌的诊断
胰腺癌早期无典型症状,或症状不明显,诊断很困难。对于近期出现不明原因的上腹饱胀不适、隐痛或有消化道症状如食欲不振、腹泻伴消瘦乏力者,在排除了胃十二指肠、肝胆等疾病后,要想到胰腺癌的诊断,并作进一步检查
胰腺癌的诊断
实验室检查
(1)血清生化检查
血清碱性磷酸酶(AKP)、-谷氨酰转移酶(-GT)及乳酸脱氢酶(LDH)的升高,血清胆红素测定进行性升高,以直接胆红素升高为主,常提示胆道有部分梗阻,需进一步检查肿瘤存在的可能性。另外,血清淀粉酶及脂肪酶的一过性升高也是早期胰腺癌的一个启示,少数患者空腹或餐后血糖升高,糖耐量试验阳性
(2)免疫学检查
血清肿瘤相关抗原的检查对胰腺癌的诊断有一定帮助,癌胚抗原(CEA)、胰胚抗原(POA)、胰腺癌相关抗原(PCCA)、糖链抗原(CA19-9)及由人体癌细胞制备的单克隆抗体(Du-PAN-2)等在晚期胰腺癌时有较高的反应。 CA19-9对胰腺癌的诊断比较敏感、特异性好,应用较广泛,同时可作为术后随访的指标
(3)基因检测
胰腺癌伴有许多致癌和抑癌基因的改变,其中目前比较有实用价值的是K-ras
胰腺癌的诊断
B超:
首选检查方法。可发现胰腺局部呈局限性肿大,密度不均质的低回声或回声增强区,可显示胆管、胰管扩张,可检出直径在2.0cm以上的胰腺癌。内镜超声(EUS)能发现直径在1.0cm以下的小胰癌
影像学检查
胰腺癌的诊断
CT:
能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置、肿瘤与邻近血管的关系及后腹膜淋巴结转移情况,以判断肿瘤切除的可能性
影像学检查
胰腺癌的诊断
ERCP:
胰腺癌时主胰管造影可显示狭窄、管壁僵硬、中断、移位、不显影;分支胰管阻塞、扩张;主胰管和胆总管呈双管征
经内镜收集胰液进行细胞学、生化和酶学检查以及相关肿瘤标识物和基因检测,可提高肿瘤的检出率。ERCP下胰管刷可获取最接近病变处的新鲜细胞学标本进行细胞学检查
深度黄疸者,可经内镜放置鼻胆管或内支架(stent)引流以减轻胆道压力和减轻黄疸
影像学检查
胰腺癌的诊断
磁共振胆胰造影(MRCP):
能显示胰、胆管梗阻的部位和胰胆管扩张的程度。且具有无创伤、多维成像、定位准确的特点
影像学检查
胰腺癌的诊断
正电子发生断层扫描(PET):
主要表现为癌肿部位局灶性氟化脱氧葡萄糖(FDG)摄取增加而呈异常浓聚,明显高于周围正常组织。PET可发现早期的胰腺癌,并可显示肝脏及远处器官的转移,腹部可检测出小至0.5cm的转移淋巴结,其鉴别肿瘤复发及手术后改变的情况优于CT
影像学检查
胰腺癌的诊断
作ERCP时逆行胰管插管收集胰液寻找癌细胞,在B超或CT引导下经皮细针穿刺吸取胰腺病变组织,及涂片找癌细胞,是很有价值的诊断方法
细胞学检查
胰腺癌的诊断
胰管镜检查主要用于ERCP 诊断不明确的病变
优势:可以直视下检查胰管的病变,直视下吸取胰液,进行胰液细胞学检查和胰液肿瘤标记物及癌基因等检测。更为重要的是可以在直视下取材,进行细胞学检查或组织活检,尤其能够较早的发现胰腺原位癌
胰管镜检查
鉴别诊断
慢性胆囊炎、胆道结石、慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰腺囊腺瘤、壶腹部癌
B超、CT、ERCP、MRCP、EUS及胰腺外分泌功能检查等检查有助于鉴别
需与以下疾病鉴别:
胰腺癌的治疗
可根治切除性术前评估:
除远处转移外,一般认为广泛的淋巴结转移和重要血管的广泛侵犯,侵及血管内膜或血管内癌栓,均无法达到根治性切除
术前评估手段可采用CTA、MRA,以了解肿瘤侵犯门静脉、肠系膜上动静脉、腹腔动脉干的侵犯程度
胰腺癌的治疗
根治性手术:
胰头癌可施行胰十二指肠切除术(pancreatodudenectomy),手术范围包括切除胰头(包括钩突部)、肝总管以下胆管(包括胆囊)、远端胃、十二指肠和部分空肠,同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及肠系膜血管根部淋巴结,然后胆、胰、胃肠重建
胰头癌也可以采用保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD),即保留了全胃、幽门和十二指肠球部,其他的切除范围与经典的胰十二指肠切除术相同
肠系膜上静脉和门静脉侵犯为炎性粘连的胰腺癌,可行联合切除血管的根治术
胰体尾部癌可作胰体尾部切除。但由于体尾部癌确诊时已多属晚期,切除率很低
胰腺癌的治疗
姑息性手术
不能切除的胰腺癌,除了对黄疸者行胆-肠内引流术外,也可经内镜下放置内支架以解除黄疸
不能切除的胰腺癌同时伴有十二指肠梗阻者,一并施行胃-空肠吻合术
另外对不能切除者,可作区域性介入治疗。经肝总动脉、脾动脉及肠系膜上动脉等插管局部灌注化疗药物,同时作放射治疗,争取使原不能切除的胰腺癌获得再次手术切除的机会
胰腺癌的治疗
综合治疗
(1)全身化疗 5-Fu和吉西他滨(Gemcitabine)最为常用,二者均属于抗代谢类抗肿瘤药物,目前,对于胰腺癌的化疗药物治疗常将5-Fu和吉西他滨联合应用,可以明显提高疗效。其他有效的化疗药物包括丝裂霉素、多柔比星及表柔比星 、链佐星 、卡培他滨、铂类、紫杉醇及多西他赛、喜树碱-11、培美曲塞等
(2)介入化疗 主要通过腹主动脉、肝动脉以及门静脉给药,可以使高浓度化疗药物直接作用于肿瘤区域,且全身副作用明显减少。可以较好地预防肝转移
(3)放射治疗 术中放射治疗(IORT),使局部复发率减少到50%,但远期生存率无明显改变,目前国内开展很少
(4)其他 基因和免疫治疗,结合中医药治疗
第6节
壶腹部癌
Perampullary Adenocarcinoma
定义
壶腹部癌
是指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤,多见于40~70岁的男性,临床症状出现早,易及时发现和早期诊断
壶腹部癌的临床表现
黄疸:
早期即可出现黄疸。由于肿瘤溃烂、坏死、脱落,胆道阻塞部分解除而黄疸暂时减轻;肿瘤在短期内又迅速生长,完全阻塞胆管而致黄疸再出现或加深。黄疸深浅呈波浪式变化是本病的特点
胃肠道出血:
出血是由于癌肿组织溃烂、坏死、脱落所致。出血量较小,多数病人大便隐血试验阳性,少数有黑便,常伴有贫血
腹痛:
由于癌肿阻塞胆管和胰管,患者常有右上腹疼痛和上腹部饱胀感,当并发胆道感染时,可出现绞痛,伴畏寒、发热,黄疸加深
其他:
食欲减退、腰背部疼痛、体重减轻、全身乏力、腹泻、陶土色粪便、恶心呕吐和贫血等
壶腹部癌的诊断
临床上出现阻塞性黄疸,特别是黄疸深浅呈波浪式变化,胆囊肿大和上消化道出血等表现时对诊断很有意义。实验室检查和影像学检查同胰头癌。其中ERCP检查可直接观察十二指肠乳头部病变,且可作活体组织检查,同时做胆胰管造影对明确诊断有十分重要的价值
壶腹部癌的治疗
治疗原则同胰头癌。但经胰十二指肠切除术或PPPD治疗的效果明显好于胰头癌,5年生存率可达50%左右。如有转移不能切除时,可经内镜放置内支架或行胆肠吻合术以解除黄疸。化学疗法和免疫治疗有辅助性治疗效果,可延长病人生命及改善生活质量
第7节
胰腺内分泌肿瘤
pancreatic endocrine neoplasm
定义
胰腺内分泌肿瘤
胰岛内有许多细胞具有分泌不同激素的功能,由这些细胞发展而成的肿瘤
有分泌功能的肿瘤
无功能胰岛细胞瘤
诊断
定性诊断
对于功能性的内分泌肿瘤,临床综合征是定性诊断的关键
定位诊断
PEN类型及产生的临床综合征
胰岛素瘤-诊断
定性诊断
Whipple三联征
①空腹时低血糖症状发作
②空腹或发作时血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)
③进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状
同时测定空腹或症状发作时免疫活性胰岛素(IRI)和血糖(G),及 IRI/G (>0.3 )
胰岛素抑制试验,血清游离脂肪酸和酮体测定、血清C肽测定及抑制试验、甲苯磺丁脲试验和钙激发试验
胰岛素瘤-诊断
定位诊断
非入侵性检查
B超、CT和MRI ( ¢>2cm,但75%的胰岛素瘤直径小于2cm )
胰腺增强薄扫、三维重建和早期灌注
奥曲肽显像
术中超声
入侵性检查:
选择性动脉造影
经皮经肝门静脉置管分段采血测定胰岛素(PTPC)
动脉刺激静脉取血试验(ASVS)
胰岛素瘤-治疗
手术治疗
术前准备
按时加餐,术日晨不加餐,术前及术中不输糖及含糖类药物。术日晨抽血测定空腹血糖及胰岛素,作为术中血糖及胰岛素监测的基础值
手术程序
充分显露胰腺,观察其表面有无隆起或变色处 (暗红色 )
手探查胰腺表面 (质地较硬,边界清楚 )
可疑病变可用细针穿刺 、配合术中超声
胰岛素瘤-治疗
手术治疗
切除肿瘤的方法
肿瘤摘除术
胰十二指肠切除术
恶性胰岛素瘤尽量切除原发病灶和转移淋巴结,肝表面易摘除的转移灶
胰岛增生,切除85%~90%的胰腺
找不到时应终止手术,关腹前最好作门、脾静脉的分段取血以备术后测定胰岛素
手术治疗
术中血糖监测——判断有无肿瘤残留
基础值:术日晨空腹血糖,待手术探查找到肿瘤再测血糖
肿瘤切除后分别在30、45、60分钟等不同时间内测定血糖,如血糖升高达术前基础值的一倍或上升到5.6mmol/l(100mg/dl),则可认为切除完全
术后“反跳性高血糖”的处理
90%以上术后出现高血糖反应,持续在2周以内
应常规使用胰岛素,将血糖维持在正常范围
胃泌素瘤
功能性胰腺内分泌肿瘤中发病率仅次于胰岛素瘤
1955年Zollinger和Ellison首次
两例以高胃酸分泌、顽固性溃疡和胰岛非B细胞瘤为特征的临床病例,此后称为卓-艾氏综合征(Zollinger-Ellison syndrome)
1961年Gregory和Tracery证明该病由于肿瘤组织大量分泌胃泌素引起,从而定名为胃泌素瘤(gastrinoma)
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