麻醉科医疗质量控制管理规范内容

麻醉科医疗质量控制管理目录　麻醉科药品、设备#管理制度#麻醉科毒、剧、麻醉类药品的管理和登记制度麻醉设备管理、维护、物品消毒登记制度麻醉科特殊危险物品管理制度各级人员岗位职责科主任职责主任医师职责主治医师职责总住院医师职责住院医师职责助理医师职责麻醉护士职责工程技术人员职责麻醉科工作制度岗位责任制度麻醉科主治医师负责制麻醉（急诊）术前术后访视、讨论制度麻醉术前知情告知签字制度危重疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度麻醉科医疗事故防范制度（医疗事故预防）麻醉并发症登记制度麻醉重大医疗过失行为和医疗事故报告制度麻醉记录单书写规范（管理）规定麻醉科值班、交接班制度会诊制度抢救工作制度麻醉科手术安全核查制度医德医风考评制度临床麻醉工作程序临床麻醉工作流程麻醉科手术安全核查流程手术患者术前确认工作流程重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序麻醉分级操作规定麻醉科医疗质量控制管理　麻醉科药品、设备管理制度1、麻醉科毒、剧、麻醉类药品的管理和登记制度1、麻醉科执业医师应当进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考核，必须取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格，方可开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具该种处方。2、具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。3、麻醉药品和第一类精神药品使用保险柜储存，实行双人双锁管理，储存指定专人负责，明确责任，交接班有记录。4、麻醉科指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问和隐患。管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。5、麻醉药品、第一类精神药品只限于在本院内临床使用。麻醉药品注射剂型仅限于本科内使用。6、麻醉医师应当根据患者病情、手术情况以及所选择的麻醉、镇痛方法合理选择麻醉药品、第一类精神药品的种类、剂型、剂量，并在手术日晨向管理麻醉药品、第一类精神药品的专职人员提出申请，由管理专职人员发放相应的麻醉药品、第一类精神药品，并有记录在案。7、麻醉结束后，执业医师使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，处方格式及单张处方最大限量按照《麻醉药品、精神药品处方管理规定》执行。8、执业医师对患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂型的，应当在麻醉结束后交回原批号的空安瓿，并记录收回的空安瓿数量。9、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿由专人负责计数，并同处方一起交回住院药房，凭空安瓿和处方领取新的麻醉药品、第一类精神药品。10、值班医师应当和管理麻醉药品、第一类精神药品的专职人员交接班，当面核对麻醉药品、第一类精神药品的数量、剂型，并签名记录在交接班本上。值班期间随时锁上储存专柜，专柜钥匙随身携带，值班完毕交回专柜钥匙。节假日期间，值班医师之间相互交接班，并签名记录在交接班本上。11、发现麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的，应当立即向院医务科、院保卫科以及上级公安机关、卫生行政部门、药品监督管理部门报告。12、具有麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师，违反规定开具麻醉药品、第一类精神药品处方，或者未按临床应用指导原则的要求使用麻醉药品、第一类精神药品的，报医务科取消其麻醉药品、第一类精神药品处方资格，造成严重后果的，报上级机关处理。未取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师不能擅自开具麻醉药品、第一类精神药品处方。2、麻醉设备管理、物品消毒登记制度麻醉科设备管理制度1.科内各种设备有一览表、设备卡片并设专入管理。2.设备设置专门管理人员3.各设备定期检查，其中麻醉机、监护仪每天麻醉前均需检查，每月由设备员检查维护一次并登记。4.麻醉后设备应脱离电源，整理各种导线。5.设备出现故障后使用人员应在当天报告设备员，设备员在一周内安排维修并进行维修登记。6.血液回收机设定专用登记本，使用后登记。7.纤维支气管镜使用后需用清水清洗，交设备员消毒后备用。8.血液回收、纤支镜、肌松监测、BIS、A-LINE、神经剌激仪等设备需经过培训后才可以单独使用，进修医生、实习医生不得单独使用。9.遵守医院其他设备相关规定麻醉用具保管消毒制度1、由专人负责麻醉用具的请领、保管。2、在每个病人进行麻醉操作前后，麻醉者均应用肥皂或消毒剂及流水洗手。入手术室前应按规定着装。3、麻醉机、回路、抽吸设备等处理：⑴每个病人麻醉结束后，所有可废弃的物料如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管等一次性用品，应按感染质控管理要求处理，不能废弃的物品如呼吸囊、双腔导管待应用流水冲洗后放入薰箱进行消毒。⑵所有不废弃的金属器具应进行高压灭菌消毒。⑶咽喉镜在每次使用后，用水及消毒液冲洗，酒精擦净，遇有传染病者，必须用消毒水浸泡。检查电源处于备用状态。⑷麻醉结束后用去污剂抹洗麻醉机、手推车、监护仪等。4、椎管内及局部阻滞设备处理：⑴使用一次性穿刺包，使用前检查有效期，包装完整情况，及消毒标志，不合格者应更换。⑵硬膜外导管、连接器、注射器等使用后应废弃不用。5、药物及液体：⑴一般来说，麻醉科使用的药物大多是单剂量，如一病人未用完原则上应废弃不再使用。⑵静脉输液的液体及输液管、针头输液完毕应按医院有关规定处理。⑶二氧化碳吸收剂钠石灰，当不再有化学活性时，应废弃。容器在使用前用清洁剂浸泡后再用水冲洗，然后放在架子上晾干。清洁容器应放回麻醉机。6、隔离的结核病人、乙肝病人等按规定特殊处理，尽量选用一次性用品。7、物品定期作细菌培养，并把报告单粘贴在执行记录本内，超标者应分析寻找原因及时纠正。3、麻醉科特殊危险物品管理制度各班要清理手术间，关好门窗、水电、防火防盗。各班电器、氧气用后随时关闭，严禁烟火，易燃易爆物品标志明显。做好毒、麻、限制药品管理工作，专柜专锁专人管理，前后班交接清楚，同时做好登记。急救物品（急救车物品、药品）保证做到五定（定物、定量、定位、定人管理、定时检查）三及（及时检查、及时消毒、及时补充），保证抢救设备性能正常，急救药品充足。手术室护送病人推车，及时检查保持性能正常，防止病人坠床。特殊设备、精密仪器专人负责，定期保养检查，并做好性能状态登记。麻醉科各级人员岗位职责科主任职责1、在院长领导下实行科主任负责制，负责全科的医疗、教学、科研和行政管理工作，及时传达贯彻院长布署的医疗和行政任务；2、制订本科工作和发展规划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报；3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，协调配合，完成临床麻醉、疼痛治疗、加强监测治疗与复苏等任务；4、领导本科医师做好麻醉工作，参加疑难危重病例的术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出指导性意见，必要时亲自参加麻醉实施；5、负责本科医师的业务训练和技术考核，并提出转正、定科、晋升、考核、奖惩的具体意见。安排进修、实习人员的培训，组织并担任临床教学；6、组织全科医师学习、运用国内外先进经验，开展新技术、新方法，搞好资料积累，完成科研任务；7、领导全科人员认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作规范，杜绝医疗事故差错发生；8、确定本科人员轮转、值班、会诊、出诊、外出进修学习、参加学术会议等事宜，做好麻醉科与手术室的工作协调，共同完成科室工作；9、审签本科物品、器材，申请领导报销，检查使用和保管情况；注：副主任及麻醉科秘书协助科主任完成以上工作。主任医师职责1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作；2、参加、指导急、危、重和疑难病人的抢救处置工作，担负院内外特殊病例和疑难病例的会诊任务；3、指导本科主治医师、住院医师做好各项医疗工作，参加、指导疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉提出意见并作出决定，必要时亲自参加麻醉操作。4、指导科室的业务学习和“三基”培训。学习运用国内外先进经验，吸取最新科研成果，引进最新技术，根据本科情况与条件应用于临床，指导临床实践，提高医疗质量；5、担任教学及进修、实习人员的培训；6、积极开展科学研究；7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度、诊疗常规和医疗操作规程。副主任医师职责可参照主任医师职责执行。主治医师职责1、在科主任领导和主任医师指导下，指导本科住院医师、进修和实习医师施行麻醉；2、担任疑难病列的麻醉处理以及教学、科研工作，承担院内会诊；3、其它职责与住院医师同。总住院医师职责1、在科主任直接领导下和主治医师指导下负责管理科室的临床麻醉工作，协助科主任处理科室的日常行政事务；2、根据本科任务和人员情况的分工，贯彻执行临床麻醉工作程序，负责规章制度，诊疗常规和技术操作规程的督促、检查；3、协助科主任，按本科计划安排本科医师轮转、日常排班、值班、会诊，出诊等事宜和进修、实习人员的培训工作；4、主持晨会，并协助科主任召开科务会和组织实施疑难病例、死亡病例和差错事故等讨论会，并做好文字记录；5、负责院内会诊和安排手术的麻醉，对手术病人进行麻醉前访视、会诊，直接参加危重病人的抢救和麻醉处理，遇有疑难问题及时请示上级医师；6、主持麻醉记录单归档和书写质量的督促检查，按时完成各种医疗指标统计报表；7、协助科主任制订科室、阶段小结和年终总结，并负责做好新仪器新设备的使用管理工作；8、协助科主任调配临时性工作，安排指令性任务。住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉工作，部分承担教学、科研等具体工作；2、麻醉前访视病人，参加术前讨论，确定麻醉方案和麻醉前用药，做好麻醉前药品、器材的准备；3、麻醉中认真仔细地进行麻醉操作，经常检查输血、输液和用药情况，加强术中监测，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。遇到意外异常变化，要积极处理并报告上级医师；必要时与手术者共同研究和处理病情；4、手术后要亲自护送病人回病房(或麻醉恢复室、ICU)，并向值班医师或病房护士交待病情和术后注意事项；术后要及时进行随访。上述交班情况和随访情况要记人麻醉记录单。及时完成麻醉小结；5、遇有疑难病例或技术问题不能单独处理时，应及时报告上级医师；6、参加科研和教学，积极开展临床麻醉的研究，参加培训进修、实习人员；7、严格执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作规程。值班期间不准脱岗，严防差错事故发生；8、参加麻醉恢复室、ICU、疼痛治疗工作；9、实行24小时工作负责制。10、协助各科抢救危重病人助理医师职责1、在住院医师指导下，参加麻醉工作；2、协助指导进修、实习人员的麻醉工作；3、负责麻醉后登记、统计工作；麻醉护士职责1、麻醉恢复室和ICU病人的监测护理工作；2、从事麻醉准备室工作；3、负责药品、器材的请领、保管；4、负责麻醉文书、资料的保管工作；5、负责麻醉前药品、器材的准备和麻醉后的物品整理和消毒。工程技术人员职责1、负责麻醉科、手术室内所有仪器设备的维修和保养工作；2、每天手术开始前对主要监护和麻醉设备例行检查；3、每周对大型仪器进行保养一次。麻醉科工作制度麻醉岗位责任制度1、麻醉前要详细了解病情，进行必要体检，认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。2、实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。3、根据病情与麻醉方法实施必要监测，随时注意监测仪是否正常运行。4、实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。5、麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。6、如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究，积极处理。7、认真及时填写麻醉记录单、术中每5分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度，必要时予心电图、中心静脉压、尿量、体温、呼末二氧化碳、血气等监测，每30分钟记录一次，如病情不稳定时应反复监测并记录之。术中应详细记录麻醉期间用药、输血输液量、丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。8、严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉者或恢复室医师护送病人回病房，认真做好交接班。9、麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室止。麻醉科主治医师负责制根据国际惯例和近年来我国先进科室管理的经验，麻醉科实行主治医师负责制。麻醉科所有的医师分为主治医师（含副主任医师和主任医师）和住院医师（含本院住院医师、临床型研究生和外院进修医师）两个大的层次。实行主治医师负责制的前提是：①严格正规的住院医师培养；②主治医师们的团队精神。主治医师负责制含主治医师的权利和义务两个大的方面，其主要的内容有以下几点：一、其本质是发扬学术和管理民主，最大限度的调动所有主治医师的积极性和工作责任心。二、对每次接触病人的医疗行为，必须有一名主治医师负责，主治医师可以单独或带领住院医师实施麻醉，但住院医师一定要在主治医师带领下才能实施麻醉。主治医师对病人全权负责。主治医师应相互学习。实际工作中，初年主治医师向更高年资医师请教的机会更多一些。三、科内的各项重要工作医疗、教育、科研、仪器药品及财务等都有主治医师负责管理。四、科内的重要决策，特别是与经济分配和人事安排相关的事项一般由定期召开的全体主治医师会议讨论，科主任广泛收集意见之后再做决定。必要时可使用无记名投票的办法决定一些事项。全体主治医师会议一般在每月第一个周的周三的下午召开。讨论上述内容及与各临床管理和医教研密切相关的问题。因故不能参加者，必须亲自向科主任请假。五、科室的工作应主要围绕主治医师们的需要来开展。所以，年终时要认真听取他们对各方面工作的意见，包括主治医师对住院医师的评价；主治医师对科主任的评价；主治医师对护士及技术员的工作评价。六、所有的主治医师必须承担对住院医师的教学任务。七、只有主治医师才有权主持招标的科研课题。总之，主治医师负责制的精髓是让麻醉科的主力军──绝大多数的主治医师们感到自己是麻醉科的主人，在麻醉科工作中充分发挥自己的聪明才智，从而保证麻醉科整体水平的快速提高。麻醉（急诊）术前术后访视、讨论制度麻醉前访视、讨论制度1.急症手术病人术前必须仔细了解病人病情、掌握病人术前检查、详细告知病情，取得有效同意和签字后方可实施麻醉，术中出现病情变化及时与患者及家属沟通。2.麻醉医师应于术前一日访视病人，做好相应麻醉前准备工作。3.麻醉前访视内容：(1)了解病史，包括：现病史、既往史及个人史、麻醉手术史、食物药物过敏史等。(2)体格检查，包括：血压、心率、呼吸、体温、体重，身高、ASA分级等。(3)实验室检查，包括：血常规、尿常规、生化、凝血功能、血气分析等。(4)特殊检查：包括：心电图、超声心动图、Holter、通气功能、X光、MRI、CT等。(5)与穿刺，气管插管等操作相关的检查：如脊柱形态，病变，有无义齿，门齿是否完整，颈部活动度，张口度等。(6)了解病人的精神状态和对麻醉的特殊要求，做出相关沟通与解释。(7)麻醉前用药：如镇静药、、镇痛药、抗胆碱药、抗组胺药等。4.评估病人整体状态并结合拟行术式进行麻醉方案设计，对病人接受本次麻醉和手术的耐受程度进行综合分析和评价，并对麻醉实施过程中可能出现的意外和并发症提出针对性解决方案。5.准备与麻醉实施相关的药物和器械。6.针对术前准备不完善，麻醉实施有困难或危险时，应与主管医师、上级麻醉医师共同协商解决，必要时应向医院主管部门汇报。7.填写《麻醉术前访视记录》，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。8.与患者、家属解释麻醉相关风险，共同在《麻醉知情同意书》上签名。麻醉术后访视制度：1.对于麻醉后病人应连续随访三天，对呼吸、循环、神经、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查。2.填写《麻醉术后访视记录》，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。3.如发现麻醉相关并发症，应会同主管医师共同处理，且随访至病情痊愈。4.如发生麻醉意外、事故等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务处报告。5.搜集积累临床麻醉相关资料，总结经验、教训。麻醉术前知情告知签字制度1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗手术、麻醉方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。3.手术和麻醉前手术医师和麻醉医师必须向家属交待手术和麻醉的充分合理性和必要性，并就手术目的、手术和麻醉方式、术前注意事项和可能发生的并发症向病人或家属做详细交待，决不能回避可能存在或发生的危险性。争取取得患者或家属理解，并签署麻醉同意书。4．麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。5.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。6.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。7．有痛苦的或有一定危险的有创操作，在术前一定的时间内向患者和家属做好解释交待，说明诊疗项目的必要性、所存在的痛苦和危险性；对需要患方术前签字的，不能回避可能会出现的危险情况，但也不能不切实际的夸大其危险性。8．告知地点包括患者床旁、麻醉医生办公室或其它院内场所。告知次数和时间依据实际情况灵活确定。告知内容必须具备充分性、合理性和必要性，并将有关告知内容记录于病程录中。危重疑难病例讨论制度1、出现疑难病例随时进行病例讨论，由科主任主持。2、由科室主任确认病例讨论时间、参加人员，并负责协调院内、外疑难病例讨论。3、参加讨论的医师必须亲自查看病人，主管医师必须将病历相关资料准备齐全、汇报病历。4、从解决现存诊疗中的疑难问题入手进行全程讨论，讨论后的一天内，由主管住院医师完成讨论记录的整理，整理后的讨论记录由科主任决定记入病历中的部分。5、讨论后的诊疗计划由科主任、主管医师负责实施。6、全院的疑难病例讨论由主治科室负责撰写病历摘要，科主任主持，参加医师均应发言。死亡病例讨论制度1、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内进行，不得超过两周。2、死亡病例讨论由科主任主持，讨论结果要详细记录在专用本上，由科主任决定收录于病案中的内容。3、讨论内容包括：患者死因、评估及诊治抢救的过程、经讨论确认在诊治及抢救过程中存在明显缺陷时，讨论记录应上报办公室，必要时进行院死亡病例讨论。4、死亡病例讨论记入病历部分按死亡病例讨论格式书写。麻醉科医疗事故防范制度（医疗事故预防）1、经常开展医疗安全教育，加强麻醉科全体人员的工作责任性和安全意识。2、严格遵守各项制度和操作规程，定期检查实施情况并进行奖罚。3、充分做好麻醉前准备，不论施行何种麻醉都要求做到思想、组织、药品、器械四落实。熟悉紧急用品的位置、熟练掌握气管内插管等应急能力和心肺脑复苏技术。4、凡遇危重疑难病人，上级医师和科主任要亲临第一线，负责医师要密切观察病情并随时记录。发现问题及时处理。5、严格查对制度，熟悉使用药物的药理作用，配伍禁忌，用药需二人核对药品、浓度、剂量。熟练掌握麻醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪差及排除故障的能力。6、使用易燃麻醉药品时，严防起火爆炸。室内各种气体钢瓶要有醒目标记，用后空瓶应移出手术间并挂牌表明。接触病人的电器设备严防漏电。7、疼痛治疗和术后镇痛是新开展的技术，应加强管理，要有相应的质量和安全保证制度，不断总结经验，确保病人安全和止痛效果。8、凡发生重大事件，应在24小时内报告所属市(地)麻醉质控中心，一周内书面报告省麻醉质控中心。麻醉并发症登记制度麻醉并发症及意外的处理和登记报告制度1.麻醉中、麻醉后发生并发症或意外，均应立即向科主任或上级医师汇报，及时采取措施妥善处理。2.发生医疗差错、事故，麻醉意外或严重并发症，科主任或上级医师除立即组织积极抢救处理外，应及时向医务处和主管院长汇报。在适当时机组织全科讨论，明确原因，以吸取经验教训，并将讨论处理意见记录在差错事故登记本上。3．严重差错和医疗事故应及时向医务处和主管院长做书面报告。麻醉重大医疗过失行为和医疗事故报告制度.1.根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行。2.医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。3.报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。4.受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。5.任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通麻醉记录单书写规范（管理）规定1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。3.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，应当经过在本科合法执业的医务人员审阅、修改并签名。6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后1小时内据实补记，并加以注明。8.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。9.麻醉科病历是指麻醉前访视、麻醉知情同意书、麻醉记录单、麻醉总结和麻醉后访视等医疗文书。10.麻醉前访视是指麻醉师应在术前查看病人，详细询问病史，仔细体格检查，阅读住院病历，及时发现问题，制定合理的麻醉方案，向患者解释麻醉流程和风险，取得患者的信任，并在病程记录中加以记载。11.麻醉同意书是指麻醉前，经治麻醉师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险、患者签名、医师签名等。麻醉同意书应当在医疗活动前完成。12.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。13.麻醉随访记录是指麻醉后对一般病人48小时内访视患者，询问患者对麻醉的感受，发现有无并发症，并在麻醉随访记录单上记录签名。有并发症的随时随访并记录。14.麻醉病历记录不能涂改，上级医务人员每月抽查若干份病历文书，发现错误的、不规范的，要求重新誊写，并酌情扣发个人当月奖金。15.病历书写规范按照《病历书写基本规范（2010版）》详细规定书写。麻醉科值班、交接班制度1.麻醉科须在非办公时间及节、假日设有一名值班医师，副班及科主任必须保持信息通畅。2.值班医师上班后须接受前一班医师交办的工作，交接班时应巡视手术室，了解手术病人情况，做好手术床前交接班。3.其他医师在下班前应将未完成手术的病人交给值班医师，上级医师应根据情况安排加班医师。值班医师对手术病人应做好麻醉记录，并扼要记入交接班本。4.值班医师负责急诊手术麻醉、急救气管插管、术后镇痛的处理。对急诊手术病人应及时检查并给予合理的麻醉处置。接到急救气管插管的电话，带上急救箱应在5分钟内到达现场。值班医师负责行术后镇痛患者的巡视、观察和处理。5.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事离开，必须向值班护士说明去向。6.值班医师遇有疑难问题时，应请二线班上级医师处理，若手术台数增加，应请副班医师加班。7.值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未能休息时，应根据科室规定给予补休。8.晨会交班，值班医师应将值班经过向全科报告，有特殊情况应特别提出，行全科讨论。会诊制度1.凡遇疑难、危重病例或涉及他科疾病和危重抢救病例均应及时申请会诊。2.申请会诊的经治麻醉医师要做好会诊前的准备，详细介绍病史，做好会诊记录。3.接到会诊单后，应邀参加会诊的麻醉医师一般要在24小时内完成。会诊时，要详细询问病史、仔细检查，明确提出会诊意见，并规范填写会诊记录单，注明会诊时间。4.手术麻醉中要申请急诊会诊的，经治麻醉医师应及时电话联系相关科室医师，根据会诊意见施行处理措施。5.接到急诊会诊的电话邀请，麻醉医师必须在5分钟内到达，会诊医师如处理有困难，应及时报告上级医师给予指导。6.进修、实习医师无会诊签字权，必须有带教医师或二线班医师签字方为有效。抢救工作制度1.抢救工作由分管医生（或值班医生）、上级医生、主任、护士长负责组织和指挥，配合外科医生抢救。2.对重大抢救和特殊，如查无姓名，无地址，无经济来源者，立即呈报医务科或总值班。3.每个手术间应配有麻醉机、监护仪、中心供氧、中心吸引以及其它抢救设备，定人保管，定位放置，定量储药，标记明显，用后随时补充。一般不外借，以保证应急使用。4.抢救时，抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的程序进行工作。5.要严密观察病情，记录及时、详细，用药、处理准确。6.抢救记录，医师要按规定项目认真、详细、据实填写麻醉记录单，护士要记录护理记录单。7.严格执行交接班制度及查对制度，抢救药品的空安瓿应保存。8.抢救完毕，整理手术室，清洗抢救器械，按常规分别消毒以备使用，清点抢救药品，及时补充。麻醉科手术安全核查制度1、严格执行手术室手术病人交接制度，手术病人查对确认制度。2、建立手术病人手术部位或术式识别制度，要求术前主刀或一助在患者手术部位作出醒目的有效标记，并与患者核对。3、术前准备及手术室接病人时，当班护士和手术护士应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右），同时查对血型、术前用药、药物过敏试验结果、X光片等。4、术前巡回护士和麻醉师应严格查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位、备皮情况、麻醉方法及术前用药执行情况、患者禁食等情况，交接携带的术中所需物品（如病历、检查结果）及药品并登记等。5、术前巡回护士、器械护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关项目，无误后开始手术。6、进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对使用的敷料和器械数，做好记录并签名。术毕应严格执行清点制度，清点无误后方可缝合体腔及伤口，防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内造成不良后果。7、手术标本经巡回护士、手术医生检查核对后进行登记、签名、由巡回护士送病理科。8、器械护士和巡回护士应对无菌物品严格查对灭菌指示卡、指示胶带等，评价灭菌效果，达到标准后方可使用，并将指示卡粘贴于手术护理记录单上。9、巡回护士应正确填写《手术护理记录单》。10、术中补液，用药时必须严格执行三查七对制度。11、术中输血，必须严格执行输血查对制度。临床麻醉工作程序临床麻醉工作流程1、麻醉科接到手术通知单后，由总住院医师根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉；必要时向科主任报告麻醉安排情况。2、麻醉前准备是直接关系到病人手术麻醉的安全，其准备工作包括麻醉前工作常规、麻醉前病房工作和麻醉前病人的准备。　麻醉前工作常规：麻醉医师手术前一日访视病人，阅读病历，检查病人，拟定麻醉前用药，麻醉选择。手术前讨论决定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用药途径、监测项目、管理措施以及对麻醉中可能发生的问题及其处理作出估计。　麻醉前病房工作：　详细询问病史和进行必要的体格检查和阅读所有的检查单，对病人的心肺功能和麻醉危险性作出评价。将麻醉全过程及其可能发生意外和并发症向病人或家属交代清楚，并办理麻醉协议书签字手续，作为病案必备项目。　麻醉前病人的准备：术前禁食6小时，婴幼儿禁食4小时，人手术室前先行排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。麻醉医师于麻醉开始前再一次检查麻醉器械、药品，充分估计术中可能发生的麻醉意外，并做好预防和抢救准备工作，严格按麻醉运转原则选择麻醉方法，并按计划方案施行麻醉，严格无菌操作，避免副损伤。麻醉期间坚守岗位，严密观察病情变化，监测各项生理指标，详细填写麻醉记录，负责输血、补液和有关药物应用。遇有意外情况及时处理，并请示上级医师。术毕病人完全苏醒和生命体征稳定后护送病人回病房或麻醉恢复室，护送途中要确保生命体征平稳，与值班医师或病房护士做好交接班，并予以记录。大手术、危重疑难病人或特殊麻醉应配备主、副两位医师，并携带必要的抢救设备和药品。麻醉科手术安全核查流程1、为确保手术病人、手术名称、手术部位准确无误，术前应准确执行手术病人及手术物品交接登记，并与相关人员共同严格执行”五查十八对”。五查：接病人查、病人入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤前查、执刀时查。十八对：对病区、床号、姓名及腕带标识、性别、年龄、诊断、住院号、手术间号、手术名称及体表标识、皮肤完整性、术前用药、术前准备、皮试结果及药物过敏史、知情同意书、检验报告单、病人术中用物、有无义齿、松动牙齿及植入物、心脏起博器、饰物等。2、根据手术通知单接病人。3、接病人时，手术护士与病区护士及病人（或家属）三方按要求进行查对，包括：病人腕带标识、手术部位体表标识、手术必须的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）并作好交接登记。不能理智回答问题的病人或小儿，由手术医生、麻醉医生、巡回护士共同与病人家属核对。4、病人入手术间前，由巡回护士核对手术间号、病区、床号、姓名、手术名称及腕带标识。5、麻醉师、手术医生、巡回护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认病人姓名、手术名称、手术部位及体表标识。6、持刀时，手术医生、麻醉师、巡回护士必须根据病人病历、影像片再次核对病人及手术名称和手术部位，并分别口述“核对正确”。手术患者术前确工作流程1、当日根据手术通知单接病人，手术护士与病区护士及病人（或家属）三方按要求进行查对，包括：病人腕带标识、手术部位体表标识、手术必须的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）并作好交接登记。不能理智回答问题的病人或小儿，由手术医生、麻醉医生、巡回护士共同与病人家属核对。2、术前应执行手术病人及物品交接登记，并与相关人员共同严格执行“五查十八对”3、病人入手术间前，由巡回护士根据腕带及病历核对手术间号、病区、床号、姓名、住院号等4、麻醉开始前，麻醉师、手术医师、巡回护士及病人四方按十八对要求进行再次核对并在术前核对单上签字确认。5、消毒皮肤前，手术医师与巡回护士核对病人姓名、手术名称和手术部位6、执刀时，手术医师、麻醉师、巡回护士必须根据病人病历、影像片再次核对手术病人及手术部位，并分别口述“核对正确”重大医疗过失行为和医疗事故防范预案和处理程序一、医疗事故防范措施（一）必须严格遵守卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，建立学习制度，全院医务人员每年进行1—2次法律、法规培训，对新录用的医务人员进行岗前法律法规学习。（二）严格执行卫生行政部门关于病历书写及管理要求，保证病历资料客观、真实、完整性。（三）在医疗活动中完善告知义务，病人享有知情权。知情范围：病情、医疗措施、医疗风险、预计费用。在病人或家属充分知情的条件下自愿做出同意选择，按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动。如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、新技术等应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代表人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属无法签字的情况下，可有医疗机构负责人或被授权人签字。在病人就医过程中病人或家属选择拒绝治疗、拒绝检查、自动出院，医务人员应向病人及家属说明其后果的严重性，并履行知情签字手续。（四）医院成立医疗纠纷处理办公室，接待人员应具有较高的政治素质和一定的专业基础知识，了解有关政策法规，社会知识和医学心理知识，能恰如其分的实施相应对策，维护医患双方合法权益，使纠纷得到合理解决。（五）在医疗活动中发生、发现医疗纠纷或可能发生医疗纠纷应及时向科室负责人报告，科室负责人应在8小时内向医务科及主管院长汇报，医务科立即组织调查、核实，将有关情况如实向院长汇报。（六）发生或发现医疗过失行为，医务人员应采取积极补救措施，避免或减轻对病人的损害。（七）医疗事故、纠纷发生后，应在医务科长主持下对病历及有关输液、输血、药物引起不良反应的实物进行封存、保管、送检。（八）对死亡原因有异议的，应建议在死亡后48小时内进行尸体解剖，以明确死亡原因。二、医疗纠纷处理程序及处罚规定（一）科内自行协商解决是解决医疗纠纷的方法之一，也是首选方法。1、发生一般医疗纠纷，科室及当事人应本着实事求是的原则，采取积极措施防止事态扩大，并主动和患者进行协商，取得患者及家属的谅解，化解矛盾。2、科内解决问题，涉及到有关财力、物力，由科室及当事人承担。3、科室发生医疗纠纷后应及时报告主管院长及医务科，并将处理结果以文字形式连同协议书共同上报医务科备案。4、凡科室自行解决的医疗纠纷，医院不再给予科室及当事人任何处罚，但科室及当事人应及时总结经验，提出整改意见，上报医务科备案，科室应给当事人适当的处罚。（二）院级解决医疗纠纷程序及处罚意见1、医疗纠纷发生后，科室协商解决未果或重大医疗事故应及时上报主管院长及医务科进行院级解决，院级解决纠纷途径有院内协商解决；盟市、自治区级医疗鉴定、各级法院诉讼三种渠道。2、院级协商解决：在主管副院长的指导下，医务科、护理部在科主任、护士长的积极配合下，深入科室了解情况，必要时可召开院技术委员会进行医疗护理技术分析及鉴定，并根据调查结果及技术分析鉴定结论，实事求是向患者进行耐心解释，取得患者的理解和合作，在公开、公平、公正、自愿的原则下，与患者达成协议，如需对患者进行适度的经济补偿时，应与患者签署协议书，并对当事人及科主任、护士长、科室进行相应的经济处罚和行政处分。3、凡医院协商不妥或较为严重的医疗纠纷应上报盟医学会进行医疗事故鉴定，在主管院长的指导下医务科组织相关科室主任级当事人积极进行有关材料及应诉准备，参加各级医疗事故鉴定会。经鉴定不属医疗事故的，当事人、科主任（护士长）、科室不受经济处罚和行政处罚，如鉴定为医疗事故，医院应根据事故等级及责任程度给予患者相应的经济补偿，同时对当事人、科主任（护士长）、科室相应的经济处罚和行政处分。4、凡患者诉讼到法律部门的医疗纠纷，应积极配合法律机关调查、取证、应诉，判决结果医院不负有责任时，当事人、科主任（护士长）、科室不受任何处罚，如确负有责任的，当事人、科主任（护士长）、科室应受相应的经济处罚和行政处分。麻醉分级操作规定麻醉分级操作管理规定助理医师在各级医师指导下担任一定范围的麻醉工作，如神经阻滞麻醉(包括臂丛、腰丛、颈丛)，部分推管内麻醉(包括腰麻、骶管、胸腰段硬膜外麻醉)，部分全身麻醉(包括普外、妇产、泌尿、骨、耳鼻喉、口腔、整形等科手术的各种全身麻醉法)和气管插管术。低年住院医师[(大学毕业后从事麻醉工作三年以内)独立或指导助理医师进行上述各种麻醉操作和管理，掌握术中常规监测技术以及输血补液。初步掌握心、肺复苏术。高年住院医师(大学毕业后从事麻醉工作三年以上)除低年住院医师的内容外，逐步掌握高位硬膜外麻醉，部分开胸手术的麻醉(包括食管、纵隔、肺的手术)，脑外科脑膜瘤、听神经瘤等手术的麻醉。部分特殊病例的麻醉(如柯兴氏综合征、胰岛细胞瘤等)，支气管及双腔管插管技术。在上级医师指导下操作部分心脏手术麻醉、低温麻醉、控制性低血压麻醉。熟悉术中各种监护技术，掌握心、肺、脑复苏术。主治医师主治医师是手术麻醉的中坚力量，如人员编排合理，应采用主治医师负责制度，指导助理医师及住院医师进行上述各种麻醉操作和管理，独立操作病危、疑难病例的麻醉。掌握各种特殊病例的麻醉(如嗜铬细胞瘤、肾移植术等)，心脏直视手术的麻醉。掌握术中各种监护技术，熟练掌握心、肺、脑复苏术。正、付主任医师指导各级医师操作比较疑难病例的麻醉及解决各级医师麻醉操作意外，开展有关麻醉的新方法及新技术。（素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待您的好评与关注）