颈部动脉彩超

**颈部动脉的彩色血流多普勒检测杨建 缺血性脑血管病的最常见原因不在颅内而在颅外段颈动脉，是近年来对缺血性脑血管疾病研究的重大成就。****缺血性脑血管病病因 颅外段颈动脉上行性栓子占50-60%。颈动脉粥样硬化性血管狭窄，硬化斑块面破裂、溃疡，形成血栓，脱落后形成栓子进入颅内造成动脉栓塞。 心源性栓子占40% 其它原因。颈动脉损伤后血栓形成、人工关节置换术中的脂肪栓塞、颈动脉内膜剥脱术中的固体或气体栓子等。**颈动脉性脑缺血的常见病因 动脉粥样硬化斑块形成 动脉瘤 大动脉炎 先天性肌纤维发育不良 颈内动脉走向异常 颈内动脉周围病变：颈动脉体瘤、颈部肿瘤等占位病变压迫**颈动脉病变的检测方法 CTA MRI、MRA DSA－金标准 SPECT PET US、TCD颈部动脉的解剖及结构******缺血性脑血管病的发病部位颈总动脉、球部、颈内动脉颅外段椎动脉开口（V0）锁骨下动脉起始段颅内段颈内动脉系：颈内动脉虹吸弯、终末段、MCA、ACA椎－基底动脉系：椎动脉V4段、基底动脉、PCA颈动脉管壁结构****颈部动脉超声检查 探头选择5-10MHz线阵高频探头3.5-5.5MHz凸阵探头 一般检测程序患者仰卧位，检查一侧颈动脉时嘱患者头向对侧倾斜；线阵高频探头自颈总动脉近心端向头端连续扫查，依次测量颈总动脉、球部、颈内动脉近段内径、内膜－中层厚度（IMT），颈总动脉近、远段，球部，颈内动脉近段，颈外动脉近段血流速度；椎动脉V1、V2段内径。换凸阵探头测量颈内动脉中、远段血流速度，锁骨下动脉血流速度，椎动脉V1、V2、V3段血流速度。低频凸阵探头低频凸阵探头高频线阵探头颈动脉超声检测方法一、实时灰阶图像扫查法 横断面扫查 纵断面扫查：前后位、内外侧位、后前位。 颈动脉结构的测量：颈总动脉远段（颈动脉分叉下方1-1.5cm）、颈内动脉球部（颈内动脉分叉后管腔相对扩大部位）、颈内动脉近段（球部以远1-1.5cm）的管腔内径和IMT。 病变部位描述：三段、四壁描述病变的位置。****颈动脉超声检测方法二、彩色多普勒影像 正常颈动脉CDFI为单一的中心亮带式层流血流； 正常颈动脉球部显示为血流分离特征，可见生理性涡流；**颈动脉超声检测方法三、多普勒频谱 正常颈动脉取样位置：颈总动脉：近段、远段（颈动脉分叉下方1-1.5cm）；球部颈内动脉：近段（球部以远1-1.5cm）、中段（近段以远1-1.5cm）、远段（颈内动脉颅外段最远端，入颈动脉管之前）；颈外动脉近段（颈外动脉第一分支水平上方）；双侧锁骨下动脉和椎动脉（开口处、颈段、椎间隙段、枕段） 分析参数：峰值流速（PSV）舒张期末流速（EDV）狭窄段/狭窄远段流速比值AT**颈动脉超声检测方法四、能量多普勒是采用多普勒效应的反射回声信号所具有的能量信息进行成像，无论血流速度的高低，只要存在多普勒效应，检测的血流所产生的能量和振幅的变化均可用于成像。 血流成像对声波入射角度的非依赖性； 对低流速、低能量的血流信号相对敏感； 易受机体其它低频运动的影响，如呼吸、吞咽动作均可形成彩色能量干扰信号； 不能反映血流的方向和流速的高低； 不能区分动脉或静脉的血流影像。五、超声造影：借助静脉注射造影剂与超声造影谐波成像技术而获得的血管内血流的对比增强图像。可高选择性地获得血流信息，能增加图象的对比分辨率，可以提高颈动脉内血流的显示率，有助于提高＞99%狭窄和闭塞的诊断。可以显示斑块内的血供情况，有助于鉴别易损斑块和稳定性斑块。不足之处在于造影剂在大动脉内停留时间很短，不利于长时间观察。**颈总动脉的超声特征 双侧颈总动脉管径基本对称，正常0.6-0.8cm； IMT＜1.0mm CDFI为单向中心有亮带血流； 多普勒频谱为窄带型，频窗清晰，舒张期血流位于基线上方，血管阻力介于ECA与ICA之间。**颈内动脉的超声特征 颈内动脉近端局部管腔相对扩张为颈内动脉球部，球部的测量在颈内动脉显示清晰的状态下进行； 正常颈内动脉管径0.45-0.65cm； CDFI示颈内动脉舒张期层流带较CCA明亮，球部具有低流速涡流的特征，中央为红色，层流带不明亮，管腔周边为蓝色； 颈内动脉的血流频谱应从近、中、远段三个位置进行分析，频谱与CCA比较，具有相对高流速、低阻力的特征；球部频谱具有双向舒张期连续的特征。**颈外动脉的超声特征 颈外动脉可见分支血管； 内径与颈内动脉相比，小于ICA； CDFI舒张期可见亮带血流； 多普勒频谱呈高阻力特征，收缩峰高尖，加速度时间短，舒张末血流接近基线，或部分折返于基线下方，血流阻力高于CCA； 颞浅动脉拍击实验可见震颤血流信号。**颈内、颈外动脉鉴别** 位置 内径 有无分支 频谱 颞浅动脉拍击实验 颈内动脉 外侧 宽 无 低速低阻 无震荡波 颈外动脉 内侧 细 有 高速高阻 有震荡波**椎动脉的超声特征 分段：V0、V1、V2、V3、V4 正常内径0.3-0.40cm 正常椎动脉颈段自C6颈椎横突孔进入椎间隙 CDFI血流方向与CCA一致，调低PRF可见亮带血流； 多普勒频谱具有低阻力特征，与ICA接近，但流速明显低于ICA，椎间隙段流速≥40cm/s。****锁骨下动脉的超声特征 双侧锁骨下动脉既是上肢动脉也是双侧椎动脉的供血动脉，锁骨下动脉的病变不仅引起上肢血流异常，同时也可以导致椎－基底动脉供血障碍，诱发CVD的发生。 检查方法：使用低频凸阵探头，沿椎动脉向下追踪至锁骨上窝，可以显示椎动脉开口及锁骨下动脉，或以CCA横切面为基础，探头置于锁骨上窝，与CCA长轴基本垂直，略向下外倾斜可以显示锁骨下动脉长轴图像； 锁骨下动脉血流频谱为外周血管型，表现为内部无充填的三相波或四相波型****颈动脉内膜增厚 颈动脉内－中层厚度（IMT）是评价动脉粥样硬化内膜损害的重要标志，内膜增厚是动脉粥样硬化的早期改变； 早期内膜损害：内膜回声不均匀，节段性内膜增厚，回声增强； 弥漫性内膜病变：内膜广泛性增厚，以1.0mm≤IMT＜1.5mm判断为内膜增厚。**颈动脉硬化斑块 测量斑块表面的纤维帽至血管外膜前缘的垂直距离，≥1.5mm为斑块形成； 部位：颈动脉分叉处70.2%，颈内动脉近段和颈总动脉29.8%。斑块分类 病理组织分类：脂质斑块纤维斑块钙化斑块4、斑块内出血、血栓 形态学分类：规则型：以扁平型多见不规则型溃疡型** 声学特征分类：回声均匀型：回声不均匀型：斑块内部＞20%的面积出现声学特征不一致。 超声造影特征分类：增强型无增强型****斑块的超声描述 形态规则（扁平斑）不规则回声特征：强、等、低、不均回声有无出血、溃疡形成**等回声扁平斑不均回声扁平斑强回声扁平斑低回声扁平斑**不规则斑血栓溃疡斑**颈动脉狭窄和闭塞 部位：CCA、ICA、BULB、ECA 颈动脉狭窄＞70%将引起缺血性脑血管病的发生，外科治疗效果明显高于药物治疗 颈动脉狭窄分级：NASCET分级＜50%，灰阶图像显示局部斑块形成，管径相对减少，血流无明显变化；50-69%70-99%闭塞**颈动脉狭窄测量方法 管径测量法： NASCET（北美症状性颈动脉内膜剥脱术实验法）法：（B-A）/B×100% CC（颈总动脉法）：（D-A）/D×100% ECST（欧洲颈动脉外科实验法）（C-A）/C×100% CSI（颈动脉指数测量法）：（D×1.2－A）/D×100%**面积测量法 面积测量法是超声特有的方法，对血管的评估准确率高； 基本方法：（A-B）/A×100%** NASCET法的优点：使用范围广泛；对于超声图像的诊断标准被证实是有效的；可以为中风的危险性提供预测数据，并且可对CEA和颈动脉支架治疗提供筛选；缺点：应用高频探头测量约10-20%的病例因ICA远段病变而探查失败可能；应用凸阵探头测量的颈内动脉远段管径准确性较差； ECST法优点：有较好的可重复性；对狭窄的评估接近面积法；使用范围广泛；可以为中风的危险性提供预测数据，并且可对CEA和颈动脉支架治疗提供筛选；缺点：颈动脉球部管径的评估受检查者主观性影响；受检查者经验的影响； CC法和CSI法优点：颈总动脉管径的测量受动脉粥样硬化的影响很小（＜3%）；对狭窄的评估接近ECST法和面积法；观察者间的差异最低（＜15%）；缺点：很少使用：预测数据的实用性较低； 面积测量法是超声特有的评估颈动脉狭窄的方法，与DSA使用的管径测量法相比可能会高估血管狭窄程度。**颈动脉狭窄的判断标准 病变程度（％） PSV（cm/s） EDV（cm/s） PSVICA1/PSVICA2 ICA远段AT（s） 0-49%50-6970-99闭塞 ＜125＞125，＜230≥230无血流 ＜40＞40，＜100≥100无血流 ＜2.0＞2.0，＜4.0＞4.0无血流 ＜0.12＜0.12＞0.12颈内动脉狭窄50-69%****颈动脉狭窄70-99%的超声特征动脉硬化斑块，局部残余管径＜1.7mm；CDFI异常：血流充盈缺损，出现“五彩相间”血流信号；血流速度异常：狭窄近段低速高阻；狭窄段血流加速，PSV＞230cm/s，EDV＞100cm/s，频窗消失，有涡流频谱；狭窄远段低速低阻，呈低搏动性；颈内动脉狭窄段与狭窄远段管腔内峰值血流速度比值（PSVICA1/PSVICA2）＞4.0；狭窄远段AT＞0.12s颈外动脉扩张，代偿性流速增高，血管阻力下降，呈颈内动脉化血流改变-颈内外交通建立对侧颈内动脉流速代偿性增快-前交通动脉开放同侧椎动脉流速代偿性增高-后交通开放。**颈内动脉狭窄（70-99％）**支架术后**颈内动脉狭窄70-99%**颈内动脉狭窄**颈内动脉闭塞 病因分类：动脉硬化斑块破裂血栓形成先天发育不良或肌纤维发育不良夹层、外伤大动脉炎（颈总动脉）****颈内动脉闭塞超声特征颈内动脉管腔内斑块或血栓充填；CDFI无血流信号，颈总动脉远段或球部出现红蓝交替的血流信号，即血流折返现象（开关征）；多普勒频谱异常。颈总动脉远段或球部血流阻力增加，呈高阻力型改变，收缩期、舒张期血流频谱不连续，舒张末血流消失；颈外动脉血流颈内动脉化，阻力下降；双侧椎动脉流速代偿性增高；一侧颈内动脉闭塞，对侧颈内动脉流速可能代偿性增快。**颈内动脉闭塞**颈内动脉闭塞颈内动脉颅内段闭塞颅外段ICA通畅，CDFI无典型正常层流血流信号，出现单色低弱血流信号。根据闭塞位置与眼动脉关系，具有2种不同血流动力学改变特征： 位于眼动脉分支水平之前：舒张期无血流或出现瞬间折返征 位于眼动脉分支水平之后：与健侧相比，流速明显减低，尤以舒张期明显，呈高阻力型改变。******大动脉炎 自身免疫反应性疾病，好发于青年女性，主要累及主动脉及其分支； 根据病变累及部位，临床分为4型：头臂动脉型（上肢无脉型）；胸腹主动脉型（下肢无脉型）；肾动脉型；混合型。**超声特征 动脉内膜相对均匀性增厚，呈“被褥状”改变，血管壁明显增厚，动脉内－中层结构融合，外膜回声也明显增强，内径均匀性缩小； CDFI显示管腔变细;中心无亮带血流。 多普勒频谱显示缩窄处流速升高，远段颈内动脉流速减低，频谱呈低搏动性改变。**颈动脉大动脉炎**下肢动脉大动脉炎**颈内动脉肌纤维发育不良 颈内动脉肌纤维发育不良是动脉肌性结构发育不良，是一种病因不明的非炎症性病变； 青壮年多发，有报道称女性多见； 病变以全身大动脉发病为主，特别是肾动脉，其次为颈内动脉颅外段、腹主动脉、肠系膜动脉和髂动脉； 病理：动脉中层肌纤维结构异常，中膜层增厚与变薄的病理改变交替存在。**超声特征 一侧或双侧颈内动脉管径不均匀性缩窄，动脉内膜-中层结构不清，无正常中层平滑肌特有的低回声暗带； CDFI显示血流变细，充盈不全，呈“串珠样”（典型）； 多普勒频谱表现为低流速、高阻力型频谱特征；******颈动脉弯曲 先天性血管走行变异；长期高血压、糖尿病可导致动脉硬化性血管弯曲； 常见动脉弯曲走行有袢状、S形、环形、直角形或颈内外动脉交叉形等类型； 管径正常情况下血流流经弯曲段会出现流速增快，此时因注意不能诊断为动脉狭窄。****椎动脉变异 先天性走行变异 椎动脉颈段未从C6横突孔进入椎间隙，而自C6以上或以下横突孔进入. 正常椎间隙5段血流减少或增加 流速无明显改变 注意与椎动脉闭塞甲状颈干分支供血鉴别！****椎动脉先天性发育异常1、双侧椎动脉生理性不对称： 一侧全程管径介于2.0-2.5mm之间，正常人群有43%为管径不对称型，并以右侧居多 双侧血流速度不对称，偏细侧流速低于对侧。2、椎动脉发育异常，一侧全程狭窄： 一侧全程管径＜2.0mm； 患侧全程流速减低，＜40cm/s******椎动脉狭窄 椎动脉狭窄大多发生在颅内段（V3-V4）、起始段（V0）； 狭窄段管径缩小，远段管径相对膨大扩张； CDFI显示狭窄段血流呈“五彩相间”样改变； 多普勒频谱显示流速增快，可出现湍流频谱；椎动脉起始段狭窄评价标准** 病变程度（％） PSV（cm/s） EDV（cm/s） PSVICA1/PSVICA2 AT（s） ＜50% ＜170 ＜34 ＜2.5 0.12 50%-69% ＞170，＜200 ＞34，＜60 ＞2.5，＜4.0 ＜0.12 70%-99% ＞200 ＞60 ＞4.0 ＞0.12 闭塞 无血流 无血流 无血流 无血流 病变程度（％） PSV（cm/s） EDV（cm/s） PSVICA1/PSVICA2 AT（s） ＜50% ＜140 ＜35 ＜2.1 0.12 50%-69% ＞140，＜210 ＞35，＜60 ＞2.1，＜4.0 ＜0.12 70%-99% ＞210 ＞60 ＞4.0 ＞0.12 闭塞 无血流 无血流 无血流 无血流椎动脉开口处狭窄50%-69%****椎动脉开口处狭窄（70-99％）特征 开口处管径＜0.15cm； CDFI显示狭窄段血流呈“五彩相间”样改变； 多普勒频谱显示流速增快，PSV＞200cm/s，远段流速减低，峰值流速比＞4，远段频谱形态呈低搏动性改变。**椎动脉狭窄（70-99％）******椎动脉闭塞 颅外段闭塞：全程或一段内无血流信号及多普勒信号；远段可有血流信号，为颈外动脉或甲状颈干分支供血； 颅内段闭塞：位于小脑后下动脉之前：颅外段收缩期流速减低，舒张期无血流，频谱呈“单峰样”改变。位于小脑后下动脉之后：颅外段收缩期、舒张期流速均减低，尤以舒张期明显，呈高阻力型改变。**椎动脉颅外段闭塞椎动脉颅内段闭塞**椎动脉颅内段闭塞***右侧椎动脉颅内段闭塞，左侧椎动脉起始段50%-69%的狭窄易被高估到70-99%**锁骨下动脉盗血 定义：由于动脉硬化或动脉炎性病变引起锁骨下动脉或无名动脉近端狭窄或闭塞，导致病变远端患侧椎动脉血液发生逆流，由此产生的一系列临床症状或体征，通常称为锁骨下动脉盗血综合征， 病变好发部位60-70％位于左侧锁骨下动脉； 血流动力学特征：一侧锁骨下动脉狭窄或闭塞后，患侧远端椎动脉内血流灌注压力下降，由于血流的虹吸作用，通过健侧的椎动脉汇合处或基底动脉向患侧椎动脉供血。**超声特征 锁骨下动脉狭窄或闭塞：病变多数为起始端，局部管腔减小，狭窄远段管腔扩张； 根据椎动脉血流逆转可分为完全型和不完全型：完全型：椎动脉血流颜色与颈总动脉不一致，多普勒频谱收缩期和舒张期完全反向（III级，完全型）；不完全型：椎动脉血流显示为红－蓝交替的特征，多普勒频谱可有两种表现：一种为收缩早期切迹（I级，隐匿型），另一种为收缩期反向血流（II级，部分型）。 患侧上肢血流检测异常：失去外周血流血管特征，多普勒频谱表现为低阻力、低流速改变。 结合TCD对颅内段椎-基底动脉检测，可以提高病变检出率。锁骨下动脉狭窄－隐匿型盗血**锁骨下动脉狭窄－部分型盗血**锁骨下动脉闭塞－完全型盗血**颈部动脉狭窄、闭塞病变准确性 检查方法、诊断标准的化 复杂性血管狭窄（多支血管病变）综合分析 CDFI与TCD（TCCD）联合检测 树立综合诊断分析的理念****