如何写主诉

第一印象好重要----用心写主诉武汉肾病医院肾病专家王风胜联系电话：139636485582015年6月9月一、主诉的定义促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。卫生部：《病历书写基本》（2010）第18条．附录：定义（2）患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。陈文彬潘祥林主编．诊断学．第7版．北京：人民卫生出版社，2008：226第8版诊断学与卫生部同附录：定义（3）　　　主诉是患者用自己的语言对医师简要讲述就诊的原因。为了精确地表达患者症状，一般不使用医学术语及诊断名词。例：“我的肾不行了。”（终末期肾病）陈东生主译.临床药物治疗学.病例分析.第6版.北京：人民卫生出版社，2008：2．附录：定义（4）　　　　简述患者为何前来就诊。例：“我想测一下血压及血糖。”　　　　　　徐丛剑主译．病历书写．北京：人民军医出版社，2006：．3附录：定义（5）　　　　　　主诉的本质是患者就医的主要诉求，其定义应该是∶促使患者就医的主要原因或目的。　　刘银河．主诉定义和书写原则的分析．中国病案，2008，9（2）：12～13．二、什么是症状？症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。如瘙痒、疼痛、胀闷、恶心和眩晕等，这种异常感觉出现的早期，临床上往往尚未能客观地查出，但在问诊时则可由患者的陈述中获得。症状是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展及演变，对做出初步诊断或印象，可发挥重要作用。什么是体征？体征是患者的体表或内部结构发生了可察觉的改变，如皮肤黄染、肝脾肿大，心脏杂音，下肢浮肿等。症状和体征可单独出现或同时存在。体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用。三、主诉书写注意要点：主诉是一篇病史的主，常可作为某一疾病诊断的向导。确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索。１．简明精炼，用一、二句话加以概括，２０个字左右，注明主诉自发出到就诊的时间，如“高热咽痛两天”。２．主诉多于一项时，则按发生的先后顺序列出，并记录每个症状的持续时间，如：“发热、咳嗽３天，伴右侧胸痛２天”。“浮肿、持续性蛋白尿３年，肾功能减退６个月”。３．尽可能用病人自己描述的症状，而不是医师对患者的诊断用语（不用病名），如：不用“患糖尿病１年”而用“口渴、多饮、多尿、消瘦１年”，不用“心脏病１年”，而用“心悸、气短二年”。４．不用俚语俗词，而要使用通用语言。如：不用“拉肚子”，而用腹泻，不用“心跳”，而用心悸，不用“腰困”，而用腰酸或腰痛，不用“泡”，而用浮肿等。５．对病程较长，病情比较复杂的病例，由于症状、体征较多，或由于病人诉说太多，不容易简单的将病人所述的主要不适作为主诉，而应结合病史，综合分析以归纳出更能反映其患者的主诉。有时对病情没有连续性的情况，可以灵活掌握，如“２０年前发现心脏杂音，一月来心悸，气短”。主诉虽然位于病史之先，但不一定一开始就写，也不等于患者的第一句话。应是在详细询问整个病史之后，经分析、思考、概括，而出一个主诉，反映出本病例的主要特征，为疾病诊断引出一个方向。６．对当前无症状，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（如手术，化疗，血透等）者，主诉可用病名。如“患白血病３年，经检验复发１０天”，“两周前超声检查发现胆囊结石”。四．书写肾脏病主诉注意事项（一）．肾脏病常见的症状和体征：1．蛋白尿2．血尿3．水肿4．高血压　　5．尿量改变：少尿指患者24小时尿量少于400ml或每小时尿量持续小于17ml，小儿＜0.8ml/kg；24小时尿量小于100ml或在12小时内完全无尿者，称为无尿；多尿：成人24小时尿量超过2500ml者称多尿。6．尿频、尿急、尿痛（即尿路刺激征或膀胱刺激征）7．其它症状：（１）夜尿：如夜间尿量超过全天尿量的一半，伴排尿次数增加，即称为夜尿。（２）脓尿：尿液中脓液，或新鲜清洁中段尿离沉淡检查每高倍视野中出现５个以上白细胞时称为尿。（３）尿潴留：是指由于排尿障碍，致使尿液潴留于膀胱内。（４）尿失禁：膀胱不能保持正常的有节制的排尿功能，尿液不自主地从尿道流出，称为尿失禁。（５）尿色异常（６）腰痛（７）肾脏大小异常（二）．重要的症状都要写吗?某患者4年前出现水肿蛋白尿，经治疗后浮肿消退，从未复发，但蛋白尿持续存在。水肿仅在疾病开始阶段出现，以后再未出现。写主诉时水肿要写吗?不。蛋白尿4年。患者4年前出现尿检异常，持续存在，但无水肿，半月出现双下肢水肿。写主诉时水肿要写吗？肯定要写：尿检异常4年，双下肢水肿半月。某HSPN患儿，2年前出现双下肢紫癜、血尿、蛋白尿，治疗后紫癜消退未复发，但血尿蛋白尿持续存在。主诉如何写?1.尿检异常4年。　　2.一过性双下肢紫癜、尿检异常4年。　（二）．写主诉别忘尿检异常(或肾功能减退)眼睑、双下肢浮肿伴蛋白尿1月。伴蛋白尿1月要不要写?要!蛋白尿(或尿检异常)是肾脏病患者最重要的临床表现，根据主诉的定义，必须写。什么情况下不写?在门诊，患者还没有尿常规，门诊病历的主诉可以不写尿检异常。（三）、浓妆淡抹总相宜试比较:浮肿蛋白尿4年。眼睑及双下肢浮肿伴蛋白尿4年。反复眼睑及双下肢浮肿伴蛋白尿4年。眼睑及双下肢浮肿伴蛋白尿1星期。反复眼睑及双下肢浮肿伴蛋白尿1星期。血尿4月。肉眼血尿4月。发作性肉眼血尿4月。双下肢瘀点瘀斑伴尿检异常10天。双下肢紫癜伴尿检异常10天。双下肢出血点伴尿检异常10天。双下肢皮疹伴尿检异常10天。孤立性（单纯性）血尿4月主诉可为：血尿4月；单纯性血尿4月。或：尿检异常4月。孤立性（单纯性）蛋白尿4月主诉可为：蛋白尿4月；单纯性蛋白尿4月。或：尿检异常4月。　　　血尿、蛋白尿4月主诉为：血尿、蛋白尿4月。或：尿检异常4月。但前者更为准确。（四）、肾内科疾病的主诉少用“腰痛”腰痛不是肾内科疾病疾病的主要症状，引起腰痛的原因很多，许多其它系统的疾病都可导致腰痛。但腰痛可能是泌尿外科疾病的一个很重要的症状。如泌尿系结石、多囊肾、肾周脓肿等。同时，腰痛也是中医肾虚辨证中的一个主症，若患者有其表现，可记录在现病史的伴随症状中。（五）．副词在肾病主诉中的准确运用间断性水肿伴蛋白尿4年。反复性水肿伴蛋白尿4年。上述的两条主诉那条更准确?间断表示疾病发作的规律；反复性表示疾病迁延不愈，经常复发；显然，反复性比间断性能更准确反映出肾病综合症的病程易反复发作的特点。反复性_反复水肿持续性_持续性尿检异常（疾病的某一症状持续存在）一过性_一过性紫癜（仅见于疾病的某一阶段）发作性_发作性肉眼血尿（）进行性_进行性肾功能损害（在较短的时间内逐渐加重）走吧，眼睛望着同一片天空，心敲击着暮色的鼓。六．肾脏病常见主诉举例反复浮肿、大量蛋白尿7个月。持续性蛋白尿20个月。浮肿、蛋白尿伴血糖升高1年。持续大量蛋白尿4年，发现血肌酐升高半年。反复眼睑及双下肢浮肿、蛋白尿4年，发现肾功能减退4月。反复颌下肿块伴蛋白尿20个月。反复颌下肿块伴蛋白尿20个月。浮肿、蛋白尿4年半，甲状腺功能亢进2年。浮肿、蛋白尿8月，加重1月，少尿5天。间歇性头痛、发现蛋白尿1月。皮肤脓包疹2个半月，浮肿蛋白尿2周。泡沫尿3月伴眼睑及双下肢浮肿一周。泡沫尿伴腰酸乏力2月。血尿4月。腰酸血尿3周。血尿1月，尿少浮肿半月。镜下血尿伴排尿不适1年。浮肿3月，持续性肉眼血尿2月。持续性肉眼血尿伴进行性肾功能减退1月。反复发作性肉眼血尿1年。反复尿检异常20个月。双下肢浮肿、尿检异常5月。浮肿、尿检异常伴肾功能减退20天。浮肿、尿检异常2年，伴发作性肉眼血尿1。进行性乏力、消瘦伴贫血、尿检异常2年。颜面浮肿、腰痛伴尿检异常1月。乏力、尿检异常、肾功能不全5月，间歇性发热1月。低热、面部及双下肢浮肿、尿检异常1月。血压升高、尿检异常10月。血压升高5年，发现血糖升高、尿检异常8月。发现高血压12年，间断下肢浮肿6年，再发加重半年。发现高血压、血肌酐升高4年，夜尿增多2年。月经周期相关的发作性血压骤然剧变、大量蛋白尿23年。乏力、体检发现血肌酐轻度升高伴尿检异常、血压升高10天。夜尿增多、肾功能减退1年。不规则发热、肾功能减退、无尿伴贫血10天。服用龙胆泻肝丸2年，贫血1年，发现肾功能减退半月。服用含朱砂莲偏方后，恶心呕吐、肾功能减退7天。口干、多尿3个月，恶心、呕吐伴血肌酐升高1月。妊娠38周，反复抽搐伴意识障碍，肾功能进行性减退4天。反复多关节肿痛半年，尿检异常，肾功能不全，血糖身高10天。生长发育迟缓、肝脾肿大10年，皮肤持续出血、贫血8月，血肌酐升高1月。尿频、尿急、尿痛伴脓尿1年。发作性四肢酸软、伴多饮、多尿4个月。夜尿增多、血压升高、血肌酐升高1月。肾移植术后3月，发热1周。患肾病综合征3年，尿检复发1月。2周前B超检查发现左肾萎缩。慢性肾功能不全4年，维持血液透析1年。狼疮性肾炎致慢性肾衰、维持性腹膜透析5月，少尿、气促伴浮肿2周。目前的主诉定义存在的问题与解决的对策现有主诉的定义存在缺陷需进一步完善《临床药物治疗学．病例分析》主诉摘录：“我期待我的心脏得到最终的治疗。”“我在家测量的血压值仍然不在正常范围内。”“我的医生因为我的血压让我来这里。”“我想我可能得了感冒，我感觉到筋疲力尽，因为气喘而不能爬楼到我的卧室里去。”“胸痛。”“我胸部像火烧样的痛。”“我胸痛了2次，并放射到我的左肩，我认为我需要医务人员。”“我感到心跳极快，并且感到了一点眩晕。”“我在这一周的训练中感到呼吸急促，负责训练的指导员命令我立即病情。”“当我咳嗽或深呼吸时我感到胸痛。”“我想使血流通畅。”“我不能移动我的右胳膊和腿。”“我的儿子罹患心脏病，并希望我来接受检查，我来这儿做心脏检查。”“我失眠多年，即使妇科医生告诉我铁水平正常了，但我还是感到非常累。”“我大约1年未来月经。”“服用您推荐的补钙剂后，我感觉有些恶心。”“我的关节疼得要命，没有人来帮帮我。”“我的脚趾痛得这么厉害，简直连鞋都不能穿了。”“我再也无法忍受痤疮。”“我的母亲精神不好，感到不舒服。”“我咽喉疼痛。”“我感冒大约1个月还未康复，头痛持续至少1周。”“医生你必须帮助我，我想我快要弄脏我的裤子了。”“我的胃和背痛。”（急性肾盂肾炎）“我是来复诊的。”“我想知道我的抗HIV药物是否需要调整？”“我前来化疗。”“我来接种疫苗”。“我需要避孕药。”“我想测一下血压及血糖。”“我很担心自己生病了。”“这种新药对我的头痛不起作用。”“我粪便中带血，并且感觉很虚弱。”“我吐了两天。”“我腹泻，因感觉可怕而不能进食。”“排便困难多日。”“我腹部胀。”“血便。”“她行为怪异，且神志不清。”“胃部像刀割一样疼痛。”“我一直胃痛得厉害，并上吐下泻。”“我今天感觉很好，就是到医院进行历年的体格检查，但他们说我需要打个什么针？”“我的家庭医生让我来这看一下肝脏的问题，我想我得了乙肝。”“我厌倦肥胖，一直都很厌倦。”“我要见我的律师。”（精神分裂症）“我的心脏像在赛跑，好像要跳出我的胸膛。”“我大约已有1年没来月经。”“手臂出现红色皮疹3天。”“什么都不能帮我治疗糖尿病。”“医生没有给予抗生素治疗是什么意思？我儿子已经咳嗽5天，并且还发热。”“我的肾不行了。”（终末期肾病）“我来看看尿样检查的结果。”（进展性肾病）“我感觉不太好。”（高钾、高磷、高钙血症）“我感觉很累，自己觉得有些滑稽。”（恶性肿瘤，高钙血症）“我肚子痛了3天。”“我上气不接下气。”“我儿子仍然经常癫痫发作。”（母亲代诉）“他从不听我的话，而且坐不住。”“淋巴瘤的下一阶段如何治疗？”特殊情况下可以无主诉无主诉记录（患者因外伤被医疗急救人员送到急诊室）患者意识模糊无法获得参考文献〔1〕陈文彬：诊断学（第6版）．北京：人民卫生出版社，2003．〔2〕黎磊石、刘志红：肾脏病临床集锦．北京：科学技术出版社，2005．〔3〕孔祥清、马爱群：临床病例诊疗剖析．内科学分册．北京：人民卫生出版社，2005．〔4〕红吉庆，曹兰芳：临床病例诊疗剖析．儿科学分册．北京：人民卫生出版社，2005．〔5〕林善琰：现代肾脏病学．上海：上海科技出版社，2001．〔6〕卫生部：病历书写基本规范．2010．〔7〕王海燕主译：慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ι．北京：人民卫生出版社，2003．（8）陈东生主译.临床药物治疗学.病例分析.第6版.北京：人民卫生出版社，2008．孩子孩孩孩子孩子孩子会有自己的翅膀，我们能给的只是一双腿。孩子孩子会有自己的翅膀，我们能给的只是一双腿。是非成败转头空，青山依旧在，几度夕阳红。回首天涯，一抹斜阳，数点寒鸦。