专科护理质量指标在神经内科吞咽障碍患者管理中的应用

·28·护士进修杂志2016年1月第31卷第1期专科护理质量指标在神经内科吞咽障碍患者管理中的应用唐起岚娄小平王爱霞(郑州大学第一附属医院神经内三科，河南郑州450052)摘要目的探讨专科护质量指标在神经内科吞咽障碍患者护理质量管理中的作用。方法以医院护理常规为基础，建立包括吞咽障碍评估、护理操作、护理记录、吞咽障碍宣教、交接班五个方面的护理质量标准及细则。运用这五方面的专科指标对神经内科吞咽障碍的护理质量进行管理，比较专科质量指标开始实施时(2014年11月)和实施半年后(2015年4月)，吞咽障碍护理质量中吞咽障碍评估正确率、护士操作正确率、患者及照顾者相关知识知晓率、护理记录书写合格率、交接班合格率的情况。结果专科质量指标实施后，各方面得分均高于实施前，吞咽障碍护理质量高于实施前。结论吞咽障碍专科质量指标的实施，使吞咽障碍的护理工作规范化、标准化，能提高神经内科吞咽障碍患者的护理质量，有助于对吞咽障碍患者的护理管理。关键词吞咽障碍；专科质量指标；护理质量KeywordsDysphagia；SpecializedqualityIndicators；Nursingquality中图分类号：R471文献标识码：CDoI：10．16821／j．cnki．hs-X．2016．01．010吞咽障碍是脑卒中最常见的并发症之一。吞咽障碍的发生增加了患者误吸、肺部感染、营养不良、再次中风及死亡的发生率，严重影响患者的生存质量，增加家庭及社会负担u。2]。护士是最多且最直接接触患者的医务人员，其专科护理质量水平，对患者的康复起着至关重要的作用。以往，我院的护理质量评价体系中涉及吞咽障碍的部分较粗泛，缺乏规范的标准和评价吞咽障碍护理质量的指标，且不能体现神经内科专科特点，对临床工作缺乏实际的指导性。2014年11月起，我科实施吞咽障碍专科护理质量指标，专科质量改善效果显著，现如下。1资料与方法1．1一般资料选取开始实施吞咽障碍专科护理质量指标时(2014年11月)的88例患者及实施半年后(2015年4月)的90例患者为观察对象。我院为三级甲等医院，我科为卫生部脑卒中筛查中心之一，年均收治脑卒中病人890例，吞咽障碍发生率46．91％。每季度平均吞咽障碍自行经口进食患者90例，每季度平均留置胃管18例，留置时间210d。1．2方法1．2．1确立质量指标，形成吞咽障碍患者护理质量评价标准由护理部质量管理委员会组织，神经内科及神经重症各科护士长、护理骨干进行小组讨论。针对神经内科特点，将吞咽障碍的护理质量确立为神经内科专科护理质量敏感指标之一。同时对全院防误吸护理质量标准进行分析，找出该指标用于神经内科吞咽障碍患者的护理质量评价存在的不足，明确了建立神经内科吞咽障碍专科质量指标的必要性。通过检索数据库有关“专科护理质量指标和标准”的文献，查阅参考《三级综合医院评审标准》、《卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家共识》及《BNC脑血管病临床指南》等，初步制订吞咽障碍专科护理指标，通过临床调研、专家函询审核，筛选出吞咽障碍评估、护理操作、护理记录、吞咽障碍宣教、交接班5个方面的指标来反映吞咽障碍护理质量。吞咽障碍评估、护理记录、吞咽障碍宣教所占分值权重各为20％，护理操作占分值权重30％，交接班所占分值权重10％。每个基金项目：国家临床重点专科建设资助项目[编号：(2011)872]作者简介：唐起岚(1982一)，女，本科，主管护师，从事临床护理工作通信作者：娄小平，E—mail：10uxiaoping@163．com万方数据护士进修杂志2016年1月第31卷第1期指标的子条目根据权重给予不同的分值。吞咽障碍的评估包括首次评估和动态评估，其标准包括评估患者和家属的认知和需求，评估生命体征，评估吞咽功能(洼田饮水试验)，选择进食的方式，改变进食方式的时机，评估进食的效果及营养状况。首次评估要求在患者入院后6h内完成。动态评估要求每周一、周四评估两次，病情变化时随时评估；护理操作标准包括经口进食的体位、食物种类、餐具选择、喂食速度、一口量、环境，鼻饲患者营养液的质量、种类、鼻饲量、温度、体位、速度、胃管置人的长度、胃残余量、应急预案实施14个条目组成。护理记录标准包括制订护理计划，记录首次患者吞咽功能等级结果，记录动态评估患者吞咽功能变化情况，记录实施的相应护理措施，评价实施效果。护理记录及时、准确、完整；吞咽障碍宣教标准包括经口进食的体位、食物种类、适宜的进食工具、环境。留置胃管的体位、注食器选择、防导管滑脱等注意事项点；护理交接班包括医护晨会交接、书面交接和床旁交接。1．2．2培训与落实吞咽障碍专科护理质量指标及评价标准形成后，科室组织全体护士进行学习和培训。其内容包括该专科质量指标和评价标准建立的意义和目的、评价标准细则、落实目标及具体实施方法。由培训护士做演示，将经口喂食及鼻饲法的流程及注意事项逐一演示讲解。每名护士操作，培训护士和护士长指导和纠正，确保人人掌握标准，落实规范。鉴于患者一旦发生窒息危及生命，吞咽障碍患者窒息的应急预案作为新护士人职的必考核项目。经考核·29·合格后方能单独操作。1．2．3质量控制吞咽障碍的护理质量作为神经内科专科护理敏感指标，科室质控小组对指标的落实情况进行质量监测。科室抽出包括护士长在内的3名质控人员每天对科室现存的至少50％的吞咽障碍患者一日中的任一餐进行抽查和跟踪，查看护士操作、吞咽障碍评估情况，提问患者和家属对进食相关注意事项的知晓情况，抽查护理文书记录情况及交接班书写情况。每月对跟踪情况进行统计和汇总。如若质量未达标，则列为护理质量持续改进项目，进行分析，改进，反馈，继续跟踪。同时，医院护理质量管理小组定期对专科护理质量指标的落实情况进行考核，通过各级质控来保障专科护理质量指标的实施。1．3评价方法吞咽障碍护理质量指标计算公式：评估正确率=抽查评估正确患者数／抽查评估患者总人次×100％；操作正确率一抽查护士正确操作人次／抽查护士操作总人次×100％；知识知晓率一吞咽障碍患者或其照顾者回答正确人数／吞咽障碍患者总人数×100％；书写正确率一书写正确的病例数／吞咽障碍患者总病例数×100％；交接班合格率一一个月内交接班书写正确次数／一个月内书写交接班的总次数。1．4统计学方法采用EpiData软件进行录入，SPSS17．o统计软件对数据进行分析。计数资料用72检验，检验水准a—o．05。2结果护理质量考评情况见表1。表1专科护理质量指标实施前后吞咽障碍护理质量考评情况例(％)23．948O．OOO3讨论3．1重视环节质量，建立评价标准，科学评价护理质量吞咽障碍患者的管理涉及多个环节，任何一个环节不到位都会影响到并发症的发生、患者的舒适度，甚至致命的不良后果。本研究将环节的质量细化为5个方面，每个方面又包含若干条目，有利于管理者从各个细节来评价护理行为，及时发现和纠正工作中的缺陷和不足。由表1可见，专科护理质量指标实施半年后在护理操作、护理记录、相关宣教、交接班方面的正确率较开始实施时高，且前后差异有统计学意义，这说明质量指标实施后护士对吞咽障碍质量管理的各个环节的要求更明确、更细致，不断积极掌握和执行质控标准。专科护理质量指标的实施，从护理评估、护理记录、护理操作、相关宣教、交接班细化质量标准，让各级护理管理者在评价专科质量时，有据可依且尺度一致，避免了之前评价过程的模糊、笼统、线条粗的弊端。明确了吞咽障碍患者进食方式选择又改变进食方式的依据，护理过程中必须做到什么，做到什么程度等，较之前的质量要求更科学、更严苛、更万方数据·30·全面、更规范。同时，管理者在检查护理工作期间，能及时发现护士操作的正确率等过程指标，也能监测护理文书合格率等终末指标，实现了多角度评价护理工作质量。此外，专科护理质量指标的建立，保证了不同资质的护理人员相同的护理效果，且更真实地反应护理质量，更有效地保障患者安全。3．2体现专科内涵，促进护理质量改进吞咽障碍是脑卒中患者最常见的并发症之一，文献报道[6‘7]，脑卒中患者吞咽障碍的发生率为37％～78％。吞咽障碍的管理已成为卒中管理中一个重要环节。伴随着经验教训和理念的更新，神经内科的护理团队越来越认识到，吞咽障碍的护理管理是卒中护理管理中重要的组成部分。临床上也迫切需要一个专科的护理质量指标体系来指导临床护理工作。吞咽障碍专科护理指标的建立，明确了各个环节的标准要求，形成了一条质量安全的基线。专科护理质量指标的建立也使护士对管理目标更明确、行为更规范。在专科护理质量指标推进的过程中，护士为完成和达到相应指标，不断改革和创新，设计了精确床头抬高高度的标尺，方便护士测量床头抬高高度；设计了鼻饲注食器，既方便使用又安全；制作了洼田饮水试验三级及以下患者推荐食物种类图表。在吞咽障碍评估中，采用双人一周二次评估，动态观察患者吞咽功能变化情况，较之前的评估结果更客观，帮助护士动态了解患者吞护士进修杂志2016年1月第31卷第1期咽功能，为及时调整护理计划，实施相应的护理措施提供依据。专科护理质量指标的应用也提高了护士健康教育的积极性，不断反复的健康教育使护士和患者更关注吞咽障碍，提高了风险意识。健康教育不再仅仅是“做过了”，而更注重“做的”效果，使患者的依从性提高，健康教育效果明显改善。综上所述，专科护理质量指标的应用有利于促进神经内科专科护理的发展，体现了专科内涵，促进了护理质量改进。参考文献(收稿日期：2015一07一03)风湿免疫科多重耐药菌感染的分析与管理干预褚勤丽仲艳沈燕(浙江省湖州市中心医院，浙江湖州313000)摘要目的探讨风湿免疫科发生多重耐药感染的相关因素及相应的护理对策。方法对2013年4月一2014年7月收治风湿免疫科的330例感染病例进行细菌学检测，做相应的药物敏感试验，分析发生多重耐药菌感染的相关因素。结果330例中发生多重耐药菌感染26例，发生率为7．88％。发生多重耐药菌感染的相关因素为基础疾病重、住院时间长、免疫功能低下、侵袭性操作、不合理使用抗菌药物等。结论根据分析结果采取相应的管理干预，预防和控制多重耐药菌的传播，避免院内交叉感染发生。关键词多重耐药菌；院内感染；管理干预KeywordsMultipledrugresistantbacteri；Nosocomialinfection；Managementintervention中图分类号：R473．5文献标识码：CDoI：10．16821／1．cnki．hsiX．2016．01．011作者简介：褚勤丽(1979一)，女，浙江湖州，本科，主管护师，从事外科护理工作通信作者：沈燕，E—mail：48036374@qq．com～～～一一一一一～一一一一一一～一～一～一～一一～～帆～一～一～一一一一一一～一一一～一～一一一一～一n一一一一一一一～～一一一一一一一一万方数据