麻醉记录单范例 (13页)

麻醉记录单范例麻醉记录单范例篇一：麻醉记录单书写范例麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。【内容】麻醉前访视记录单的内容1.一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。⑵科别、病房、床号、住院号。2.临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。3.病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。4.病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。5.手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。6.拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。7.其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。8.访视麻醉医师签名9.访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：BpmmHgP次/分R次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）：IIIIIIIVVE手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。麻醉同意书一般单独成一页，保存于病人病历资料中。【内容】麻醉同意书内容1．一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。⑵科别、病房、床号、住院号。2．术前诊断：包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断。3．拟施麻醉方法及辅助措施。4．病人或病人家属对麻醉方法的知情情况。5．拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症。6．麻醉手术过程中使用的麻醉药物或治疗药物的危险性。7．手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威胁。8．麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化。9．按实施的麻醉方法失败需要改变麻醉方法。10．麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保类药物。11．病情需要术后可能进重症监护病房（ICU）。12．要求术后疼痛治疗情况。13．其它意外。14．病人或其家属对麻醉风险的态度。15．谈话麻醉医师签名16．谈话时间17．签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系。麻醉记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉记录单一般印刷成上、下两页。其正面编排内容完全相同，上、下两页正面采用复写。背面要求内容不同，一般上页背面包括麻醉访视小结、麻醉和麻醉后随访栏目，保存于麻醉科，下页背面为手术记录，带回病房，与病人病历资料一起保存归档。【内容】麻醉记录单正面内容1．一般项目⑴病人姓名、性别、年龄、体重、身高。⑵病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码。⑶手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称。⑷麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间。⑸麻醉前病人基本生命体征：Bp、P、R、T。⑹实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡回护士姓名。⑺特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等。2．麻醉经过⑴麻醉方法：记录实施的麻醉方法。⑵呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测指标。⑶椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面。⑷气管内插管：记录插管的途径（经口腔、鼻腔、气管切开造口）、导管位置（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导管大小、诱导方式（清醒、表麻、全麻）、经过。⑸神经阻滞：穿刺途径、方法。⑹麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间。⑺麻醉开始和结束时间。3．手术经过⑴病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录。⑵主要手术步骤：按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步骤。⑶手术中危及病人安全的重要情况。⑷手术开始和结束时间4．麻醉中监测⑴麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是监测病人生命体征、内环境和麻醉深度。常用监测为Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等，病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次，病情发生变化时随时记录，其它监测结果应随时记录。⑵麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图形式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测指标（用符号表示）。用∨、∧分别表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽温用△表示，直肠温用×表示，血温用▲表示。其它监测指标直接记录监测数值。⑶监测记录术中病人失血量、失液量。5．术中可能出现的情况：手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等。应当标明出现和小时时间、治疗或抢救措施。6．麻醉中治疗：⑴术中液体治疗：应及时记录液体的种类、数量、使用途径和时间。⑵术中血液制品治疗：术中需要使用血液制品的病人，及时记录血液制品种类、数量、使用途径及时间。⑶术中其它治疗性药物的使用：术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物，应按时记录药物名称、剂量、使用途径、使用时间。7．麻醉苏醒：有条件的医院麻醉苏醒一般在麻醉恢复室内完成。麻醉恢复室记录与手术室麻醉记录要求相同。全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽反射、咳嗽反射恢复时间，气管拔管时间，拔管经过。椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面。麻醉记录单上页被面内容1．病史和体查小结⑴病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等。⑵体格检查：病人阳性和重要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等。2．术前主要化验和检查结果⑴三大常规结果。⑵肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果。⑶PT、APTT结果。⑷心电图结果。⑸胸透或胸片结果。⑹肺功能⑺其它检查结果3．麻醉总结：麻醉小结一般应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变化，主要治疗经过，麻醉效果评价，麻醉优点及不足之处。4．麻醉后随访：主要记录术后是否有与麻醉有关的并发症，若有并发症，记录治疗经过及预后情况，是否留有后遗症。术后疼痛治疗记录单的要求、内容、格式【要求】采用单次用药术后镇痛一般按照治疗用药要求记录在麻醉记录单上或病程记录中。若采用病人自控镇痛（PCA）治疗术后疼痛，一般应该采用“术后疼痛治疗记录单”形式，单独一页，保存在病历中存档。【内容】术后疼痛治疗记录单内容1．一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。⑵科别、病房、床号、住院号。2．临床诊断。3．麻醉方法。4．实施手术。5．术后疼痛治疗方法6．疼痛治疗开始时间和结束时间。7．疼痛治疗所用药物名称、剂量、浓度，使用方法、调配人员姓名。8．疼痛治疗效果：一般采用VAS记录镇痛效果。9．镇痛治疗中药物的种类、剂量、用药途径的变化情况。10.疼痛治疗过程中出现的副作用。11.疼痛治疗观察麻醉医师姓名。【格式】“术后疼痛治疗记录单”格式如后（见附页）。医院术后疼痛治疗记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：麻醉方法：实施手术：镇痛方法：1.病人自控镇痛2.其它方法镇痛药物：芬太尼μg/ml或吗啡mg/ml布比卡因mg/ml或耐乐品mg/ml止呕药mgivbydrip其它药物配药医师疼痛治疗开始时间年月日时分疼痛治疗结束时间年月日时分镇痛效果及副作用观察表疼痛治疗效果及副作用观察表术后镇痛时间（小时）812243648VAS值呼吸次数恶心呕吐皮肤骚痒尿滞留其它疼痛治疗药物变化情况：其它说明：麻醉医师年月日篇二：麻醉记录单附件29蜂岩镇卫生院麻醉记录单记录单相关标示：手术开始：⊙气管拔管：○呼吸：ο心率：·收缩压：∨舒张压：∧平均动脉压：∨中心静脉压：▲深静脉置管：进入苏醒室符号：篇三：麻醉记录单麻醉总结科室陵县中医院麻醉记录单病历号麻醉总结全身麻醉1、诱导情况：诱导经过：平顺，兴奋，咳嗽，呕吐，呼吸道梗阻，其他气管插管：顺利，尚顺利，困难，失败2、麻醉效果：优良差失败3、离手术室情况：苏醒程度：未初全气道通畅程度：通畅留置气道带管。呼吸频率潮气量椎管内麻醉1、精神状况：一般安静紧张烦躁淡漠2、穿刺进病人体位：坐，左右侧卧俯卧3、穿刺点：第一点成功失败穿破第二点成功失败穿破4、直入法侧入法，斜面：向头向骶向侧5、黄韧带感觉：明显尚明显不明显6、负压：大小无。博动：大小无7、注射阻力：很松尚松不松回流：多少8、皮肤至硬膜外腔深度cm，导管置入深度cm9、导管置入情况：是否顺利。原因：10、麻醉平面：手术始：上达下达神经阻滞麻醉1、病人情况：紧张不紧张，肥胖消瘦健壮普通2、穿刺时体位：用号针头，方向穿刺是否顺利，穿刺次，有否触及神经出血（程度）或血肿。连续方法放入导管情况3、麻醉药注入后最先出现的感觉部位离注射分钟麻醉完全4、麻醉范围：5、其他：手术后随访11、麻醉中合并症及处理：血压下降原因：高平面，内脏刺激失血药物治疗内脏牵拉痛：有无。处理：恶心呕吐：有无。原因与治疗：药物反应：头晕胸闷寒战抽搐。处理：全脊麻现象发生与处理：麻醉小结总结人：篇四：麻醉记录单填写麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个重要且不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。一、总的要求1、及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束6小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。2、准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。3、清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。4、完整：每一项目必须有内容或“/”、“未查”，不能有空格。5、一致：正副页记录必须一致。二、麻醉前访视1、病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。（1）主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。（2）既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。（3）麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。（4）过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。2、全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。3、术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中可能出现的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情估计栏内。4、麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，在麻醉前预先给病人使用某些药物。常用的麻醉前用药有：①镇静和催眠药；②麻醉性镇痛药；③神经安定；④抗胆碱药；⑤抗组胺药。药物的种类、剂量、用药时间和途径，总的要求是希望药效发挥最高峰的时间，恰好是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果。三、麻醉中管理1、一般项目：（1）全身情况：根据ASA分类标准评级和急诊或择期上划“√”（2）麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。对危急或不能站立的病人，凡无法作体重测量者，简单地做法是询问病人或作大致的估计，填写“约××kg”，当然准确性差些，但也实用。不过对择期及小儿病人必须强调测量并记录。（3）体温、血压、脉搏、呼吸：指术前接近手术麻醉时最近的测量值，便于术中对照。体温摄氏度、血压kPa(或mmHg)、脉搏呼吸bpm，术中血压脉搏呼吸每5分钟测量一次。（4）临床诊断：记录需手术的疾病诊断和其它并存的疾病诊断。2、麻醉药：记录麻醉用药(可简单)名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填写在记录单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。3、监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。4、术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位下。5、呼吸机：应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。6、输血输液：有两格，供两路静脉开放应用。注明输液名称、量、滴速、标明起止时间，↓5％GS500ml--↓。输血要标明成份、血型、数量、起止时间。如↓AB型全血400ml(或血浆200ml)——↓。7、附记：此栏填写治疗用药和手术关键操作。书写格式为横写。8、麻醉方法：连硬、侧入(直入)、穿刺间隙、针深cm、置管方向(如↑↓)。全麻：如清醒鼻腔插管静脉复合加吸入麻醉，快诱导插管静脉复合麻醉，9、麻醉效果评价：分级评定。四、麻醉后医嘱根据麻醉种类和病情开出麻醉后医嘱，五、麻醉总结1、病人人室后麻醉前生命体征和精神状态。麻醉前用药是否达标，并作出评价。2、找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问，特别对操作困难获成功或失败加以分析总结，以便提高和改进。3、麻醉过程中对手术的意外或特殊要求的配合情况，如手术方案改变或遇到损伤重要器官，对呼吸、循环系统等有直接影响，麻醉是如何配合处理的，效果如何。