手术风险评估单

手术风险评估单 患者姓名：      科室：        床号：          住院号： 手术名称：右眼玻璃体切割术 1.手术切口清洁程度 Ⅰ类手术切口（清洁手术） 0 手术野无污染：手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍 Ⅱ类手术切口（相对清洁手术） 0 上、下呼吸道，上下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者 Ⅲ类手术切口（相对清洁手术） 1 开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口 Ⅳ类手术切口（污染手术） 1 严重外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流器 2.手术类别   1.浅层组织手术 2.深部组织手术 3.气器官手术 4.腔隙手术 伤口愈合与感染情况 切口甲级愈合□ 切口感染—浅层感染□ 切口感染—深层感染□ 非再次手术时间： 年 月 日 时 分     手术医生填写1、2，在与评价项目相应的框内打钩            手术医师签字：  3.麻醉分级（ASA分级）   P1：正常的患者：除局部病变外，无系统性疾病 0 P2：患者有轻微的临床症状：有轻度或中度系统性疾病 0 P3：有严重系统性疾病，日常生活受限，但未丧失工作能力 1 P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 1 P5：病情严重，生命难以维持的病人 1 P6：脑死亡的患者 1     麻醉医生填写表3，在与评价项目相应的框内打钩            麻醉医生签字： 4.手术持续时间 T1：手术在3小时内完成 0 T2：完成手术，超过3小时 ★提醒手术医生，需要追加抗生素的使用 1 急诊手术 □     巡回护士填写表4，在与评价项目相应的框内打钩，同时将手术、麻醉分值相加填入最后一行得分中 手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分 巡回护士签名： NNIS分级：0—□    1—□    2—□    3—□