主动脉夹层的诊断null主动脉夹层的诊断 主动脉夹层的诊断 null主动脉夹层(aortic dissection, AD)是一
种严重威胁人类健康的疾病,年自然发病率约
1/10万。近10年来,经食道彩色超(TEE)、
磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)
等新影像学检查技术的临床应用,使AD的诊断
日益快捷准确。 病因 病因 1、高血压和动脉粥样硬化
AD患者中80%合并高血压,除血压绝对值
增高外,血压变化率(dp/dtmax)增大也是
引发AD的重要因素。动脉粥样硬化可使动脉
内膜增厚,从而导致动脉壁中膜营养不良,
这也...
null主动脉夹层的诊断 主动脉夹层的诊断 null主动脉夹层(aortic dissection, AD)是一
种严重威胁人类健康的疾病,年自然发病率约
1/10万。近10年来,经食道彩色超(TEE)、
磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)
等新影像学检查技术的临床应用,使AD的诊断
日益快捷准确。 病因 病因 1、高血压和动脉粥样硬化
AD患者中80%合并高血压,除血压绝对值
增高外,血压变化率(dp/dtmax)增大也是
引发AD的重要因素。动脉粥样硬化可使动脉
内膜增厚,从而导致动脉壁中膜营养不良,
这也是AD的重要诱发因素。 null2、特发性主动脉中层退性性变
30-35%的夹层患者主动脉中层弹力纤维和胶
原呈进行性退变,并出现黏液样物质,称为
中层囊性坏死。中层退变的另一种类型是平
滑肌细胞的丢失,这种类型的病变多见于高
龄患者的夹层主动脉壁中 病因null3、遗传性疾病
在AD患者中常见三种遗传性疾病:马凡综合
征、Ehlers-Danlos综合症、Tuner综合征,
这些遗传性疾病均为常染色体遗传病,有家
族性,患者常在年轻时发病。 病因null4、先天性主动脉畸形
最常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭
窄和主动脉缩窄。主动脉缩窄患者夹层发生
率是正常人的8倍,这类患者的夹层多出现在
主动脉缩窄的近端,几乎从不发展至缩窄以
下的主动脉。 病因null5、创伤
主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉
球囊反搏、主动脉钳夹阻断乃至不恰当的
腔内隔绝术操作均可引起AD。腔内操作造
成的夹层常为逆行撕裂,随访中常发现夹
层逐渐缩小至完全血栓形成,多数不需要
手术治疗。 病因null6、主动脉壁炎症反应
虽然梅毒性动脉炎引发AD的机率不高,但
巨细胞动脉炎患者自身免疫反应引起的主
动脉壁损害与夹层的发生密切相关。 病因病理分型 病理分型 传统AD分型方法中应用最为广泛的是Debakey分型和
Stanford分型。
Debakey 将AD分为三型:
I型: AD起源于升主动脉并累及腹主动脉;
II型: AD局限于升主动脉
III型:AD起源于胸降主动脉,向下未累及腹主
动脉者称为IIIA,累及腹主动脉者称IIIB。 病理分型 病理分型 Stanford大学的Daily等将AD分为两型:
A型:无论夹层起源于哪一部位,只要累及升
主动脉者称为A型;
B型:夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动
脉者称为B型。
Stanford A型相当于Debakey I型和II
型,Stanford B型相当于Debakey III型。
两种方法相比Stanford分型更为简捷实用。
分区分区 上述经典的AD分型是为了适应传统的开胸主动脉
置换手术而提出的,而AD腔内隔绝术对夹层裂口
的描述要求更为准确。因此,根据夹层近端裂口的
分布,特提出一套夹层裂口分区法。该法主要用从
升主动脉根部到髂外动脉的9条分线将主动脉及髂动
脉分为8个区。该分区法较经典的分型法对腔内隔绝
术具有更直接的现实指导意义。 分区分区0区:裂口位于升主动脉;
1区:裂口位于无名干与左颈总动脉开口
之间;
2区:裂口位于左颈总与左锁骨下动脉开口之间;
3区:
示裂口位于左锁骨下动脉开口以远的
主动脉弓;
分区分区4区:裂口位于胸降主动脉;
5区:裂口累及腹部内脏动脉;
6区:裂口位于肾动脉以下腹主动脉段;
7区:裂口位于髂动脉。 分类
分类
Ⅰ类:典型的AD,即撕脱的内膜片将主动脉分为真
假两腔。
AD发病的特征性病理改变是主动脉内中膜撕裂
(通常撕裂起于中、外膜之间),所形成的隔膜
将主动脉管腔分为真假两个腔。由于两腔压力不
同,假腔周径常大于真腔,真假腔经内膜的破裂
口相交通。夹层病变可从裂口开始向远端或近端
发展,病变累及主动脉的分支时可导致相应并发
症的发生。 分类
Ⅱ类:主动脉中膜变性,内膜下出血并继发
血肿。
由于主动脉内外膜弹力系数不同,加之主
动脉中层变性等综合因素,易造成主动脉
壁内滋养动脉破裂出血,并继发壁内血
肿。影像学检查中往往不能发现其内膜存
在破损或裂口。该类病变约占AD的10%-
30%。 分类
分类
分类
Ⅱ类夹层又可分为两个亚类。
A 亚类:表现为主动脉内壁光滑,主动脉直
不超过3.5cm,主动脉壁厚不超0.5cm。
在声检查中约1/3的该类患者可发现主动
脉壁低回声区,低回声区内无血流信号
血肿平均长度约11cm,该类常见于升主
动脉。
分类
分类
B 亚类:多发生于主动脉粥样硬化患者,主
动脉内壁有粗糙的粥样斑块及钙化区,
主动脉直径超过3.5cm,主动脉壁厚平均
约1.3cm,约70%的该类患者可在超声检
查中发现低回声区。该类病变发生于降
主动脉的机率大于升主动脉。随访资料
证实主动脉壁内出血及血肿形成的患者
中28%-47%会发展为I类AD,10%的患者可
以自愈。分类
分类
Ⅲ 类:微夹层继发血栓形成。
指微小的主动脉壁内膜破损且有附壁血栓
形成。这种病变在随访中呈现两种预后。
如果内膜破损在继发血栓基础上愈合则称
为不完全性微小夹层;如果破损扩大血流
进入已经破坏的中膜则形成典型I类AD。 分类
分类
Ⅳ类:主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡
主动脉粥样硬化斑块溃疡可经CTA、MRA
腔内超声等得以诊断。这种病变主要局限
于胸降主动脉和腹主动脉,一般不影响主
动脉的主要分支,溃疡病变的持续发展可
导致主动脉破裂、假性动脉瘤或AD形成。 分类
分类
Ⅴ类:创伤性AD。 分期
分期
急性期: 指AD发病3天之内者;
亚急性期:发病3天至2个月者;
慢性期: 为发病2个月以上者;
慢性期: 指体检中偶然发现的无症状者。
各种病因、各型、各区、各类的AD均可
纷呈于急性期和/或慢性期患者中。
对怀疑AD的患者最重要的是尽快明确诊断。
典型的AD患者往往是60岁左右的男性,90%伴有高
血压病史和突发剧烈胸背痛史。如果并存主动脉瓣
严重返流可迅速出现心衰、心包填塞,导致低血压
和晕厥。主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢
体、肾脏、腹腔脏器缺血症状,如脑梗死、少尿、
截瘫等。主动脉壁损伤导致致热源释放引起发热的
发生率并不高,但需要注意和其他炎症性发热相鉴
别。 临床表现-症状临床表现-体征临床表现-体征 周围动脉搏动消失可见于20%的患者,左侧喉返
神经受压时可出现声带麻痹,在夹层穿透气管和食
道时可出现咯血和呕血,夹层压迫上腔静脉出现上
腔静脉综合征,压迫气管表现为呼吸困难,压迫颈
胸神经节出现Horner综合征,压迫肺动脉出现肺栓
塞体征,夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃
至坏死和肾梗死等体征。
在A型0区夹层患者中50%有舒张期主动脉瓣返流
性杂音。胸腔积液也是AD的一种常见体征,多出现
于左侧。伴有难控性高血压的急性期患者常出现意
识改变等高血压脑病的体征。 急诊初步辅助检查急诊初步辅助检查心电图:可鉴别AD和心梗,但在AD累及冠脉
开口时可同时存在心梗,约20%的急性A型
AD心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表
现,此类患者不宜溶栓治疗。
胸部X-线平片:可在60%以上的AD患者中发现
主动脉影增宽。
CT扫描:可发现主动脉双管征 影像学检查方法的选择和应用--
主动脉Duplex彩超
影像学检查方法的选择和应用--
主动脉Duplex彩超
经胸主动脉彩超(TTE)和经食道主动脉彩超
(TEE)。其优点是可在床边无创进行,无需
造影剂,可定位内膜裂口,显示真、假腔的
状态及血流情况,并可显示并发的主动脉瓣
关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的
阻塞。
影像学检查方法的选择和应用--
主动脉Duplex彩超
影像学检查方法的选择和应用--
主动脉Duplex彩超
对于A型0区AD,TTE的敏感性为70-100%,特异性可
达80~90%,而TEE的敏感性和特异性均可达到95%以
上。
对B型各区AD,超声诊断的准确性只有70%左右,尤
其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情况下,其诊
断的准确性更低。TEE的缺点是可能引起干呕、心动
过速、高血压等,有时需要麻醉。 影像学检查方法的选择和应用--
主动脉CTA断层扫描 CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真
假两腔,SSD、MIP、MVR等重建图像可提供主动脉全
程的二维和三维图象,是目前最常用的术前影象学
评估方法,其敏感性达90%以上,其特异性接近
100%。其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉
搏动产生的伪影干扰。 影像学检查方法的选择和应用--
主动脉CTA断层扫描影像学检查方法的选择和应用--
主动脉MRA MRA无创,可从任意角度显示AD真、假腔和累及
范围,其诊断AD的准确性和特异性均接近100%,有
替代动脉造影成为AD诊断金
的趋势。
其缺点是扫描时间较长,用于循环状态不稳定的
急诊病人有一定限制;另外,磁场周围有磁性金属
时干扰成像,因而不适用于体内有金属植入物的患
者 影像学检查方法的选择和应用--
主动脉MRA影像学检查方法的选择和应用--
主动脉DSA
尽管无创诊断技术发展迅速,主动脉DSA仍然保留
着诊断AD“金标准”的地位。目前常在腔内隔绝术中
应用。
新一代三维DSA造影对准确判断夹层裂口的大小和
位置有其他各项检查难以企及的效果。
DSA的缺点是其有创操作及造影剂均有导致并发症
的可能。 影像学检查方法的选择和应用--
主动脉DSA
null常规操作方法:采用经动脉穿刺,将6F造影
导管送至升主动脉或弓部,以20~25ml/s的速
度注射造影剂40~50ml以正、斜位片全面评估
AD裂口的数量、分布、大小及与重要分支动
脉的关系,结合术前MRA和/或CTA精确评估瘤
颈的口径、长度及扭曲度等,以最终选定腔
内移植物和确定隔绝
。
血管腔内超声可清楚显示主动脉腔内的三维
结构,对AD诊断的准确性高于TTE和TEE。
目前腔内超声探头的口径已可减小至8.2F,
可通过0.035的导丝经穿刺导入。常在腔内隔
绝术中应用,对评判夹层裂口和内漏具有较
高使用价值。 影像学检查方法的选择和应用--
血管腔内超声
AD的诊断步骤
AD的诊断步骤
1.确定是否有AD:
典型的AD容易明确诊断,但应该注意和动脉粥样硬化性
主动脉瘤鉴别。
AD和动脉粥样硬化性动脉瘤的鉴别
AD 动脉粥样硬化性动脉瘤
主动脉直径 轻度扩张 明显扩张 主动脉壁厚度 正常 显著增厚
管腔表面 光滑 粗糙
附壁血栓 仅见于假腔内 管腔内
血流速度减慢 仅见于假腔内 管腔内
主动脉双管征 存在 不存在 AD的诊断步骤
AD的诊断步骤
2.确定AD的病因、分型、分区、分类和分期:
AD的病因、分型、分区、分类和分期是决定其治
疗策略的重要依据,在获得完整的病史和CTA或
MRA等影像学资料后应尽快作出综合判断。其中
确定AD裂口的位置和数量是其手术治疗的主要基
础。传统开放手术旨在以人工血管置换病变动脉
段;腔内隔绝术的原则是通过腔内移植物隔绝封
闭破裂口以彻底消除AD破裂的后患。 null 3.鉴别夹层的真假腔
AD真假腔的鉴别 真腔 假腔 口径 常小于假腔 常大于真腔 搏动时相 收缩期扩 收缩期压缩 血流方向 收缩期正向血流 收缩期正向
血流减少或逆向流 位置 常位于主动脉弓内圈 常位于主动脉弓外圈 血流速度 多数正常 常减慢 附壁血栓 少见 常见 null4.确定有无AD外渗和破裂预兆:
夹层外渗导致的心包腔积液是急性AD死亡的
主要原因之一。MRA和CTA检查中经常能发现
纵隔和胸膜腔积液。夹层进行性外渗常常是
其破裂的预兆,也是急诊行手术或腔内隔绝
术的主要指征。
5.确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血:
脉压差增大和心脏舒张期杂音常提示主动脉瓣返
流,彩超可确定诊断。如彩超发现主动脉返流应
同时测量返流量和主动脉瓣环直径,以作为判断
有无手术指征的依据。AD累及冠状动脉开口时可
导致心肌缺血,但需要排除并存的冠脉疾病,TEE
可发现冠状动脉的开口是否被夹层遮蔽,DSA冠脉
造影仍然是金标准。
6.确定有无主动脉分支动脉受累及:
主动脉分支动脉受累可导致受累靶器官缺血的各
种临床症状,同时主动脉的重要分支动脉受累导
致的脏器急性缺血也是AD急诊手术的指征之一。
无名干或颈总动脉受累可导致脑梗死,肾动脉受
累可导致肾梗死或肾缺血性高血压,髂动脉受累
可导致急性下肢缺血,肋间动脉受累可导致截瘫
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