竣工结算款支付申请表

竣工结算款支付申请表竣工结算款支付申请表PAGE竣工结算款支付申请表竣工结算款支付申请（核准）表工程名称：标段：编号：致：（发包人全称）我方于至期间已完成约定的工作，工程已经完工，根据施工合同的约定，现申请支付竣工结算合同款额为（大写）（小写），请予核准。序号名称申请金额（元）复核金额（元）备注1竣工结算合同价款总额2累计已实际支付的合同价款3应预留的质量保证金4应支付的竣工结算款金额承包人（章）造价人员承包人代表日期复核意见：□与实际施工情况不相符，修改意见见附件。□与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。监理工程师日期复核意见：你方提出的竣工结算款支付申请经复核，竣工结算款总额为（大写）（小写：），扣除前期支付以及质量保证金后应支付金额为（大写）（小写）。造价工程师日期审核意见：□不同意。□同意，支付时间为本表签发后的15天内。发包人（章）发包人代表日期注：1在选择栏中的“□”内作标识“√”。2本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。