等级医院评审（二级综合评审标准）：二级医院评审标准讲解之病案管理

二级医院评审标准讲解【医院等级评审学习资料】必须认真学习的法规1《中华人民共和国侵权责任法》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。【C】(1)设置病案科/室。(2)配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。(3)有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。(4)配设计算机系统等相应的设施、设备。【B】符合“C”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。【A】符合“B”，并(1)有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。(2)非相关专业的人员<20%。1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。【C】(1)有病案工作制度和人员岗位职责。(2)有病案工作流程。(3)工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。【B】符合“C”，并(1)有人员培训的规划。(2)有参加病案专业继续教育的记录。(3)病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并(1)病案管理人员均接受规范培训，并有记录。(2)职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。2.按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。2.1按规定为门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求病历记录。【C】(1)医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。(2)保存每一位来院就诊患者的基本信息。(3)住院患者的姓名索引：患者个人的基本信息。项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。【B】符合“C”，并(1)每一位医师知晓有关病历书写的要求。(2)质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。【C】1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。2.为急诊留观患者建立病历。3.急诊留观患者的病历按照住院病历规定执行。4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。【B】符合“C”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。持续改进病历质量。2.3为每一位住院患者建立并保存病案。【C】1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。2.有唯一识别病案资料的病案号。3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。【B】符合“C”，并1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。2.保证病案的完整性、连续性。3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。【C】1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。【B】符合“C”，并1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。【A】符合“B”，并主管职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。【C】1.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。2.相关人员知晓岗位职责。【B】符合“C”，并1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。【A】符合“B”，并用数据表明，病历质量改进有成效。2.6保持病案的可获得性。【C】1.保持病案的可获得性。（1）有（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。2.有3年病案存放的发展空间。3.对未归的病案有催还的实际记录。4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。【B】符合“C”，并1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。【A】符合“B”，并1.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%，在7个工作日内回归病案科100%。2.病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。3加强安全管理，保护病案及信息的安全性。3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。【C】1.保护病案及信息安全性有措施，有相关制度，有应急预案2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。5.配置相应的消防器材，消防安全符合规范。【B】符合“C”，并1.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。2.指定专人负责安全管理。3.科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。【A】符合“B”，并职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。4.1有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。【C】1.有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。4.有病历书写的相关培训与训练计划。【B】符合“C”，并有实施培训与训练的完整记录、考核资料。【A】符合“B”，并新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。4.2有病历质量控制与评价组织。【C】1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。4.主管职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。5.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。【B】符合“C”，并1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。【A】符合“B”，并院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。5采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【B】符合“C”，并1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【A】符合“B”，并1.编码员编码准确性不断提高。2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。5.2建立出院病案信息的查询系统。【C】1.有出院病案信息的查询系统。2.病案首页内容完整、准确。3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。【B】符合“C”，并1.查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2.能提供3年内的完整病历首页信息。【A】符合“B”，并能提供5年内完整病案首页信息。5.3有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。【C】1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求。2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠。4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%。【B】符合“C”，并1.医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。2.医院对临床科室与医师、住院处均纳入考核。3.病历质量控制与评价组织有评价，记录其存在问题与缺陷。4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%。【A】符合“B”，并1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。6严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。6.1有病案服务，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。【C】1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。2.病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。3.依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。4.有回避与保护患者隐私的规范与措施。5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。【B】符合“C”，并病案服务能力不低于当年出院的病案人数。【A】符合“B”，并职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。7推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。7.1医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。（可选，卫生部或省级卫生行政部门指定的电子病历试点单位为必选）【C】1.有电子病历系统建设方案与计划。2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。3.有具体措施、有信息需求分析文件。4.建立电子病历系统。【B】符合“C”，并电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。【A】符合“B”，并有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。7.2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。【C】1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。【B】符合“C”，并计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制。【A】符合“B”，并有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。信息与图书管理1有以院长为组长的医院信息化建设领导体系，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。1.1建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。【C】1.有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。2.依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。【B】符合“C”，并1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。【A】符合“B”，并不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。1.2制定信息化建设中长期规划和年度【C】1.有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。【B】符合“C”，并规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。【A】符合“B”，并年度目标明确，量化可行，有追踪机制。1.3有保障信息系统建设、管理的【C】1.多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。2.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。【B】符合“C”，并根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。【A】符合“B”，并有效执行，效果良好。2医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。2.1管理信息系统应用满足医院管理需求【C】有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。【B】符合“C”，并有决策支持系统（DSS）。【A】符合“B”，并信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。2.2临床信息系统应用满足医疗工作需求【C】1.有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。2.平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。3.平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。【B】符合“C”，并1.规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（CDA）。2.有门诊预约挂号和临床路径管理系统。【A】符合“B”，并信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。3医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。3.1根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。【C】1.医院信息系统符合国家相关标准规范，具备信息集成与交互共享功能。2.具备院内各部门、各科室的信息共享。3.具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换。【B】符合“C”，并持续改进信息共享与交互质量。【A】符合“B”，并实现区域医疗信息共享和交换（电子数据上报、医院间的临床数据共享）。4实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。4.1加强信息系统的安全保障和患者隐私保护【C】1.实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。2.有信息系统安全措施和应急处理预案。3.信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。4.实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。【B】符合“C”，并1.有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，改进安全保障系统。2.有信息安全应急演练。【A】符合“B”，并信息系统安全保护等级不低于第二级。4.2加强信息系统运行维护【C】1.有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。2.有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。3.有信息系统软件更新、增补记录。4.有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。【B】符合“C”，并1.有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。2.有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。【A】符合“B”，并有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。5有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。5.1信息化建设有经费保障【C】根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行维护的年度预算。【B】符合“C”，并信息建设年度预算执行良好。【A】符合“B”，并加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。5.2信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训【C】1.专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。2.岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队。3.有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。【B】符合“C”，并专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。【A】符合“B”，并对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。6建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。6.1建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作【C】1.有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，至少应满足第七章所列出指标数据的要求。2.保障信息来源的准确、可追溯有制度和程序。【B】符合“C”，并1.定期对信息来源的准确性进行追溯管理，对存在的问题与缺陷有记录，有改进措施。2.根据医院工作需要定期报告。【A】符合“B”，并1.定期对信息来源的准确性进行追溯管理中发现存在的问题与缺陷改进成效有评价。2.能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。图书管理7根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。7.1图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，能提供网络版医学文献数据库检索服务。【C】1.有医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度。2.藏书数量符合要求（包括电子图书）不低于1000册/百名卫技人员。【B】符合“C”，并提供网络版医学文献数据库检索服务。【A】符合“B”，并开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。