外科-围手术期处理

null围手术期处理 (Perioperative evaluation and management) 围手术期处理 (Perioperative evaluation and management) 外科教研室 王明华null目的要求 1．熟悉手术前准备和手术后的一般护理、观察和处理。 2．熟悉手术后常见并发症的预防和治疗。 重点和难点 手术前特殊准备，手术后的饮食和输液、缝线的拆除和切口愈合的、手术后各种不适的处理。手术后并发症的处理。 概 述概 述手 术 “ 双 刃 剑 ” 概 念 围手术期（perioperative period） Patient enter ward, cure, go home. 手术前期（preoperative phase) 手术中期 (intraoperative phase) 手术后期 (postoperative phase)概 述概 述围手术期处理的目的 术前准备: 全面检查病人，根据情况采取相应的，做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和良好的机体条件，更安全地耐受手术． 术后处理: 　　　采取综合措施，防治可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复． 概 述 概 述 手术分类 根据时限 择期手术 限期手术 急症手术 根据手术目的 诊断性手术 治疗性手术 姑息性手术 美容性手术手术性质分类手术性质分类急症手术：由于病情急迫，需要在最短的时间内进行必要的准备，然后迅速施行手术。 限期手术：手术时间可以选择，但有一定限度，不宜过久的推迟，应在尽可能短的时间内作好术前准备。 择期手术:施行手术的早晚，不影响手术的效果，可以进行充足的术前准备。概 述 对病人手术耐受力的判断概 述 对病人手术耐受力的判断病人分类 第一类： 耐受力良好 第一级：良好 第二级：较好第二类： 耐受力不良 第三级：较差 第四级：很差围手术期处理围手术期处理术前准备 术后处理 术后并发症的处理术前准备术前准备 一般准备 特殊准备术前准备一般准备术前准备一般准备心理准备 生理准备： ⑴适应手术后变化的锻炼 ⑵输血和补液 ⑶预防感染 ⑷热量、蛋白质和维生素 ⑸胃肠道准备 ⑹其他心理准备：术前谈话心理准备：术前谈话1. 严谨：符合医疗原则和诊疗常规 2. 准确：用语，不留歧义 3. 全面：包括各种情况、结果、措施 4. 负责：体现医务人员高度的责任心 5. 信心：鼓励患者和家属积极面对手术 6. 理解：认识疾病和手术应有的风险 7. 一致：每个医务人员之间、口头和书面之间 8. 分寸：对医疗工作和疾病发展规律的把握 可控制性（对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症，预后） 不了解－恐惧－了解－配合治疗 预防感染预防感染严格无菌操作 预防性应用抗生素： ①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；②肠道手术；③操作时间长、创面大的手术；④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植入人工制品的手术；⑧脏器移植术。胃肠道准备胃肠道准备 成人从术前12小时开始禁食，术前 4小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时，可用胃肠减压。 涉及胃肠道手术者，术前l～2日开始进流质饮食，对于幽门梗阻的病人，尚需用3％盐水进行洗胃。通常，对一般性手术，术前一日应作肥皂水灌肠。 如果施行的是结肠或直肠手术，应作如下准备： 结直肠手术的术前准备结直肠手术的术前准备饮食：有梗阻的应禁食，上胃肠减压；没有梗阻的应在术前1~2天进流质少渣高热量饮食。 肠道清理：术前每日普通灌肠，手术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗。 泻剂的应用：石蜡油、甘露醇 肠道抑菌药物的应用：于术前2～3天开始口服，以减少术后并发感染的机会。 维生素K的补充。术前准备特殊准备术前准备特殊准备营养不良 脑血管病 心脏病高血压 呼吸功能障碍 肾疾病 肝疾病 内分泌功能 血液系统 免疫系统 常规检查常规检查Blood RT+BG +BT + CT BS LFT Urine analysis Blood K + Na + CL- Ca² + BUN Cr EKG CXR营养和代谢状态营养和代谢状态体重 皮下脂肪的厚度 血浆白蛋白 脑血管病脑血管病围手术期脑卒中不常见，80%发生在术后，多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞所致。 近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。心血管系统心血管系统EKG（心电图） 运动平板试验 Holter监测（ 24 小时动态心电图监测） 心脏彩超 冠脉造影 胸片 心肌酶谱nullCRIS(cardiac risk index system 心脏危险指数系统) CRIS(cardiac risk index system 心脏危险指数系统) 分级：1级：0~5分 2级：6~12分 3级：13~25分 4级：≥26分 病史：年龄>70岁 5 心梗<6月 10 主动脉瓣狭窄 3 体格检查：心衰 11 卧床不起 3 实验室检查：3 PaO2<8.0kPa PaCO2>6.7kPa K<3mmol/L BUN>18mmol/L Cr>267µmol/L 手术：急诊 4 胸腔内 腹腔内 主动脉 3心脏病手术前准备的注意事项：心脏病手术前准备的注意事项：①长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正。 ②伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血。 ③有心律失常者，如为偶发的室性期外收缩，一般不需要特别处理。如有心房纤维颤动伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应通过有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内。 心脏病手术前准备的注意事项：心脏病手术前准备的注意事项：④急性心肌梗死病人发后6个月内，不宜施行择期手术；6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。 ⑤心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后，再施行手术。呼吸系统呼吸系统屏气试验 呼吸功能测定 血气 胸片、胸透或颈椎正侧位片 纤支镜检查 痰细菌学检查及痰培养null呼吸系统术前准备呼吸系统术前准备①停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。 ②应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量。经常发作哮喘的病人可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。 ③痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入，或口服药物使痰液稀薄，易于咳出。经常咳脓痰的病人，术前3～5日，就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出。null④麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。需要使用减少呼吸道分泌物一类药物的（如阿托品）也要适量，以免增加痰液粘稠度，造成排痰困难。 ⑤重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术。 ⑥急性呼吸系感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后1～2周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉肾功能肾功能Urine analysis （尿液分析） 或 Urine RT （尿液常规） Blood K + Na + CL- Ca² + Mg2+ P3+（血电解质 钾 钠 氯 钙 镁 磷） Blood BUN Cr (尿素氮 肌酐) 尿比重 尿培养+药敏 IVP(排泄性尿路造影) 彩超null肝功能肝功能LFT（肝功能常规）GPT GOT GGT TBI DBI TP ALB G A/G B超、彩超 CT MRI、MRCP ERCP DSA 内分泌系统内分泌系统BS（血糖） UA (血尿酸) T3 T4 TSH GH PRL ACTH 血液系统血液系统Blood RT+BG： HB RBC WBC BPC N L M（血常规） 或 Blood analysis（血液分析 ） 外周血细胞形态 凝血功能（PT PTA KPTT BT CT） 骨髓穿刺或骨髓活检 肝、脾B超 术后处理术后处理一般准备、医嘱 卧位 活动与起床 饮食和输液 缝线拆除 引流物处理 各种不适处理null先根据麻醉来选择 颅脑：头高脚低斜坡卧位 颈胸手术:高半坐卧位 腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位 脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位 休克病人：平卧位或下肢抬高20°,头抬高5° 肥胖病人：侧卧位null原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。 活动量逐渐增加。 休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动 null非腹部手术 ：根据手术大小、麻醉方法和病人的反应来决定 腹部手术：尤其胃肠道手术 24~48小时禁食 3~4天肠鸣音恢复后：少量流质饮食→全量 5~6天半流质饮食 7~9天恢复普通饮食 禁食时间短：全量补液 禁食时间长：静脉营养null拆除时间： 头面颈:4~5日 下腹部、会阴部：6~7日 胸背部、上腹部、臀部：7~9日 四肢：10~12日（近关节处延长1~2天） 减张缝线：14日 切口愈合分级：①甲级 ②乙级 ③丙级 手术切口分类：I 类 II 类 III类 切口愈合记录方法： I/甲 II/甲 II/乙 III/丙null疼痛:24小时内最剧烈，2~3日后明显减轻。 发热：3日内，一般不超过38.5℃。 恶心、呕吐：麻醉反应。 腹胀：胃肠道功能受抑制。 呃逆：神经中枢或膈肌直接受刺激引起。 尿潴留：麻醉后排尿反射受抑制；疼痛引起膀胱及后尿道括约肌痉挛；不习惯。术后并发症的处理术后并发症的处理术后出血 切口感染 肺不张、肺炎 腹腔脓肿、腹膜炎 尿路感染 真菌感染 切口裂开 下肢深静脉血栓形成null术后出血可以发生在：手术切口、空腔脏器及体腔内 临床表现与诊断： 预防：手术时务必严格止血;结扎务必规范牢靠;切口关闭前检查术野有无出血。 治疗：一旦确诊都需再次手术止血。null临床表现与诊断： 预防与治疗：①严格遵守无菌技术；②手术操作轻柔精细；③严格止血，避免切口渗血、血肿；④加强手术前后处理，增进病人抗感染能力。如切口已有早期炎症现象，应采取使用有效的抗生素和局部理疗等，使其不发展为脓肿。已形成脓肿者，应予切开引流，待创面清洁时，可考虑行二期缝合，以缩短愈合时间。null主要原因有：①营养不良，组织愈合能力差；②切口缝合技术有缺点。如缝线打结不紧，组织对合不全等；③腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽等，或严重腹胀。 临床表现和诊断：切口裂开常发生于术后1周左右。往往在病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，肠或网膜脱出，大量淡红色液体自切口流出。切口裂开分为完全和部分裂开：前者，切口全层裂开；后者，除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部破裂null预防：①在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线②应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；③及时处理腹胀；④病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横隔突然大幅度下降，骤然增加腹内压力；⑤适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用 治疗：再次手术减张缝合。null临床表现： 诊断：胸部X线可以确诊。 预防：①术前锻炼深呼吸②术后避免限制呼吸③术前2周停止吸烟④鼓励咳嗽⑤防止误吸 治疗：鼓励病人深吸气、多翻身，帮助咳痰，雾化吸入，抗感染，必要时气管切开null临床表现：尿痛、尿频、尿急、排尿困难；尿液中有红细胞、脓细胞；女性病人可出现发冷发热，肾区疼痛。 预防和治疗：①及时处理尿潴留，如潴留尿量超过500ml，应放导尿管持续引流。 ②严格无菌操作。 ③抗感染。 ④保持充足的尿量。null