心血管介入申请书

心血管介入申请书 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 1 申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《关于 印发<心血管疾病介入诊疗技术管理>的通知》,四川省卫生厅《关于贯彻落实卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管 理规范》的通知》。 2 1医疗机构基本情况 医院名称 地 址 邮政编码 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 医 医院等级 （ ）级（ ）等 疗 法人代表 联系电话 机 联 系 人 联系电话 构 基 编制床位 职工总人数 本 近三年住院人次 年 年 年 情 况 近三年住院手术人次 年 年 年 近三年门诊人次 年 年 年 3 医院名称 地 址 联系人 联系电话 邮政编码 医院等级 编制床位 职工人数 完善的技术规范和#管理# 建立? 未建立? 相关专业科室设置情况 已开展工作时间 年 开设床位 张 心血管内科专业重点科室技术情况 顽固性心律失常的诊治 可开展? 不能开展? 如能开展年服务量为： 例/年 （的心内电生理检查） 核素心肌显影 可开展? 不能开展? 如能开展年服务量为： 例/年 冠状动脉造影术 可开展? 不能开展? 如能开展年服务量为： 例/年 心血管内左心导管检查及造影 可开展? 不能开展? 如能开展年服务量为： 例/年 科 右心导管检查及造影 可开展? 不能开展? 如能开展年服务量为： 例/年 埋藏式永久起搏 可开展? 不能开展? 如能开展年服务量为： 例/年 二尖瓣气囊扩张术 可开展? 不能开展? 如能开展年服务量为： 例/年 冠状动脉成形术（PTCA） 可开展? 不能开展? 如能开展年服务量为： 例/年 (球囊扩张) 血液动力可开展动态血压? 心脏监护室（CCU） 已设立? 未设立? 学监测 可开展腔内压测定? 开展工作年限 年 开设床位 张 心血管外科/胸外科重点科室技术情况 复杂性先天性心脏病的外可开展? 不能开展? 如能开展年服务量为： 例/年 科治疗 心脏多瓣膜替换术及瓣膜心脏大血可开展? 不能开展? 如能开展年服务量为： 例/年 成形术 管外科或胸主动脉瘤切除术 可开展? 不能开展? 如能开展年服务量为： 例/年 胸外科 复杂纵隔肿瘤切除术 可开展? 不能开展? 如能开展年服务量为： 例/年 气管支气管成形术 可开展? 不能开展? 如能开展年服务量为： 例/年 颈及胸上段食管癌切除术 可开展? 不能开展? 如能开展年服务量为： 例/年 复杂食管癌切除术 可开展? 不能开展? 如能开展年服务量为： 例/年 冠状动脉搭桥术 可开展? 不能开展? 如能开展年服务量为： 例/年 4 每张床 开设达到 级洁净呼吸机? 多功能监护仪? 2张 位拥有 米 床位 辅助用房标准 空气层流设施? 重症监护净面积 病房 是否有经过专业培训的、具备5年以上 是? 否? 重症监护工作经验的专职医师和护士 可否开展有创监测项目 是? 否? 可否开展有创呼吸机治疗 是? 否? 是否符合放射防护条件 是? 否? 是否符合无菌操作条件 是? 否? 是否配备800mA,120KV以上是否能完成常规透析及其它血血管造影是? 否? 是? 否? 心血管造影机 液净化工作 室 是否有主动脉内球囊反搏器 是? 否? 能否进行心、肺、脑抢救复苏 是? 否? 是否有存放导管、导丝、造影剂、栓赛剂以及其他物品、药品的存放柜并有是? 否? 专人负责登记保管 医学影像科是否能够利用多普勒超声心动诊断设备进行常规检查和无创性是? 否? 其他辅助心血管成像与血流动力学检查 科室 拥有设备 磁共振（MRI）? 计算机X线断层摄影（CT）? 医学影像图像管理系统? 请按照《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》的要求另附详细书面说明逐一上报 严格遵守心血管疾病介入诊疗技建立心血管疾病介入诊疗器材登是? 否? 是? 否? 术管理规范 记制度 进行心血管疾病介入诊疗前，完使用的心血管疾病介入诊疗器材是? 否? 是? 否? 善相关告知和签字程序 具有合法资质 建立有完善的心血管疾病介入诊完成每例次心血管疾病介入诊疗 疗后随访制度，并按规定进行随有? 无? 后，将有关信息报送卫生部及省级有? 无? 访，记录 卫生行政部门 术者是否由具有心血管疾病介入诊疗术后是否制定合理的治是? 否? 是? 否? 技术临床应用能力的本院医师担任 疗与管理 医疗机构年完成心血管疾病介入诊疗病例数 例 其中治疗性病例数 例 近5年内是否发生与心血管疾病介入诊疗有关的医疗事故 ?是 ?否 其他 医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件 ?是 ?否 5 单位申报意见 负责人 （公章） 年 月 日 市(州)卫生行 政部门初审意负责人 （公章） 见 年 月 日 省级专家组评组长 （公章） 价意见 年 月 日 省 省卫生执法监督总队审核意见 省卫生厅审批意见 负责人 （公章） 负责人 （公章） 年 月 日 年 月 日 6