麻醉卡样式

麻   醉   药   品 专  用  卡 发 卡 时 间  ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 发 卡 机 构        安平博爱医院        编       号 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 供药医疗机构        安平博爱医院 编号 ┌──────┬─────────┬──┬───┬──┬───┐ │患者姓名    │                  │性别│      │年龄│      │ ├──────┼─────────┼──┴───┼──┴───┤ │身份证号    │                  │  电    话  │            │ ├──────┼─────────┼──────┼──────┤ │工作单位    │                  │  家庭住址  │            │ ├──────┼─────────┼──────┼──────┤ │存档病历号  │                  │诊断证明书号│            │ ├──────┼─────────┼──────┼──────┤ │诊断单位    │                  │首次办卡日期│            │ ├──────┼─────────┴──────┴──────┤ │本卡有效期限│                                              │ ├──────┼───────────────────────┤ │备注        │                                              │ ├──────┼─────────┬──────┬──────┤ │取药人姓名  │                  │  身份证号  │            │ ├──────┼─────────┼──────┼──────┤ │与患者关系  │                  │  联系电话  │            │ ├──────┼─────────┴──────┴──────┤ │            │                                              │ │     其     │                                              │ │            │                                              │ │            │                                              │ │     它     │                                              │ │            │  经办人：                      年   月   日  │ └──────┴───────────────────────┘ 麻醉药品处方登记 ┌──┬───────┬────┬────┬────┬────┐ │时间│    药  品    │ 规  格 │ 数  量 │ 处方人 │ 发药人 │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │    │              │        │        │        │        │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │    │              │        │        │        │        │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │    │              │        │        │        │        │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │    │              │        │        │        │        │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │    │              │        │        │        │        │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │    │              │        │        │        │        │ ├──┼───────┴────┴────┴────┴────┤ │特殊│                                                      │ │记事│                                                      │ └──┴───────────────────────────┘ 重要提示：办理此卡时已签署《癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意 书》，您依法享有规定的权利，承担相应的责任、义务。 使用说明： 1、本卡只供非住院患者使用； 2、本卡有效期为三个月。到期需继续使用，应携带患者户口簿、身份证， 到原发卡机构更换新卡。连续使用麻醉药品6个月后，换卡时请出具医疗 机构复诊证明； 3、使用注射剂或贴剂者，再次取药时须交回空安瓿或用过的贴剂； 4、本卡经发卡单位加盖公章后方有效。本卡涂改无效，复印件无效。 麻  醉  药  品 专 用 卡 重要提示： 办理此卡时已签署《癌症患者使用麻 醉药品专用卡知情同意书》，您依法享 有规定的权利，承担相应的责任、义务。 使用说明： 1、本卡只供非住院患者使用；                        发 卡 时 间  ▁▁▁▁▁▁ 2、本卡有效期为三个月。到期需继续使用 应携带患者户口簿、身份证，到原发卡机构                发 卡 机 构   安平博爱医院 更换新卡。连续使用麻醉药品6个月后，换 卡时请出具医疗机构复诊证明；                          编      号▁▁▁▁▁▁ 3、使用注射剂或贴剂者，再次取药时须交 回空安瓿或用过的贴剂； 4、本卡经发卡单位加盖公章后方有效。本    5、卡涂改无效，复印件无效。                      供药医疗机构  安平博爱医院 （章） 麻  醉  药  品 专 用 卡 重要提示： 办理此卡时已签署《癌症患者 使用麻醉药品专用卡知情同意书》，您依法 享有规定的权利，承担相应的责任、义务。 使用说明： 1、本卡只供非住院患者使用；                        发 卡 时 间  ▁▁▁▁▁▁ 2、本卡有效期为三个月。到期需继续使用 应携带患者户口簿、身份证，到原发卡机构                发 卡 机 构   安平博爱医院 更换新卡。连续使用麻醉药品6个月后，换 卡时请出具医疗机构复诊证明；                          编      号▁▁▁▁▁▁ 3、使用注射剂或贴剂者，再次取药时须交 回空安瓿或用过的贴剂； 4、本卡经发卡单位加盖公章后方有效。本    5、卡涂改无效，复印件无效。                      供药医疗机构  安平博爱医院 （章） 编号 ┌────┬─────┬──┬───┬──┬───┐ │患者姓名│         │性别│      │年龄│      │ ├───  ┼─────────┼──┴───┼──┴───┤ │身份证号│                  │  电    话  │            │ ├───  ┼─────────┼──────┼──────┤ │工作单位│                  │  家庭住址  │            │ ├─── ┼─────────┼──────┼──────┤ │存档病历号  │                  │诊断证明书号│            │ ├──────┼─────────┼──────┼──────┤ │诊断单位    │                  │首次办卡日期│            │ ├──────┼─────────┴──────┴──────┤ │本卡有效期限│                                              │ ├──────┼───────────────────────┤ │备注        │                                              │ ├──────┼─────────┬──────┬──────┤ │取药人姓名  │                  │  身份证号  │            │ ├──────┼─────────┼──────┼──────┤ │与患者关系  │                  │  联系电话  │            │ ├──────┼─────────┴──────┴──────┤ │            │                                              │ │     其     │                                              │ │            │                                              │ │            │                                              │ │     它     │                                              │ │            │  经办人：                      年   月   日  │ └──────┴───────────────────────┘ 患者姓名