肺功能检查申请单

肺功能检测申请单 预约时间:年月日时-- 时(因检测需患者配合,有可能未能按时检测,敬请谅解)姓名:性别:男/女出生日期:年月日 身高(cm)体重(kg):职业:联系电话: 申请科别:门诊科/病房:区床住院号: 病史: ■咳嗽:无有,已患时间年月■喘息:无有,已患时间年月是否经常深夜或早晨咳嗽?是否■吸烟史:无或现有,包/天,年 ■咯痰:无有,痰颜色或曾有,包/天,年,已戒烟年 ■气促:无有,已患时间年月■既往呼吸病史(包括胸外伤或手术史):级别(请按以下) 1、能在坪地上以正常同龄人速度行走,但■心血管病史: 在上楼或爬山坡时则不能;■过敏史: 2、不能再平地以正常同龄人速度行走,但■曾有因接触污染气体、灰尘或天气转变而影响 可自行长距离行走呼吸:无有 3、不能在平地行走100米■痰结核培养结果;阴性阳性 4、轻微活动或安静状态有气促 临床诊断:(请选择打√): 1、哮喘 2、慢阻肺 3、肺间质性疾病 4、肺结核 5、肺部肿物 6、肺大炮 7、肺部感染 8、大气道阻塞 9、气胸 10、咳嗽查因 11、气促查因 12、其它: 拟行手术名称(包括部位和术式): 近期使用药物情况: ■支气管扩张剂:无有药名,最后一次使用时间 ■抗过敏药:无有药名,最后一次使用时间 ■其它药物: 最近胸片结果:(年月日;胸片号:) 费功能检查项目(请选择打√): 1、通气功能测定 4、支气管激发试验 8、气道助力测定(强迫震荡法) 2、弥散功能测定 5、支气管舒张试验 9、气道助力测定(阻断法) (若有验血,请填写Hb ) 6、运动心肺功能 10、咳嗽敏感性测定 3、残气容积测定 7、运动激发试验 11、其它 申请医师签名:申请日期:年月日 肺功能检测知情同意书 肺功能检测是呼吸系统疾病最常见的功能诊断方法之一,它适于对肺及气道的病变、功能状态、病变部位等进行早期诊断;鉴别困难的原因;评估病情及预后;评定药物治疗的临床疗效;评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力;危重病人的监护。 鉴于患者的病情,现需要进行肺功能检测,医生根据您的病情已选择相应的检测项目。由于每天进行该检测的病人较多,故您需先预约检测时间,按时前来检查。因检测过程需要患者的主动配合,且每位患者的检测项目不同,所以每位患者检测所需时间各异,请您当天报到时,在报到处插单排队,在室外静候医生安排。 为了使您尽快掌握检测方法,正确配合医生的操作,获得可靠的结果,请您按如下要求进行准备: ▲练习:用口深吸气后,随即快速、用力(爆发力)吹气并持续吹气6秒不中断的动作如:吹蜡烛) ▲有些项目(支气管激发试验、支气管扩张试验)需按医嘱要求停用支气管扩张剂或其它药物,如:氨茶碱、受体激动剂、激素类,抗过敏药等,如不明白请向医生咨询。 ▲当天可以如常进食早餐。 虽然肺功能检测是无创的诊断方法,但也有相对的禁忌症及注意事项: ▲进3个月患心肌梗塞、休克;进4个月心功能不稳定、心绞痛;近4周大咯血;癫痫发作需要药物治疗;未控制的高血压(收缩压>200mmhg,舒张压>100mmhg)主动脉瘤;严重甲状腺功能亢进患者不能进行用力肺功能检查。如有以上情况或病史请务必告知医生暂停肺功能检查,以免出现危险,否则责任自负; ▲近期有少量咯血、气胸、巨大肺大泡且不准备手术、血氧饱和度<80%、心率>120次/分、心功能不稳定患者及孕妇,需慎行用力呼气的肺功能检查; ▲中度以上通气功能障碍、喉头或声带水肿、有超敏反应病史患者禁做支气管激发试验;▲支气管扩张剂过敏者禁用该扩张剂,如有相关病史请务必告知医生; ▲肺功能检查项目可能会一些不良反应和意外的发生,主要包括:气胸、血氧下降、咳嗽、胸闷、气紧、喘鸣、心悸、手颤、声嘶、咽痛、呕吐、头晕、头痛、面红等,上述不良反应一般可经药物治疗或休息后缓解;如未能缓解,费肺功能室将会及时进行处理 患者和监护人已完全理解以上告知,愿意承担上述风险并同意进行肺功能检查,在发生各种不良反应或意外事件时同意医生进行相应的处理。 患者或监护人签名: 监护人与患者关系: 申请医师签名:申请日期:年月日