·综述与讲座·
小儿肺炎支原体肺炎的诊断及治疗进展
天津市蓟县中医医院 (301900) 刘艳辉
肺炎支原体 (MP) 是呼吸道感染尤其是下呼吸道感染
的常见病原之一 ,约 10 %~30 %的社区获得性肺炎是由
MP 所致 ,国外报道为 9. 6 %~66. 7 %[1 ] 。MP 肺炎临床
现轻重不一 ,与一般肺炎不同 ,MP 感染通常起病缓和 ,咳
嗽剧烈而持久 ,病程长 ,预后好。但 MP 肺炎同时也会引起
各种肺外并发症 ,对儿童健康危害严重 [2 ] ,因而 MP 感染的
早期诊断及合理的治疗尤为重要。现将近年来有关资料及
治疗进展情况综述如下。
1 临床表现
有发热、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等症状 ,体
温在 37~41 ℃,大多在 39 ℃左右。初期为干咳 ,继而分泌
痰液。体征依年龄而异 ,年长儿缺乏显著的胸部特征。MP
肺炎可伴发多系统多器官损害 ,其中发生率较高的并发症
有渗出性的胸膜炎、贫血、肝损害、心肌炎等 ,以合并心肌炎
和脑炎的病情最为严重 [3 ] 。MP 所致皮疹的发生率约为
25 % ,皮疹均在发热 2~3 d 后出现 ,持续 1 周左右消退 [4 ] 。
皮疹形态可为红色斑丘疹、麻疹样或猩红热样皮疹 ,也可有
水疱2大疱型疹。X线检查主要为肺泡炎症、间质炎症和混
合型病变。大部分表现为大片状阴影但不占据整个大叶。
病变以单侧受累多见 ,主要为右肺 ,下叶多于上中叶 [5 ] 。
2 诊 断
①持续剧烈咳嗽 ,X线所见远较体征为显著。如在年长
儿中同时发生数例可疑为流行病例 ,可早期确诊。②白细胞
计数大多正常或稍增高。但红细胞沉降率及 C 反应蛋白都
升高。Coombs 试验阳性。③青霉素、链霉素及磺胺药无效。
④血清冷凝集素 (属 IgM 型)大多滴度上升到 1 ∶32 或更高 ,
阳性率 50 %~75 % ,病情愈重阳性率愈高。此为非特异性
反应也可见于肝病、溶血性贫血 ,传染性单核细胞增多症
等 ,但其滴度一般不超过 1 ∶32 [6 ] 。⑤血清学诊断 : MP 检
测方法中被誉为诊断金标准的支原体培养阳性率依然较
低 ,目前临床上多用 MP 抗体检测 ,而对 MP 急性感染诊断
当属 Mp2IgM 检测。有补体结合试验 (CFT) 、免疫荧光试
验 ( IFA ) 、间接血凝试验 IHA 和酶联免疫吸附试验
( EL ISA)等。只作 MP 定性试验不作滴度检测是不可取
的 ,其他法区分近期 MP 急性感染和既往感染 ,无法区分带
菌状态和患者 ,客观上容易导致过度治疗。此外 ,即便有滴
度检测 ,在抗体阳性判定标准上目前国内并不统一 ,这会直
接影响到对 MP 流行病学的评估和资料间的相互比较。近
年来多采用颗粒凝集法 ( PA)测定 MP 抗体 ,值得注意其所
测得的抗体 80 %~90 %为 MP2IgM ,但也包含了 10 %~
20 %左右 MP2Ig G。确诊 MP 急性感染应强调双份血清
(间隔 2 周)恢复期抗体滴度上升 4 倍或下降至原来的 1/ 4
或 MP2IgM 抗体滴度持续 ≥1 ∶160。检测 MP2Ig G无早期
诊断价值 ,可供回顾性诊断 ,是 MP 病原学追踪的较好手
段 [7 ] 。
3 治 疗
311 抗生素治疗
一般认为 MP 肺炎是自限性疾病 ,但使用抗生素后可
以缩短病程 ,减轻病情 ,减少并发症的发生 [8 ] 。
3. 1. 1 治疗现状 :支原体是原核生物界中的最小微生物 ,支
原体是细胞外寄生菌 ,其大小介于细菌与病毒之间 ,是已知
能独立生活的病原微生物中最小者 ,缺乏细胞壁 ,对β内酰
胺类、万古霉素等作用于细胞壁生物合成的药物完全不敏
感。应该选择能干扰和抑制微生物蛋白质合成的药物 ,如
作用于核糖体 SOS 的大环内酯类 ,核糖体 30S 的四环素类
和干扰 DNA 合成的喹诺酮类以及氨基糖苷类。根据我国
《抗菌药物临床应用指导原则》,氨基糖苷类抗生素有明显
耳、肾毒性 ,应尽量避免使用。喹诺酮类抗菌药对骨骼发育
可能产生不良影响 ,应避免用于 18 岁以下未成年人。四环
素类抗生素引起牙齿黄染及牙釉质发育不良 ,不可用于 8
岁以下患儿 ,因此 ,大环内酯类是小儿 MP 肺炎的首选抗生
素 ,包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素等。有资
料表明 ,所有的大环内酯类抗生素均能不同程度抑制蛋白
质的合成 [9 ] 。儿科医生当前要考虑的另一类备选抗生素是
四环素类 ,包括多西环素 , 8 岁以上小儿是可以使用的 [7 ] 。
对于 MP 肺炎的治疗 ,轻症患儿一般口服为主 ,可选择阿奇
霉素、罗红霉素或红霉素 ,阿奇霉素 10 mg ·kg - 1 ·d - 1 ,每
日 1 次 ,服 3 d 停 4 d ,罗红霉素每次 2. 5 mg/ kg ,每日 2 次 ,
红霉素 30~50 mg ·kg - 1 ·d - 1 ,分 2 次口服 ,疗程 7~14
d。3 种药物相比 ,阿奇霉素由于其胃肠道不良反应小 ,服
用次数少及依从性好 ,且组织及细胞中含量较高 ,对肺组织
炎症疗效较好。中至重度 MP 肺炎 ,以静脉给药为主 ,可选
择阿奇霉素 10 mg ·kg - 1 ·d - 1 ,每日 1 次 ,用 5 d 停 3 d (或
用 3 d 停 4 d)为 1 个疗程 ,总计 2~3 个疗程或更长。根据
感染的程度 ,亦可选用红霉素 ,每次 10 mg/ kg ,每日 3 次 ,
缓慢静脉滴注 ,疗程 10~15 d[7 ] 。
3. 1. 2 支原体肺炎合并肺外并发症的治疗 :支原体肺炎合
并皮肤损害 ,除发生皮疹的部位广泛外 ,无明显严重的其他
肺外症状仅应用抗生素治疗 ,当皮疹作为支原体肺炎的肺
外表现时 ,应给予足够重视 ,必要时视为重症肺炎 ,应于急
性期使用激素治疗 [10 ] 。近年来支原体感染引起的中枢神
经系统疾病发生率有所上升 ,治疗主要采取以红霉素为主
的大环内酯类药物及对症支持综合疗法、激素冲击疗法、丙
种球蛋白治疗 ,上述 2 种药物联合应用效果较好 [11 ] 。
·237· 山西医药杂志 2010 年 8 月第 39 卷第 8 期下半月 Shanxi Med J ,August 2010 ,Vol . 39 ,No . 8 t he Second
3. 1. 3 耐药机制 :目前认为药物的耐药机制主要有 :耐药
基因的产生 ;细菌产生各种灭活酶 ;抗生素摄入胞内量减少
及外排机制 ,就大环内酯类来说 ,其对 MP 体的耐药机制研
究尚少 ,主要集中在耐药基因的产生方面。由于大环内酯2
林可霉素2菌素的耐药与 23rRNA 的 V 区中心环中 A 和 G
的点突变有关 [12 ] 。有研究表明 MP 对大环内酯类抗生素
有耐药株产生 ,其耐药的产生是与药物本身容易发生耐药
有关 ,还是与我们的用药方式不够合理有关 ,有待进一步研
究。为了让大环内酯类药物能够更好地发挥疗效 ,尽可能
地避免使用对病原菌无活性或仅有轻度活性的药物 ,应该
积极寻找措施以降低其耐药率 ,定期的耐药监测 ,制定合理
的用药措施和指导原则非常重要 [13 ] 。
3. 2 介入治疗
MP 可并发肺不张 ;纤维支气管镜下主要特点为支气
管黏膜病变和黏液栓阻塞 ,管腔开口炎性狭窄、闭塞 ,段支
气管通气不畅 ,纤维支气管镜可以直接到达病变局部 ,清理
黏液栓 ,减少阻塞 ,减轻炎症反应。早期经纤维支气管镜介
入治疗 ,有利于缩短病程及减少后遗症 [14 ] 。
3. 3 中药治疗
我国中草药资源丰富 ,而且单味药本身即含多种成分
并具有多种药理作用 ,治疗支原体肺炎有明显优势。另一
方面 ,有些中药可以增强大环内酯类药物的抑菌能力 ,发挥
协同作用 [15 ] 。黄向红等 [16 ]采用连休蜈蚣地龙汤治疗小儿
支原体肺炎 41 例 ,总有效率治疗组为 90. 25 %。张立秋
等 [17 ]运用化痰口服液治疗小儿支原体肺炎 100 例 ,中医辩
证属湿热闭肺型 ,总有效率达 81 % ,并与红霉素进行比较 ,
取得满意疗效。宋惠霄等 [18 ] 观察咳嗽颗粒治疗小儿支原
体肺炎 130 例 ,治疗组总有效率 96. 15 %。
3. 4 免疫治疗
MP 肺炎是一种自身免疫性疾病 ,MP 感染后机体会产
生特异和非特异的抗体 ,免疫缺陷患者感染 MP 后 ,肺部病
理改变轻 ,考虑可能与细胞免疫有关 ;同时 MP 刺激淋巴细
胞、单核细胞等产生多种细胞因子。近年有文献报道 MP
感染及其肺外并发症的发生可能与 Ⅲ型变态反应参与的免
疫介导损伤有关 ,红细胞免疫功能变化在 MP 发病机制中
起重要作用 ,对判断病情及预后、观察疗效、指导治疗有重
要的临床实用价值 [19 ] 。目前 MP 感染的免疫机制还没有
统一的结论 ,因此 MP 感染的免疫治疗还尚未很好地用于
临床。免疫治疗主要有特异性免疫防治和非特异性免疫防
治 ,MP 感染后会产生特异性的 IgM、Ig G、IgA 等抗体 ,对
MP 的再繁殖及感染有一定的保护作用 ,故而可以通过疫
苗来减少或防止 MP 的感染 ,但目前 MP 的疫苗尚未取得
太大进展。非特异性的免疫防治主要有免疫抑制剂和免疫
调节剂。近年来细胞因子的研制及应用成为研究的热点 ,
但细胞因子在 MP 感染时的变化尚未有统一结论 ,单纯的
补充或阻断某种细胞因子都会干扰机体自身的免疫反应 ,
可能造成更大的损伤。因此对于 MP 感染 ,细胞因子能否
应用及如何应用还有待进一步研究 [12 ] 。
综上所述 ,MP 已逐渐成为小儿呼吸系统疾病特别是
社区获得性肺炎的主要病原 ,如何依据临床症状与特征 ,结
合血清学检查早期诊断 MP 感染 ,及时给予有效的治疗至
关重要 ,如何把各种治疗手段结合利用起来 ,减少 MP 的感
染机会 ,减轻疾病对人体的损害 ,避免并发症的发生是我们
关注和研究的重要课题。
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(收稿日期 :2009212230)
作者简介 :刘艳辉 ,女 ,1977 年 8 月生 ,主治医师 ,天津市蓟
县中医医院 ,301900
·337·山西医药杂志 2010 年 8 月第 39 卷第 8 期下半月 Shanxi Med J ,August 2010 ,Vol . 39 ,No. 8 t he Second