刘又宁 糖皮质激素用于治疗社区获得性肺炎的是与非

刘又宁糖皮质激素用于治疗社区获得性肺炎的是与非 糖皮质激素(激素)是非常重要的临床常用药物,其在治疗自身免疫性疾病等方面的价值无可取代。呼吸科医生也经常应用激素治疗支气管哮喘、慢阻肺急性发作、嗜酸细胞肺浸润、某些血管炎及隐源性机化性肺炎(COP)等。另一方面,长期、大量应用激素也会带来许多严重的不良反应,如高血压、高血糖、电解质紊乱及继发性条件致病原感染等。 社区获得性肺炎(CAP)是世界范围内常见且严重威胁人类健康的疾病。对于CAP是否可应用激素来辅助治疗,以及在何种特定情况下才适合应用激素,一直是临床关注又极富争议性的问题之一。从理论上讲,某些重症CAP存在着过度强化的炎症反应,同时又可能有皮质醇分泌相对不足及多种细胞因子被激活后导致的肺损伤等器官功能障碍,此时应用激素可能会有益处。但临床现实又是怎样呢?笔者参照国内外文献并结合个人简要列出以下几点看法,仅供读者参考。只有无禁忌证的重症CAP才可考虑有区别地试用激素轻、中症CAP应用激素不会使患者受益,目前基本已是国内外有关专家的共识。至于重症CAP应用与否,有关研究(包括Meta 分析)结论相互矛盾,即使是阳性结果,与对照组差别也不大。Meta分析结果明,激素可降低病死率(3%),减少机械通气(5%),缩短1d的住院时间;也有Meta分析结果表明只能缩 短住院时间,对病死率无影响;另一篇RCT研究结果则提示对患者没有任何好处。之所以会得出如此不同的结论,可能与入选病例或入选论文(Meta分析)中CAP的严重程度差别有关,一般认为对于合并脓毒血症、血流动力学不稳定或有明显肺损伤的CAP患者,应用激素可能会使患者受益。笔者参与的中华医学会呼吸病学会分感染学组新修订的CAP中明确指出,应用激素可降低合并感染性休克患者的病死率,对其他重症CAP患者有无益处尚不确定。笔者认为,即使是上述重症CAP,试用激素也必须强调是在已针对致病原充分抗感染治疗的前提下,如果没有做到这一点,激素应用肯定有害无益!另外,在决定应用激素前,还要考虑患者是否有绝对与相对禁忌证,如大出血、严重糖尿病、高血压、溃疡病、结核病及真菌感染等。'试用'的提法就是因疗效没得到公认,不可一概而论,'有区别的用'也就是强调个体化治疗(也可按现在时髦说法称精准医疗),仔细权衡具体患者应用激素的利与弊之后再做决定。CAP应用激素的疗程应在1周以内,剂量以折合成琥珀酸氢化可的松每日200 mg为宜。初步研究结果表明,吸入激素可降低患者肿瘤坏死因子(TNF)及IL-6等炎性介质水平,但对病死率无任何影响。也有学者观察到,入院时C反应蛋白>150 mg/L的CAP患者,激素可能更有效。 非细菌性致病原所致CAP应用激素能否获益?前一节的重 症CAP主要是指由细菌引起的,那么病毒与支原体等引起的CAP又怎样呢?首先要说,相关研究比细菌性CAP更少,结果的一致性更差。对于能引起CAP的常见病毒目前尚缺少有效的药物,即使是流感病毒,奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂也只被证实早期应用对上呼吸道感染有效,用于肺炎只能减少病毒载量,是否真能降低病死率尚属未知。至于那些所谓'广谱'抗病毒的中药和西药,则有些更'不靠谱'。笔者至今仍记忆犹新的是在严重急性呼吸综合征(SARS)流行期间,几乎所有患者均应用了利巴韦林,但最后却证实不仅无任何效果,反带来了肝损伤等众多不良反应。 可能正因为缺少有效病因治疗的无奈,国内非常流行的做法就是:凡遇到可能是病毒所致CAP时就毫不犹豫地应用激素,且多采用大剂量'冲击'疗法,并且只要病情有好转就完全归功于激素,而不考虑自然病程与其他治疗的影响。已有初步结果表明,大剂量激素只能增加甲型H1N1和各亚型禽流感等后期合并细菌和真菌的感染率,而导致病死率升高,无任何益处。那么,对已出现肺损伤的病毒性CAP,中、小剂量激素是否有好处呢?目前只有陈荣昌教授在Chest上发表的论文证实,对于已出现肺损伤的SARS患者激素应用是有效的,而只有发热无肺损伤者应用激素却无任何好处。这一结论与笔者当年的临床实际是完全吻合的,某些SARS 患者应用激素确能收到'立竿见影'的效果。但这一结论是否能 推广到SARS以外的病毒呢?笔者的直觉是,SARS是特殊的,其他病毒仍需进一步研究来证实。 综上所述可以认为,无论任何病毒所致、何种程度的CAP,大剂量激素都是有害的;小剂量激素对已出现肺损伤的SARS是有益的,对其他病毒所致肺损伤是否同样有益还不清楚;对于轻症无肺损伤的病毒性CAP,则不应推荐使用激素。 成人支原体所致CAP患者除非已出现肺损伤或血流动力学不稳定等表现,不应考虑应用激素,这是国内外呼吸科专家高度认可的共识。而在小儿支原体所致的CAP,也许因缺少有效药物(大环内酯可能耐药、喹诺酮禁忌、四环素类8岁以上才能用),国内有关学术组织推荐使用激素的规定过于宽松,也常将支原体耐药与需要用激素混为一谈。笔者认为这一做法有些'冒失',目前并无任何确切根据,甚至如果以此为研究目的来对照试验,因已知激素对儿童的各种不良反应要比成人更严重,在医疗伦理上就难以获得通过,而没有对照组的单臂临床'观察'不能说明任何问题。因支原体肺炎病程常自限,在我们的回顾性分析中也常见到仅用β-内酰胺类抗生素就'治愈'的支原体肺炎。 结语国内医生往往存在着激素'情结',对其'情有独钟',且往往越是基层医院越严重。他们对于临床上尚无好办法,或虽有公认的治疗手段,但效果不满意的感染性疾病患者,常有 试试激素的冲动与欲望,这样做无疑是有害无益!不能否定激素是临床上不可缺少的对特定疾病有效的一类药物,但切不可随意扩大其应用范围,更不能将其当退热药、止痛药来用,尤应要杜绝的是:没有根据的大剂量'冲击疗法'!