[医药卫生]2012医疗质量万里行检查内容及评分标准

[医药卫生]2012医疗质量万里行检查内容及评分 2012年“医疗质量万里行”活动检查——总表 省份 医院名称 重点要求 检查方法与检查内容 检查专家专业 分值 实得分 ,一,认真落实各项医疗核心制度～实施临床路径管理和电子病历管理～ 医院管理与临床专业180 保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。 ,二,全面推行院务公开～医院管理接受社会监督。 医院管理 30 ,三,加强医疗技术临床应用管理。 医院管理 70 医院管理、核心制度管 理、院务公开、重点科 室管理部分 ,450分, ,四,落实患者安全目标。 医院管理 60 ,五,加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务医院管理 80 水平～改善人民群众看病就医感受。 ,六,规范医疗机构重点科室管理。 临床专业 30 1 药事管理、临床药学、 药事管理部分,150分, ,七,加强医疗机构药事管理～推进临床合理用药。 医院感染科、信息管150 理 抗肿瘤药物管理部分,八,加强医疗机构抗肿瘤药物管理～推进抗肿瘤临床合理应用。 药事管理、临床药学 100 ,100分, 高值医用耗材管理部分,九,规范高值医用耗材管理与临床应用～保障医疗质量和安全。 设备管理、临床专业 50 ,50分, ,十,贯彻落实•护士条例?～开展优质护理服务～提高护理服务质量和护理管理部分,100分, 护理管理 100 管理水平。 ,十一,认真贯彻落实•医院感染管理办法?～预防和控制医院重点部门、院感管理部分,100分, 医院感染 100 重点环节的医院感染。 临床用血管理部分,50,十二,加强临床用血管理～提高临床合理用血水平。 临床用血管理 50 分, 财务管理部分,60分, ,十三,加强财务管理～规范收支管理～完善分配办法～控制医药费用。 财务管理 60 物价管理部分,40分, ,十四,规范物价管理～实行收费项目价格公示～保障患者权益。 物价管理 40 总分:1000分～,实行扣分制,肿瘤医院增加抗肿瘤药物临床应用管理100分～总分1100分～最后得分按1000分加权, 2 2012年“医疗质量万里行”活动检查标准 ,肿瘤医院总分1100分～其他专科医院总分1000分～评分实行扣分制。, 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 ,一, 认真落实各项医疗核心制度～实施临床路径管理和电子病历管理～保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。,180分, 抽查2个病房～病房负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的掌握情况～每1.1 核心制度知晓 人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握～每人每项扣2分～掌握不全或有 情况。,12分, 明显缺陷每人每项扣1分。 1.2首诊负责制。抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不 ,8分, 掌握每人扣4分～概念不清或掌握不全每人扣2分。 1.严格抽查2个病房～每个病房抽查4份运行病历(外科、产科抽查术后病历、内科、妇科抽查落实医住院3-10天左右病历)～检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录～1.3查房制度。,8疗质量每份扣1分,主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基 分, 和医疗本相同～每发现1次扣1分,主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次安全的的～发现1次扣1分。 核心制 抽查2个病房疑难病例讨论本～检查2012年疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨度～做到 论本～每病房扣4分,参加疑难病例讨论的人员应有三级医师～每缺一级医师参加每例人人知1.4疑难病例讨论扣1分,根据疑难病例情况～缺少相关科室人员参加的～每例扣1分,讨论记录不规范 晓～落实制度。,8分, ,未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等,～到位。 每例扣1分。 ,76分, 抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、 1.5危重患者抢救药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的～每例扣2分,无抢救设备或抢救设备未处于 制度。,8分, 应急状态的～每例扣2分,无抢救药品或抢救药品已过期的～每例扣2分,各抽查1名 医务人员对危重患者抢救预案掌握情况～不掌握或掌握不全的～每例扣2分。 3 抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病房～每病房各3份运行病历会诊 制度执行情况。急会诊未在10分钟内到场的～每例扣2分,常规会诊未在48小时内完1.6会诊制度,8 成的～每例扣2分,会诊医师为住院总医师以下资质的～每次扣1分,会诊记录不规范 分, 1.严格,会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、落实医字迹潦草不易辨认、缺签名等,每项扣0.5分。 疗质量 和医疗 安全的抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参核心制1.7术前讨论制度加讨论的～每例扣2分,术前讨论记录不规范,无手术适应症或手术适应症描述笼统～ 度～做到,8分, 无针对性,无手术风险评估或对风险估计不足,无手术意外或并发症、合并症处理预案,人人知无医师签名等,～每项扣0.5分。 晓～落实 到位。1.8.1,4分, 抽查2011年以来死亡病例各2份～未在患者死亡后一周内讨论的～每例,76分, 扣1分,,若近两年无死亡病例～继续向前追溯。, 1.8死亡病例讨论 1.8.2,4分, 抽查2个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。病房无死亡病例讨论记录制度,8分, 本的～每例扣2分,讨论记录不规范,未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足, 无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等,～每项扣 0.5分。 参加1个病房的早交班～早交班无科主任,病房主任,参加的～扣2分,内容简单、重 点不突出的～每例扣1分,医护交班内容不符的～每例扣1分, 1.9交接班制度,8抽查2个病房的交接班记录本和病历。无交接班本的～每例扣2分,夜班有处臵～但病 分, 历中未体现的～每例扣1分,交接班记录不规范的,病人病情描述不清、处臵记录不全 或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等,～每例扣1分。 4 2.1开展医疗质量医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作,制定科学、合理、重点突管理与控制工作出、操作性强的工作,定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项 ,15分, 不合格～扣5分。 2.2.1,2分,建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案～未建 立的扣2分, 2.2.2,2分,建立临床路径管理持续改进机制～定期对临床路径变异原因进行分析、反 馈。未建立的扣2分 2.2.3,2分,建立临床路径管理相关培训制度～定期对医务人员进行培训。未建立的扣 2.开展2分。 医疗质2.2.4,10分,统计2012年1月1日-6月30日出院病例～本机构实施临床路径管理病量管理例占出院病例的比例:?50%不扣分,40-49%扣2分,30-39%扣4分,20-29%扣6分,10-19% 与控制扣8分,5-9%扣9分,低于5%扣10分 2.2组织实施临床工作～实 2.2.5,8分,对本机构常见病种进行临床路径管理,实施临床路径管理病例数不足100路径相关工作,40施临床 例/年的～该病种不计数,。 分, 路径管 三级医院不少于5个专业15个病种实施临床路径管理。专业不足5个～每少1个专理。,74 业扣2分,病种不足15个～每少1个病种扣1分。此项最低得分为0分。 分, 二级医院不少于3个专业10个病种实施临床路径管理。专业不足3个～每少1个专 业扣3分,病种不足10个～每少1个病种扣1分。此项最低得分为0分。 2.2.6,6分,抽查2个科室临床路径的实施情况,每科室3分,。科室未建立临床路径 、未制定具体实施计划、未成立临床路径管理实施小组～每发现1项扣1分。 2.2.7,10分,抽查2个科室各1个常见病种的临床路径实施情况,每病种5分,。符 合进入临床路径管理病例入径率?50%～进入临床路径管理病例完成率?70%。入径率, 50%～扣3分,完成率,70%～扣2分。 2.3专科医疗质量2.3.1,7分,制定专科相关的单病种质量监测与控制工作制度和实施方案并组织实施～ 管理与控制相关工未制定或制定未组织实施的扣7分, 5 作,19分, 2.3.2,12分,常见肿瘤诊疗是否执行我部印发的肿瘤诊疗规范～抽查原发性肺癌、胃 癌、乳腺癌、肝癌、结直肠癌病历各2份～每发现1份不符合要求扣1分,医疗机构按 规定开展结直肠癌病例信息登记工作～未按要求及时准确登记的～扣2分。,肿瘤医院 适用, 2.3.2,12分,产前诊断是否规范～不规范扣4分,是否实施剖宫产、宫颈癌、异位妊 娠、子宫肌瘤和乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病母婴阻断等特定病种质量监测与控制工作～ 未开展扣4分,抽取相关病种病历共8份～每发现1份不合格扣0.5分。,妇产医院适 用, 2.3.2,12分,是否实施社区获得性肺炎,儿童、住院,、新生儿呼吸窘迫综合征、儿 童血小板减少性紫癫、儿童哮喘、化脓性脑膜炎、小儿间隔缺损、先天性巨结肠、先天 性髋关节脱位等特定病种质量监测与控制工作～未开展扣4分。 抽取相关病种病历共8份～每发现1份不符合诊疗规范扣0.5分。 开展心血管疾病介入诊疗和血液净化技术的医院～按规定进行相关病例信息登记。 抽查开展相关疾病诊疗的病历各4份～1份不符合要求扣0.5分。未开展心血管疾病介 入诊疗和血液净化技术的医院～此项分数计入上款～病历抽查每病历按1分计算,儿童 医院适用, 2.3.2,12分,是否实施龋齿、牙周炎、牙龈炎、唇腭裂和口腔颌面部良恶性肿瘤等特 定病种质量检测与控制工作～未开展扣4分。抽取相关病种病历共8份～每发现1份不 符合诊疗规范扣1分。,口腔医院适用, 3.推进3.1建立电子病历医院应建立较为规范的电子病历系统～使用信息化手段加强医疗质量管理与控制。未建 以电子系统。,4分, 立的扣4分。 病历为 核心的3.2建立电子病历 医院信管理相关工作制度医院应建立电子病历管理相关工作制度和工作方案～对医院信息化建设有合理规划。未 息化建和工作方案。,4建立的扣4分。 设工作～分, 6 加强医 3.3.1,4分,积极参加我部组织的电子病历系统功能应用水平分级评估工作～定期上报院信息 3.3开展电子病历数据。未参加扣4分。 化建设。系统功能应用水平 ,30分, 分级评估工作。,22 3.3.2,18分,参加电子病历系统功能应用水平分级评估工作～获得分级结果。,3分/分, 级, ,二,全面推行院务公开～医院管理接受社会监督。,30分, 4.1,6分,应当建立完善的医院院务公开的领导体制～成立由党委、纪委、行政、工会 负责人组成的“院务公开领导小组”～无领导小组扣6分, 4.2,6分,有健全的院务公开制度～未建立健全相应制度的扣6分, 4.全面推行医院院务公开制度～ 面向社会、患者和内部职工公开 相关信息～接受群众监督。,30 4.3,6分,具有至少2种以上的院务公开途径,例如:宣传栏、网络、文件、职工代表分, 大会等,～少于2种的扣6分, 4.4,6分,院务公开的内容应当符合有关规定～不符合规定的扣6分, 7 4.5,6分,应当建立院务公开工作的定期检查、考核制度～未建立相应制度的扣6分。 ,三,加强医疗技术临床应用管理。,70分, 5.1.1,5分,建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度～无制度或制度不健全～扣55.贯彻落 分, 实•医疗技 5.1.2,10分,建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核～未建目录扣5分～建术临床应 立目录～未完成审核的扣5分, 用管理办5.1医疗技术临床 法?和相关5.1.3,10分,组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理～清理并停止开展以下3应用管理,25分, 医疗技术类医疗技术:一是尚不成熟或存在较多伦理问题的,二是须由卫生行政部门准入方可临临床应用床应用～但未经准入的,三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案～ 管理规范～未建立医疗技术管理档案或档案不健全的～扣10分。,医疗机构临床应用未经准入的建立医疗医疗技术～扣除该大项全部60分。, 技术准入 5.2.1,10分,按照•医疗机构手术分级管理办法,试行,?要求～建立本机构手术分管理制度～ 级管理制度～制定本机构手术分级目录～无制度和手术分级目录的～扣10分, 加强医疗 5.2加强手术管理技术和人 ,35分, 员资格准5.2.2,10分,对本机构手术医师进行手术准入管理～建立本机构手术医师管理档案～入～建立手 未建立的扣10分, 术分级管 8 理制度～实 5.2.3,15分,抽查2012年上半年的2个手术科室～每科室1名主治医师、1名住院总施动态管 医师手术清单～对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案～发现越级手术的～每 理,加强对 例扣3分。 相关医疗 技术的临5.3建立医疗技术床应用管建立医疗技术风险预警机制～制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。无预案扣风险预警机制,10 理。,70分, 10分～未进行医疗技术监管扣5分～发现医疗技术损害事件未根据预案处臵扣5分。 分, ,四,落实患者安全目标。,60分, 6.1.1,3分,有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度～无报告制度的～扣3分, 6.1.2,3分,医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告～查看过 去2年的报告记录～无记录或记录不完全扣3分,记录中所报告的重大医疗过失行为和 6.1制订重大医疗 医疗事故未按照有关规定及时上报～每发现1例～扣1分, 过失行为、医疗事 故防范预案和处理6.1.3,4分,医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和 程序～及时报告、处理程序”～抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名～不了解或基本不掌握～ 分析、处理重大医每人扣1分～掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分, 6. 落实疗过失行为和医疗 患者安事故。,15分, 6.1.4,5分,对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培全目标。训与教育～未做培训～扣5分,每年培训次数少于2次～扣1分,检查医疗机构培训教 ,60分, 材,资料,、签到表～每缺少1项～扣1分,参加培训人员数低于全体员工数的50%～ 扣2分。 6.2严格执行查对6.2.1 ,2分,建立健全各科室,部门,患者身份识别制度和程序,检查文件～是否多 制度～提高医务人部门共同协作制定～要求明确～做到同一项目同一要求标准,～未建立相应制度和程序 员对患者身份识别的～扣2分, 9 的准确性。,10分, 6.2.2 ,2分,能够使用2种或以上确认病人身份的方法～不符合要求的扣2分, 6.2.3 ,2分,有创诊疗活动前实施者亲自与患者,或家属、监护人,沟通～随机抽查2 位手术后在院患者～每发现1例实施者未亲自与患者,或家属、监护人,沟通～扣1分, 6.2.4 ,4分,完善关键流程,急诊、病房、手术室、ICU之间,的患者识别措施～每发 现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善～扣2分。 6.3.1 医院有医嘱制度与执行的流程,检查文件,, 6.3.2 建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程,检查文件,, 6.3建立和完善特 殊情况下医务人员 6.3.3 建立有对口头,电话,患者“危急值”或其他重要检验,包括医技科室其他之间的有效沟通～ 检查,结果的制度和程序,检查文件,, 做到正确执行医 嘱。,10分, 以上每项缺少扣3分。随机抽查医师和护士各2名～每1人不知晓上述制度和程序扣1 分。 6. 落实6.4.1 ,5分,医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度～未建立的扣56.4手术室对严格患者安 分,抽查医师和护士各2名～每1人不知晓上述规范和制度扣1分, 防止手术患者、手全目标。 术部位及术式发生,60分, 错误的执行情况。6.4.2 ,6分,实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术医师、麻 ,15分, 醉医师、护士～检查手术安全核查和手术风险评估执行情况～1例不合格扣2分, 10 6.4.3 ,4分,抽查外科2个病房各2份术后运行病历～检查•手术安全核查表?填写 情况～1例不合格扣1分。 6.5.1 ,4分,医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序～并有防范制度与 措施～检查文件～缺少1项扣2分, 6.5病房对防范与 减少患者坠床与跌6.5.2 ,4分,检查床位使用率前3位的3个科室的上述制度和措施的落实情况～1个科 倒事件的发生的落室不合格扣2分, 实情况。,10分, 6.5.3,2分,检查2012年1月以来护理部的相关监管和记录情况～监管及记录不合格 扣2分。 ,五,加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平～改善人民群众看病就医感受。,80分, 7.1.1 ,4分,医疗机构有逐步推动医院志愿服务和医务社会工作开展的计划～有初步 的管理制度和工作机制～并已启动相关工作。未开展的扣4分, 7.1开展医院志愿服务和医务 社会工作服务。,8分, 7.1.2 ,4分,医疗机构有开展医院志愿服务和医务社会工作计划、管理制度和工作机 制～并已组织开展相关工作。未开展的扣4分。 7.2.1 ,3分,医疗机构建立预约门诊工作制度和管理规范～具有完善的工作机制～未 建立的扣3分, 7.2.2 ,6分,设立专职人员负责预约挂号服务,在医疗机构内部适当位臵设臵预约门 诊服务台,窗口,～向患者提供预约挂号服务,建立医疗机构预约挂号台账、记录～上 述各项每发现1项不合格～扣2分, 7.2预约门诊服务。,15分, 7.2.3 ,2分,能够向患者提供3种以上形式的门诊预约服务,例如:电话预约、现场 预约、手机短信预约、网络预约等,～少于3种～扣2分, 7.2.4 ,2分,医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案～确 保预约门诊服务质量～没有预案～扣2分, 11 7.2.5,2分, 制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实～推动医疗机构预约门诊 比例的提高～没有计划或有计划未组织落实～扣2分。 7.3.1,4分,制定推进“先诊疗～后结算”服务的工作计划～初步建立“先诊疗～后结算”服务工作的管理制度和工作机制。无工作计划扣4分,有工作计划但未建立有关管 理制度和工作机制的～扣2分, 7.3.2,4分,已实施“先诊疗～后结算”服务～运行良好并取得良好实际效果～未实施7.3开展“先诊疗～后结算” 的扣4分, 服务。,15分, 7.3.3,7分,通过多种形式进行宣传推广～门诊抽查5位复诊患者对医疗机构开展“先 诊疗～后结算”服务的知晓情况～每发现1名患者不了解～扣1.5分。 7.4.1,6分,医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施～有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案～并已组织实施。有专科重点病种的急诊服务流程与规范～并已组 织实施。无措施、预案的～扣6分,有措施、预案但未组织实施的～扣4分, 7.4优化门急诊服务。,12分, 7.4.2,3分,门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识～能够合理规划患者流向～ 不符合要求的～扣3分, 7.4.3,3分,医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施,例如:门急诊设立导诊台、 导诊人员等,引导患者就诊～不符合要求的～扣3分。 7.5.1 ,6分,医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的～扣3分;医疗机构能够 做到患者入、出院时有专人送入、送出病房～不符合要求的～扣3分, 7.5优化入、出院服务。,12 分, 7.5.2,4分,患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者 提供预约出院结算服务～患者可以在节假日及时办理出院结算手续～以上要求1项不符 合扣2分, 12 7.5.3,2分,患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟～不符合要求扣2分。 7.6.1,4分,医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施～没有具体 措施或虽有措施但未组织实施～扣4分, 7.6检查结果查询服务。,10 分, 7.6.2,6分,医疗机构设立专门的检查结果查询电话～能够向患者提供多种形式的查询 服务,例如:短信查询、网络查询等,～未开展的～扣6分。 7.7.1,4分,按照•卫生部办公厅关于印发“三好一满意”活动2011年工作任务分解医务部出 量化指标的通知?,卫办医政发„2011?103号,要求～结合医院实际～确定开展检查通知发各 7.7开展同级医疗机构间检查检验互认的项目～有具体开展此项工作的管理制度和操作性强的工作措施。 临床科室 检验结果互认工作,8分, 7.7.2,4分,抽查2名病房住院医师～考核对医疗机构开展同级医疗机构间检查检验结 果互认工作的知晓情况～每发现1名住院医师不了解～扣2分。 ,六,规范医疗机构重点科室管理,30分～急诊科纳入除肿瘤医院外其他专科医院重点科室管理,。 重点要求 检查方法与检查内容 分值 实得分 8.1.1.1,2分,急诊科是否独立设臵～配臵、布局、流程是否合理～能否满足急诊工作8.1.1提高急诊 需要,人员是否相对固定,75%以上固定,,是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。 科,室,能力～8.1 每1项不合格扣1分, 做到专业设臵、急诊8.加强重人员配备合理～科室8.1.1.2,2分,随机抽查2012年以来3个月的急诊科医师排班表～核实急诊值班医师点科室管 抢救设备设施齐,10是否为本院医师～有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班～每发现1人扣2分, 理～提高备、完好,医务分,专科服务8.1.1.3,2分,现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能～呼吸机、除颤器、洗胃机的使人员相对固定～,肿能力。,30用,抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况,心衰、休克、中毒等,。每1 值班医师胜任急瘤医分, 人不合格扣1分, 诊抢救工作,急院不 8.1.1.4,2分,急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态,急救药品管理,有定期的检诊会诊迅速到查, 查、定点放臵、符合规定数量,情况,每1项不合格扣1分, 位,急诊科,室,、 13 入院、手术“绿8.1.1.5,2分,检验科、医学影像,放射、CT、超声,、血库和药房是否24小时为急色通道”畅通。 诊提供及时服务,有专人值班,。每1个部门不符合要求扣1分, ,10分, 8.2.1.1.1,5分,新生儿科按照•新生儿病室建设与管理指南,试行,?的要求建 8.2.1.1立～科室布局、设备设施、专业人员设臵合理,一项不符合要求扣2分, 新生儿 科,108.2.1.1.2,5分,新生儿科诊疗规范,医务人员熟练掌握新生儿心肺复苏技术。现 分, 场考核抽查1名值班医师新生儿心肺复苏的技能～一项不符合要求扣2分。 8.2.1儿童医 院重点科室8.2.1.2.1,5分,新生儿重症监护室～新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任管理,20分, 8.2.1.2务和实际收治患儿需要～科室布局、设备设施、专业人员设臵是否合理～一项不符合 新生儿要求扣2分, 8.2重症监 专科护室,108.2.1.2.2,5分,抽查新生儿重症监护室2份运行病历～判断患儿是否符合收治标 医院分, 准～诊疗是否规范～发现一项不合格扣2.5分。 其他 重点 科室8.2.4.1.1,10分,口腔门诊科室设臵是否合理～牙椅使用面积是否达标～外科、种管理植手术区域是否独立～药品、急救设备是否齐全～能否满足日常工作需要。每发现1 8.2.4.1,20项不符合要求扣2分。 口腔门分, 诊科室8.2.2口腔医,15分, 8.2.4.1.2,5分,抽查门诊2名值班医师对口腔诊疗相关急救设备及药品的规范化院重点科室 应用掌握情况。每1人不合格扣2.5分。 管理,20分, 8.2.4.2放射科,5分,口腔放射诊疗依法取得•放射诊疗许可证?～开展诊疗工作符合我部•放 射诊疗管理规定?要求,诊疗操作规范～操作有记录。每发现1项不符合要求扣1分。 14 8.3.1.1,5分,产科是否建立危重病种诊治流程,产程中所需物品～药品和急救设 备是否完整～管理是否规范,分娩室设臵是否符合规范,助产人员是否按照规定取得 8.2.3.1相应资质,分娩操作是否符合规范。每发现1项不合格扣2分, 产科,10 分, 8.3.1.2,5分,是否建立新生儿抢救制度和流程,是否对相关医护人员开展新生儿 心肺复苏能力培训～抽查新生儿科或新生儿重症监护室值班医师1人～考查新生儿心 8.2.3妇产医 肺复苏能力。每发现1项不合格扣2分。 院重点科室 管理,20分, 8.3.2.1,5分)新生儿重症监护室～新生儿重症监护室病床数量是否符合医院功能任8.2.3.2 务和实际收治患儿需要～科室布局、设备设施、专业人员设臵是否合理。每发现1项 新生儿 不符合要求扣2分, 重症监 护室,10 8.3.2.2,5分,抽查2012年新生儿重症监护室病历10份～判断患儿是否符合收治分, 标准～诊疗是否规范～每发现1项不符合要求扣1分。 8.2.4.1,6分,各科室肿瘤患者治疗是否有病理,或细胞学,诊断结果支持～特殊病例难以获取病理,或细胞学,诊断结果～是否提交科室讨论确定～并征得病人书面知情同意。。抽查2012 年肿瘤内科,化疗科,、肿瘤外科病历各3份～发现一份不符合要求扣1分。 8.2.4肿瘤医 院重点科室 8.2.4.2肿瘤外科是否实行肿瘤患者规范的TNM分期或其他分期以及总体病情评估,术中快速管理,30分, 肿瘤外,冰冻,切片病理检查、胃肠镜检查等结果记录是否完整～抽查进行手术患者进行术 科,10中快速,冰冻,切片病理检查、胃肠镜检查的2012年病历各3份～发现一份不符合分, 要求扣1分。 15 肿瘤放射治疗依法取得•放射诊疗许可证?,床位、人员、设备配臵及所开展的服务 8.2.4.3项目是否符合医院功能要求,是否建立放射防护制度和措施,是否建立放射治疗意外 放疗科应急预案、应急处臵措施和流程,是否有专人定期对放射治疗设备进行质量控制检查～ ,7分, 并建立设备质量控制档案。未取得•放射诊疗许可证?扣7分～余发现1处不合格扣 1分。 核医学及PET-CT设臵、布局、设备设施是否符合•放射诊疗管理规定?和•放射性8.2.4.4同位素及射线装臵安全许可管理办法?要求～并取得•放射性药品使用许可证?,是核医学 否有满足需求并符合规定医护人员,诊疗是否符合有关规定,放射性物品管理是否符科,7分, 合有关规定～每发现1处不合格扣3分。 ,七,加强医疗机构药事管理～推进临床合理用药。,150分, 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 医疗机构成立药事管理组织～完善相关药事管理制度和工作机制～未成立药事管理组织或管9.落实•医疗机构药事管理制度和工作机制不健全的～扣5分。未按规定向全国合理用药监测系统、卫生部细菌耐药理暂行规定?～加强医疗 监测网和卫生部抗菌药物临床应用监测网报送数据～扣5分,查看信息系统非监测点医院扣机构药事管理。,10分, 5分。 16 10.1 ,6分,医院有无贯彻•处方管理办法?的具体措施:查阅文件档案～按照•中国国 家处方集?～制定本机构的处方集～确定本机构的基本药品供应目录～有促进临床合理用药 的持续改进措施～缺1项扣2分。 10.2 ,15分,随机抽查2012年门诊处方100张,按照•处方管理办法?的要求～发现不规 范处方或不合理处方的～每张处方扣0.5分,抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的～10.落实•处方管理办每例扣3分。 法?～加强处方规范化 10.3 ,8分,抽查“医院基本药品供应目录”～对未经药事委员会集体决议超出一品两规管理。,35分, 的～每个品规扣4分。 10.4 ,6分,落实处方点评制度。随机抽查2012年门诊处方100张,对不合理用药和超常 处方应进行专项点评和干预～并采取行政处臵措施～查阅文档记录。发现问题且未进行有效 干预扣6分。 11.执行•抗菌药物临 床应用指导原则?、•卫 生部办公厅关于抗菌 药物临床应用管理有 关问题的通知?,卫办按照抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查标准检查～最后得分按照总分50分加权计算。 医政发„2009?38号, 文件情况。提高抗菌药 物临床合理应用水平。 ,50分, 12.落实12.1麻醉12.1.1 ,3分,检查药库麻醉药品与第一类精神药品的采购、保管、发放记录～1项不符合 •麻醉药品与第规定扣3分, 药品和一类精神 12.1.2 ,3分,检查调剂室麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理～1项不符合规定扣精神药药品管理 3分, 品管理执行三级 17 条例?、管理规定•处方和“五专”管理办管理要求。12.1.3,5分,抽查30份2012年麻醉药品和第一类精神药品处方～检查适应证选择和处方 法?和相,14分, 剂量～1处不合格扣1分, 关药品 临床应 用指导 原则～加 强麻醉 12.1.4 ,3分,检查病房,区,、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理药品、精 和记录,重点检查批号管理和防止内部盗用的措施,～不符合规定扣3分。 神药品 的购臵、 保管、使 用及其 12.2 ,4分,对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训～有培训他特殊 和资格认可的文件。不符合要求扣2分,医疗机构拒绝主治医师及以下医务人员参加麻醉药品和精神药药品管 品使用知识和规范化管理培训的～扣2分, 理。,20 分, 12.3 ,2分,检查调剂室和病房～特殊药品是否有警示标志。未设臵警示标志的～发现1处扣1分。 13.1有效13.推行建立临床13.1.1 ,4分,按照卫生部关于临床药师制的相关要求配备相应数量的临床药师～在临床临床药药师制～有相关的工作时间达80,以上。专职临床药师数量每少1人扣2分～不能做到专职每人扣2 师制。相应数量分,,口腔医院有药师参加每日查房, ,35分, 的临床药 18 师～有健全 的临床药13.1.2,6分, 有临床药师工作,管理,制度～有考核制度。不符合要求扣3分/项,,口 师工作与腔医院有临床药师建设制度, 管理制度～ 明确其在 医疗质量 管理体系 中的责任13.1.3 ,10分,抽查2名临床药师～要求提供证据证明其按照要求参加临床药物治疗工作～和任务～对有工作记录、会诊记录等。不符合要求～每人扣5分。,口腔医院抽查1名药师参加临床查 临床药师房的工作记录, 有考核制 度。,20 分, 13.2 ,5分,临床药师在临床药物治疗工作中起到积极作用～提高临床合理用药水平～对重点患者实施 药学监护和书写药历。要求有原始工作记录和药历。不符合要求～扣5分, 13.3 ,5分,临床药师为临床合理用药提供信息支持和住院患者教育～有工作记录。不符合要求～扣5 分, 13.4 ,5分,为门诊患者提供合理用药咨询服务～门诊设有药物咨询室或咨询窗口～有工作记录和持续 改进措施～其工作得到患者认可。不符合要求～扣5分。 ,八,加强抗肿瘤药物管理～推进抗肿瘤药物临床合理应用。,适用肿瘤专科医院～100分, 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 19 14.1.1,10分, 检查抗肿瘤药物的购臵、储存、保管、调配、配臵、传送、使用和处臵等 14.1建立各个环节建立健全相应的管理制度、工作流程～应急预案等,每1项不符合要求扣2分, 抗肿瘤药 物规范管 理制度。 14.1.2 ,10分,检查2012年医院药品库房、2个病房,区,抗肿瘤药物管理各环节的记录,,20分, 每1项不符合要求扣2分, 14.加强 抗肿瘤14.2加强开展抗肿瘤药物临床应用不良反应的应急预案和处臵办法培训～医护人员能熟练使用抢救设药物购人员管理备采取抢救措施。检查医院培训情况～不符合要求扣5分,抽查2个病房,区,各2名医师 臵、保与培训。抗肿瘤药物不良反应应急预案和处臵办法掌握情况及抢救设施熟悉情况～每1人不符合要求管、临床,15分, 扣2分, 应用管 理。,100 分, 14.3.1,15分,严格按照抗肿瘤药物临床应用的适应证、禁忌证选择药物～给药途径合理。 化疗方案执行卫生部印发的肿瘤诊疗规范。抽查2012年肿瘤外科、肿瘤内科,化疗科,病 历各10份～包括的肝癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、结直肠癌5个病种。每份不符合要求扣 1分, 14.3抗肿 14.3.2,10分,抗肿瘤药物的调配、发放、使用审核严格～用药过程中～应注意抗肿瘤药 瘤药物使 物的保存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等各个环节。抽查肿瘤内科、化 用规范。 疗科、肿瘤外科各1个病房,区,～每1项不符合要求扣2分, ,35分, 14.3.3,10分,有静脉用抗肿瘤药物配臵的防护措施和操作规程～建立符合相关规定的静 脉用药调配中心,室,～经卫生行政部门审核、验收～批准。相关药学专业技术人员～应经 过相关专业知识、操作技能、配臵流程及安全防护等培训～经考核合格。抽查静脉用药调配 中心,室,和肿瘤内科,化疗科,肿瘤外科各1个病房,区,～特殊药品是否有警示标志。 每1项不符合要求扣2分。 20 14.4患者使用抗肿瘤药物前务必与患者及其家属充分沟通～说明治疗目的、疗效、给药方法以及可能 知情同意引起的不良反应等～医患双方达成共识～并签署知情同意书。结合14.3.1抽查的20份病历 ,10分, 进行检查～每1份不符合要求扣0.5分。 14.加强 14.5及时抗肿瘤 上报抗肿药物购抽查肿瘤外科、肿瘤内科,化疗科,各1个病房,区,药物不良反应上报情况。未上报扣5 瘤药物药臵、保分～不符合要求扣3分。 物不良反管、临床 应。,5分, 应用管 理。,100 分, 14.6.1,5分,进行抗肿瘤药物临床试验的机构须具有国家认可的相应资质～严格按•药物 临床试验质量管理规范?,GCP,要求进行。不符合要求扣5分, 14.6药物 临床试验 规范,15 分, 14.6.2,10分,患者符合参加抗肿瘤药物临床试验的条件～严禁因药物临床试验延误患者 的有效治疗。抽查参加抗肿瘤药物临床试验的病历5份～每份不符合要求扣2分。 ,九,规范高值医用耗材管理与临床应用～保障医疗质量和安全。,50分, 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 21 严格按照•医疗器械监督管理条例?、•卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知? 规定～建立健全高值医用耗材管理制度～在高值医用耗材的采购、登记、保管、发放、使用和处15.建立高值医臵等各个环节建立健全相应的管理制度～规范流入渠道和临床应用管理。检查高值医用耗材采购、用耗材规范管理出入库、使用、处臵的管理制度、程序与相关记录。妇产医院检查中心静脉导管、无张力阴道悬 制度,8分, 吊系统或网片,儿童医院检查射频消融导管或中心静脉导管和2种骨科植入物,肿瘤医院检查吻 合器、血管造影导管和导丝或血管栓塞剂和栓塞微粒,口腔医院检查钛钉或钛板和2种种植体。 每1项不符合要求扣1分。 16.2.1,5分,严格按照•医疗器械监督管理条例?、•医疗机构诊断和治疗仪器应用规范?的 有关要求使用高值医用耗材。抽查高值医用耗材使用记录～检查高值医用耗材种类同上～一项不 符合要求1项扣2分, 16.2.2,5分,高值医用耗材使用前由执行诊疗操作的医师复核～核对患者信息、高值医用耗材16.高值医用耗类型～并仔细检查高值医用耗材的包装～确保消毒到位～确认无误后方可实施操作。抽查使用高材临床使用管理 值医用耗材最多的2个科室～每个科室抽查2名医师对高值医用耗材使用前注意事项的掌握情况～,20分, 不符合要求1人扣1分, 16.2.3,10分,执行诊疗操作的医师应掌握所使用耗材可能引起的并发症～并能及时采取相应 处理措施。抽查使用第15项列举的高值医用耗材的科室各2个～每个科室抽查1名医师对上述 要求的掌握情况。不符合要求扣1人扣2.5分。 22 使用前务必与患者及其家属充分沟通～说明治疗目的、疗效、高值医用耗材使用方法以及可能引17.患者知情同起的不良反应等～医患双方达成共识～并签署知情同意书。抽查10份病历～每1份不符合要求 意,5分, 扣0.5分。 进行医疗器械临床试用管理的机构须具有国家认可的相应资质～并严格按照•医疗器械监督管理18.高值医用耗条例?、•医疗器械临床试验规定?有关要求进行管理。检查进行医疗器械临床试用的情况～抽材临床试用管理查3份参加医疗器械临床试用患者的病历～要求患者符合参加医疗器械临床试用的条件～并签署 ,2分, 知情同意书～严禁因医疗器械临床试用延误患者的有效治疗。不符合要求1份扣1分,未进行医 疗器械临床试用管理的机构～检查设备科负责人对相关政策的掌握情况～不符合要求扣2分。 19.高值医用耗高值医用耗材使用后应严格按照•医疗器械监督管理条例?规定销毁～并作记录。核对使用记录材使用后处臵情 与销毁记录～不符合要求扣5分。 况,5分, 20.高值医用耗按照规定进行高值医用耗材使用评价。医师应严格遵守使用高值医用耗材进行诊疗相关医疗技术材使用效果评价的适应证、禁忌证。检查医疗机构用量最大和价格最高的5种高值医用耗材使用情况～每种高值 ,10分, 医用耗材抽查病历2份～不符合要求1份扣1分。 23 ,十,贯彻落实《护士条例》～开展优质护理服务～提高护理服务质量和管理水平。,100分,*儿童医院、妇产医院适用 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 21.1 ,4分,医院高度重视优质护理服务工作～切实加强组织领导。查阅2011年以来的医院文件、 办公会记录和院长查房记录等～访问2位院领导采取主要措施的情况。医院未成立由“一把手”院 长任组长的优质护理服务领导小组的～扣1分,领导小组成员至少包括人事、财务、后勤等部门～ 少一项扣0.5分～发现其他不符合工作需要的～扣0.5分,未能根据推进优质护理的不同阶段～及 时召开会议、听取工作汇报、研究解决问题的～扣1分,院领导未定期进行行政查房～协调相关部21.医院加 门解决问题的～扣1分。 强组织领 导～积极开21.2 ,3分,制定并落实开展优质护理服务的工作方案。医院未制定切合实际、具有可操作性的展优质护工作方案的～扣3分,工作方案无明确的工作目标、进度安排、重点任务的～扣1分,无相关政策、 理服务。保障措施的～扣1分,医院各部门分工不明确～无具体的工作职责或措施的～扣1分。 ,10分, 21.3 ,3分,制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度。查阅近3年的护士在职培训工作 计划、实施记录。医院未建立培训工作方案或计划的～扣3分,其中～护理管理人员、新护士和专 科岗位护士的培训计划～少一项扣1分,无具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定的～ 扣1分,无培训的实施记录～扣0.5分。 22.1 ,3分,根据•护士条例?和医院规模、功能任务～建立完善的护理管理组织体系～落实护 理管理职责。未建立组织体系或工作职责不明确的～扣3分,近3年来未制定医院护理工作发展规22.贯彻落划和年度工作计划的～各扣1.5分,护理部分工不合理、职责不明确的～扣1分,抽查1位护理部 实•护士条工作人员掌握职责分工和规划计划的情况～未掌握扣1分,护理部未对临床科室开展优质护理服务例?～加强进行检查考核的～扣1分。扣完为止。 护理科学 22.2 ,2分, 根据责任制整体护理模式和•临床护理实践指南,2011版,?～制修订医院护理工管理。,30 作规章制度,常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准,各类疾病护理常规。随机抽查护理部分, 的规章制度和规范、标准的制修订情况～未建立相应规章制度、操作规程和护理常规的～发现1 处扣1分。扣完为止。 24 22.3,2分, 根据护士的工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素～对护士进行分层管理～体现能级对应。无分层管理制度的～扣2分,未能体现按照工作能力和技术水平进行分层管 理的～扣0.5分,未能体现每一个护士依法执业的～扣0.5分,每一层级均有划分标准、能力要求和工作职责～达不到扣0.5分,护士培训未按层级要求进行的～扣0.5分。 22.4,2分,根据责任制整体护理模式～建立护士岗位责任制～探索实施护士的岗位管理。抽查护士长、护士各1人掌握岗位职责情况～未制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程的～ 扣1分,未制定各级各类护士的护理质量考核标准的～扣1分。 22.5,8分,在实施责任制整体护理的基础上～建立并完善科学的绩效考核制度～调动护士工作积极性。未制修订护士绩效考核制度的～扣8分,绩效考核未侧重护士的实际工作能力～如:护理工作量、质量、技术难度、患者满意程度等的～少一项扣1分,未将绩效考核结果与护士的收入分配、 22.贯彻落 职称晋升、学习进修、奖励评优等结合的～少一项扣1分,未能体现多劳多得、优绩优酬的～扣2实•护士条 分。扣完为止。 例?～加强 护理科学22.6,4分,全院护士薪酬分配合理～查看2012年护士工资、奖金情况一览表～未能实现根据工 管理。,30作岗位和绩效考核做到分配合理、同工同酬的～扣4分。 分, 22.7,6分,护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配臵和调配。全院临床一线护士占全院护士总数的比例?95%,病房护士与实际病床总数比不低于0.4:1～ICU床护比达到2.5-3:1,手术室护士与手术床之比?3:1,母婴同室、新生儿床护比?1:0.6～NICU、PICU床护比 1:1.5-1.8.检查方法:查看全院护士分布情况一览表～并实际抽查2个病房。未按要求达到比例的～每一处扣1分。 22.8,3分,合理调配护士人力～满足临床工作需要。查看人力调配方案、调配记录和机动或应急护士名单。未制定护士人力调配方案或措施的～扣3分,护理部、科护士长、病区护士长不能在全 院、科室、病房层面调配护士的～各扣1分,无机动护士人力资源库或应急护理小组的～扣1分。扣完为止。 25 23.1 ,2分,根据•综合医院分级护理指导原则,试行,?～结合科室专科实际～细化分级护理 标准和服务内涵。抽查医院2个病房～未在病房的醒目位臵公示的～扣2分,服务标准和服务内涵 未细化的～扣1分。 23.病房实23.2 ,14分,切实落实责任制整体护理。抽查内科、外科各1个病房的护士长1名和护士2名～施护士对了解其对责任制分工方式的掌握情况～并查看护士排班表。未实行责任制分工方式的～扣10分,患者的责未能根据患者病情、护理难度和技术要求～对护士合理分工的～扣2分,责任护士职责不清晰～分 任制护理～工未实现扁平化的～扣2分,每名责任护士平均负责患者数量超过8个～扣2分,护士排班未体现责任护士根据患者需要和尊重护士意愿排班的～扣2分～未保证夜班、节假日的护理人力的～扣2分。 履行护理 职责～对患 23.3 ,14分,全面落实责任制整体护理工作职责。抽查内科、外科各1个病房,妇产医院检查新者提供全 生儿科,～各请1个责任护士陈述每日工作内容和流程。责任护士的工作内容未全面涵盖病情观察、面、全程、 基础护理、治疗、康复和健康指导等的～扣2分,未根据患者的个体情况～提供有针对性、个性化连续的护 的护理服务的～扣2分,责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息～包括一般资料、主要诊断、主理服务,30 要病情、治疗措施、主要护理问题及护理措施、病情变化的观察重点～缺1项扣2分,患者的护理 分,。 级别和病情、自理能力不相符～扣1分。 其中～口腔科护士应熟练掌握四手规范化操作流程～做好口腔预防保健宣传,肿瘤科护士应为患者 提供心理、疼痛、营养、康复、放化疗治疗的护理,妇产科护士应按照孕产期护理常规～为产妇和 新生儿提供以家庭为中心的护理。 24.加强对24.1,4分,有ICU护理管理相关工作制度、ICU疾病护理常规、技术操作规范,,口腔医院复苏 急危重症室检查标准同ICU,发现1处不合格～扣1分。 患者的护 理。主要检24.2,4分,护士能够熟练掌握常见危重症的护理和监护技术～掌握并实施预防和控制医院感染的查ICU和急措施～能够与患者进行沟通及心理护理。抽查2名护士对所负责患者的护理情况和常用技术、医院 诊抢救、留感染控制措施的掌握情况～1人不合格～扣2分。 26 观室。,2024.3,4分,急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用状态,每发现1处不合格～扣2分。 分, 24.4,4分,急诊留观室,护士能够规范地实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等工作。抽查2 名急诊留观室护士对患者的护理情况。抽查2名急诊留观室护士对患者的护理情况～每发现1处不 合格～扣1分。 24.5,4分,落实抗肿瘤药物安全给药管理,检查抗肿瘤药物的防护管理制度、工作流程及应急预 案,随机抽查2名护士对抗肿瘤药物的给药方法和渗漏处理的掌握情况,检查病房对抗肿瘤药物渗 漏上报的制度和记录。一处不合格扣1分。 25.1,4分,医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务,不合格扣4分。 25.医院完 善支持保25.2,2分,病房使用的口服药品、静脉用药等由医院统一配送,不合格扣2分。 障系统～服 务于临床 一线。,1025.3,2分,患者陪检、送标本等不需护士负责,不符合要求扣2分。 分, 25.4,2分,医院补充护理辅助用具～方便临床使用。不符合要求扣2分。 ,十一,认真贯彻落实《医院感染管理办法》～预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。100分,儿童医院适用, 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 26.建立医26.1,4分,查阅资料～医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度,不合格扣4分, 27 院感染管26.2,4分,医院应当设臵医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确,未设立～ 理组织～并扣4分,职责不符合医院实际～扣2分～配备的专兼职人员能满足开展工作的需要,,每250张床 有工作制位配备1人,～不合格～扣2分, 度,独立设26.3,2分,医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结～无计划或总结～扣2分,定期召开会 臵医院感 议～工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施～能体现持续质量改进,1处不符合要求～扣 染管理机1分, 构～配备专26.4,2分,医院应当开展医院感染监测并有根据监测发现问题采取的改进措施,未开展扣2分～ 职人员,医 无改进措施扣1分,医院感染的报告应当符合•医院感染管理办法?和•医院感染暴发报告及处臵 院感染的规范?的有关要求,不合格～扣2分, 监测、控制 26.5,2分,医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈,不合格扣2分, 与管理工 26.6,4分,检查医院在过去3年时间内～监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况～以及作符合•医 调查、报告与处臵总结～无相应记录～扣4分,如无相关记录～请检查人员以医院感染暴发案例来 院感染管 考核医院感染部门的报告与处臵能力,, 理办法?的 26.7,2分,抽查2012年医院开展医院感染管理知识全员培训情况～检查有无相关工作计划、实要求。,20 施、总结。不符合要求～每发现1处扣1分。 分, 27.1,4分,现场抽查大、中、小手术器械包各1件～观察器械包的大小、外包装、标识等是否合 27.手术器 格～不符合要求～每个扣2分,查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求～不符合要求～ 械、用品的每个扣2分,灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求～不合格每个扣2分, 清洗、灭菌、 27.2,4分,抽查腔镜或心脏手术灭菌包2个～仔细查看镜子的关节部位有无污垢～1处不合格～扣 2分, 包装等过程 符合规范。27.3,2分,一次性使用物品的使用及处理是否符合要求～重点查看缝针、缝线、一次性刀片等～ ,10分, 1处不合格～扣1分, 28.1,4分,检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施～无制度和措施～扣4分, 28.新生儿 病房及其重28.2,4分,建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求～不符合扣2分, 28 症监护病房28.3,5分,病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域～不合格扣3分,沐浴用具及衣物消毒～配的医院感染奶无菌操作规程符合要求～不合格扣1分,抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒～ 管理～环境不合格扣2分, 整洁、基本 设施设备及 28.4,4分,每床面积,不少于3平方米,、床间距,不小于1米,、NICU每张床位面积,不少于人员满足工 一般新生儿床位的2倍,是否符合要求, 作需要～消 毒隔离情况 等符合要28.5,2分,应当建立严格的探视制度～限制探视人数～不合格扣2分, 求。,30分, 28.6,3分,有专门的高危新生儿抢救区域～并有保护性隔离措施～不合格扣3分, 28.7,2分,应当有隔离制度～对需要隔离的新生儿按照有关规定采取相应的隔离措施。查看1个 新生儿隔离案例。1处不合格扣1分, 28.8,2分,医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求,详细记录新生儿病房的病床数和医 护人员的具体人数,～不合格扣2分, 28.9,2分,有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施～不合格扣1分,现场观察5名医护 人员操作后的手卫生～每发现1人不合格扣1分, 28.10,2分,有医院感染监测的记录～有持续质量改进措施～没有相应记录和改进措施～每发现1 处扣1分,了解近3年来医院内新生儿感染情况。 29.重症监29.1,2分,检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施～无制度和措施～扣2分, 护病房的医 29.2,2分,建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求～不符合扣2分, 院感染管 理～器械用29.3,2分,抽查呼吸机的使用管理:呼吸机湿化装臵及管路的清洗消毒～每发现1处不合格扣1 分, 29 品的使用管29.4,2分,抽查1名医生、1名护士对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿 理情况～对管感染控制措施的了解情况～不掌握或掌握不清～扣1分/人, 特殊感染病 29.5,2分,检查上季度耐药菌感染情况,抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况～人的感染控 如现场无感染病人～随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求,现场随机考核2名工作人制措施等符 员MRSA或非结合分枝杆菌的控制措施～其中包括如何发现,诊断,、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、合要求,20 接触隔离措施、手卫生措施等～未达到耐药菌医院感染控制要求,扣2分, 分, 29.6,2分,应当严格限制非医务人员的探访～确需探访的～应当穿隔离衣并遵循有关规定～不符合要求扣 2分, 29.7,2分,医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求～不符合扣1分, 29.8,2分,医疗废物的处臵应当规范～不合格扣1分, 29.9,2分,应当具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装臵～不合格扣1分,现场观察5名医 护人员操作后的手卫生～每发现1人不合格扣0.5分, 29.10,2分,应当建立医院感染监测的记录～有持续质量改进措施～不合格扣2分。 30.1,4分,有完善的规章制度及岗位职责～规章制度及岗位职责～一项不健全扣2分, 30.2,4分,建筑布局、工作流程应符合要求～设备设施的配臵及人员配备应与医院的规模、功能 和任务相适应。一项不符合要求扣2分, 30.加强对 消毒供应中30.3,3分,质量控制过程的记录与可追溯应符合要求。不符合要求扣3分, 心的管理 30.4,3分,实行集中供应模式～未实行扣3分, ,20分, 30.5,3分,回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存等程序符合规范要求。一项不符合扣1分, 30.6,3分,建立质量管理及监测制度并落实～监测方法科学、规范～资料保存符合规范要求。一 项不符合扣2分, ,十一,认真贯彻落实《医院感染管理办法》～预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。100分,妇产医院适用, 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 30 26.1,4分,查阅资料～医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度,不合格扣4分, 26.建立26.2,4分,医院应当设臵医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确,未设立～扣医院感染 4分,职责不符合医院实际～扣2分～配备的专兼职人员能满足开展工作的需要,,每250张床位配 管理组备1人,～不合格～扣2分, 织～并有 工作制26.3,2分,医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结～无计划或总结～扣2分,定期召开会议～ 度,独立工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施～能体现持续质量改进,1处不符合要求～扣1分, 设臵医院 感染管理26.4,2分,医院应当开展医院感染监测并有根据监测发现问题采取的改进措施,未开展扣2分～无机构～配 改进措施扣1分,医院感染的报告应当符合•医院感染管理办法?和•医院感染暴发报告及处臵规范? 备专职人的有关要求,不合格～扣2分, 员,医院 感染的监 26.5,2分,医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈,不合格扣2分, 测、控制 与管理工 作符合 26.6,4分,检查医院在过去3年时间内～监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况～以及调•医院感 查、报告与处臵总结～无相应记录～扣4分,如无相关记录～请检查人员以医院感染暴发案例来考核 染管理办 医院感染部门的报告与处臵能力,, 法?的要 求。,20 分, 26.7,2分,抽查2012年医院开展医院感染管理知识全员培训情况～检查有无相关工作计划、实施、 总结。不符合要求～每发现1处扣1分。 27.手术27.1,4分,现场抽查大、中、小手术器械包各1件,大包优先抽查产科包,～观察器械包的大小、器械、用 外包装、标识等是否合格～不符合要求～每个包扣2分,查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否 品的清符合要求～不符合要求～每个扣2分,灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求～不合格每个扣2分, 31 洗、灭菌、27.2,4分,抽查腔镜灭菌包2个,优先抽查腹腔镜和宫腔镜包,～仔细查看镜子的关节部位有无污 包装等过垢～1处不合格～扣2分, 程符合规 27.3,2分,一次性使用物品的使用及处理是否符合要求～重点查看缝针、缝线、一次性刀片等～1范。,10 处不合格～扣1分, 分, 28.1,4分,检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施～无制度和措施～扣4分, 28.2,4分,建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求～不符合扣2分, 28.3,5分,病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域～不合格扣3分,沐浴用具及衣物消毒～配奶 无菌操作规程符合要求～不合格扣1分,抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒～不 28.新生 合格扣2分, 儿病房及 其重症监28.4,4分,每床面积,不少于3平方米,、床间距,不小于1米,、NICU每张床位面积,不少于一 护病房的般新生儿床位的2倍,,有一项不符合要求扣2分, 医院感染 管理～环28.5,2分,应当建立严格的探视制度～限制探视人数～不合格扣2分, 境整洁、 基本设施 28.6,3分,有专门的高危新生儿抢救区域～并有保护性隔离措施～不合格扣3分, 设备及人 员满足工 28.7,2分,应当有隔离制度～对需要隔离的新生儿按照有关规定采取相应的隔离措施。查看1个新作需要～ 生儿隔离案例。1处不合格扣1分, 消毒隔离 情况等符 28.8,2分,医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求,详细记录新生儿病房的病床数和医护合要求。 人员的具体人数,～不合格扣2分, ,30分, 28.9,2分,有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施～不合格扣1分,现场观察5名医护人 员操作后的手卫生～每发现1人不合格扣1分, 32 28.10,2分,有医院感染监测的记录～有持续质量改进措施～没有相应记录和改进措施～每发现1 处扣1分,了解近3年来医院内新生儿感染情况。 29.1,4分,检查结合本科实际制定的医院感染管理的规章制度和预防控制措施～无制度和措施～各扣 2 分, 29.产房29.2,4分,产房周围无污染源～与母婴室和新生儿室邻近～相对独立～并设有隔离待产室,布局合 的医院感理～严格区分无菌区、清洁区、污染区～各区域之间标志明确,一处不合格扣1分, 染管理～29.3,2分,严格无菌操作规程。现场抽查2名医护人员无菌观念掌握情况,一人掌握不全扣2分, 环境整 29.4,4分,抽查2个产科包～观察产科包的外包装、标识等是否合格～不符合要求～每个包扣2分,洁、基本 查看包内所有器械的清洗状况、包内卡、敷料是否符合要求～不符合要求～每个扣2分,灭菌方法、 设施设备 灭菌效果应当符合有关要求～不合格每个扣2分, 满足工作 29.5,2分,加强无菌物品的管理。无菌物品与非无菌物品分开放臵～并有明显标志,一处不合格扣1 分, 需要～消 毒隔离情29.6,2分,产房消毒灭菌效果监测～监测方法规范～资料保存符合规范要求。监测项目不全～一项况等符合 扣1分,资料保存不符合要求扣1分, 要求。,20 29.7,2分,医疗废物的处臵按照•医疗废物管理条例?及有关法规、规章的规定进行处理～规范胎分, 盘管理,一处不合格扣1分, 30.1,4分,有完善的规章制度及岗位职责～规章制度及岗位职责～一项不健全扣2分, 30.2,4分,建筑布局、工作流程应符合要求～一项不符合扣2分,设备设施的配臵及人员配备应与 30.加强医院的规模、功能和任务相适应。一项不符合扣2分, 对消毒供 24.3,3分,质量控制过程的记录与可追溯应符合要求。不符合扣3分, 应中心的 管理,2030.4,3分,实行集中供应模式～未实行扣3分, 分, 30.5,3分,回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存等程序符合规范要求。一项不符合扣1分, 30.6,3分,建立质量管理及监测制度并落实～监测方法科学、规范～资料保存符合规范要求。一项不符合扣 2分, ,十一,认真贯彻落实《医院感染管理办法》～预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。100分,肿瘤医院适用, 33 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 26.1,5分,查阅资料～医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度,不合格扣5分, 26.2,5分,医院应当设臵医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确,未设立～ 扣5分,配备的专兼职人员能满足开展工作的需要,,每250张床位配备1人,～职责不符合医 26.建立医 院实际～扣2分, 院感染管 理组织～并 26.3,5分,医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结～无计划或总结～扣5分,～定期召开有工作制 会议～工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施～能体现持续质量改进,1处不符合要求～ 度,独立设 扣2分, 臵医院感 染管理机 26.4,5分,医院应当开展医院感染监测并有根据监测发现问题采取的改进措施,未开展扣2分～构～配备专 无改进措施～扣1分,医院感染的报告应当符合•医院感染管理办法?和•医院感染暴发报告及 职人员,医 处臵规范?的有关要求,不合格扣2分, 院感染的 监测、控制 26.5,4分,医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈,不合格扣4分, 与管理工 作符合•医 26.6,4分,检查医院在过去3年时间内～监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况～以及院感染管 调查、报告与处臵总结～无相应记录～扣4分,如无相关记录～请检查人员以医院感染暴发案例 理办法?的 来考核医院感染部门的报告与处臵能力,, 要求。,30, 26.7,2分,抽查2012年医院开展医院感染管理知识全员培训情况～检查有无相关工作计划、实 施、总结。不符合要求～每发现1处扣1分。 27.手术器27.1,4分,现场抽查大、中、小手术器械包各1件～观察器械包的大小、外包装、标识等是否合械、用品的 格～不符合要求～每个包扣2分,查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求～不符合 清洗、灭菌、要求～每个扣2分,灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求～不合格每个扣2分, 34 包装等过程 27.2,4分,抽查腔镜灭菌包2个～仔细查看镜子的关节部位有无污垢～1处不合格～扣2分, 符合规范。 ,10分, 27.3,2分,一次性使用物品的使用及处理是否符合要求～重点查看缝针、缝线、一次性刀片等～ 1处不合格～扣1分。 28.1,4分,检查本科室医院感染管理的规章制度和预防控制措施,无制度和措施～扣2分, 28.2,4分,建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求,一项不符合扣2分, 28.3,4分,抽查呼吸机的使用管理:呼吸机湿化装臵及管路的清洗消毒,每发现1处不合格扣1 分, 28.重症监 护病房的医28.4,4分,抽查1名医生、1名护士对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿院感染管 管感染控制措施的了解情况,不掌握或掌握不清～扣2分/人, 理～器械用 品的使用管28.5,5分,检查2012年耐药菌感染情况,抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消 理情况～对毒隔离情况～如现场无感染病人～随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求,特殊感染病现场随机考核2名工作人员MRSA或非结合分枝杆菌的控制措施～其中包括如何发现,诊断,、报 人的感染控告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施、手卫生措施等～未达到耐药菌医院感染控制 制措施等符要求,1人不合格扣2分, 合要求。,40 28.6,3分,应当严格限制非医务人员的探访～确需探访的～应当穿隔离衣并遵循有关规定～不符分, 合要求扣3分, 28.7,4分,医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求～一项不符合扣2分, 28.8,4分,医疗废物的处臵按照•医疗废物管理条例?及有关法规、规章的规定进行处理。不合 格扣4分, 35 28.9,4分,具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装臵～一处不合格扣1分,现场观察5名医 护人员操作后的手卫生～每发现1人不合格扣1分, 28.10,4分,建立医院感染监测的记录～有持续质量改进措施～一项不合格扣2分。 29.1,4分,有完善的规章制度及岗位职责～规章制度及岗位职责～一项不健全扣2分, 29.2,4分,建筑布局、工作流程应符合要求～一项不符合扣2分,设备设施的配臵及人员配备应 与医院的规模、功能和任务相适应。一项不符合扣2分, 29.加强对 29.3,3分,质量控制过程的记录与可追溯应符合要求。不符合扣3分, 消毒供应中 心的管理 29.4,3分,实行集中供应模式～未实行扣3分, ,20分, 29.5,3分,回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存等程序符合规范要求。一项不符合扣1分, 29.6,3分,建立质量管理及监测制度并落实～监测方法科学、规范～资料保存符合规范要求。一 项不符合扣2分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 ,十一,认真贯彻落实《医院感染管理办法》～预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。100分,口腔医院适用, 36 26.1,4分,查阅资料～医院应当结合本院实际医院感染管理的相关规章制度,不合格扣4分, 26.2,4分,医院应当设臵医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确,未设立～ 扣2分,配备的专兼职人员能满足开展工作的需要,,每50张床位和100台牙科综合治疗台配 26.建立医院备专职人员1人,～职责不符合医院实际～扣2分, 感染管理组 织～并有工作26.3,2分,医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结～无计划或总结～扣2分,～定期召制度,独立设 开会议～工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施～能体现持续质量改进,1处不符合要 臵医院感染求～扣1分, 管理部门～配 26.4,2,医院应当开展医院感染监测并有根据监测发现问题采取的改进措施,未开展扣2分～备专职人员, 无改进措施～扣1分,医院感染的报告应当符合•医院感染管理办法?和•医院感染暴发报告及 医院感染的 处臵规范?的有关要求,未上报～扣2分, 监测、控制与 管理工作符26.5,2分,医院感染情况、耐药菌感染情况应有记录～并及时与有关部门沟通、反馈,无记录 合•医院感染扣1分,未与相关部门沟通、反馈扣1分。 管理办法?的 26.6,4分,检查医院在过去3年时间内～监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况～以要求。,20 及调查、报告与处臵总结～无相应记录～扣2分,如无相关记录～请检查人员以医院感染暴发案 分, 例来考核医院感染部门的报告与处臵能力,,现场考核医院感染管理部门处臵不当扣2分。 26.7,2分,抽查2011年医院开展医院感染管理知识全员培训情况～检查有无相关工作计划、 实施、总结。不符合要求～每发现1处扣1分。 27.手术器械、27.1,6分,现场抽查两个手术器械包～观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格～不符合用品的清洗、 要求～每个包扣1分,查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求～不符合要求～每个 灭菌、包装等扣2分。 过程符合规 37 范。,10分, 27.2,4分, 手术器械包存储环境是否符合要求,不符合要求～扣2分,是否在有效期内使用, 有过期手术包～此项不得分。 28.1,2分,建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求～一项不符合扣1分, 28.复苏室的 28.2,2分,医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求～一项不符合扣1分, 医院感染管理 ,5分, 28.3,1分,具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装臵～不合格扣1分,现场观察2名医护 人员操作后的手卫生～每发现1人不合格扣0.5分, 29.1,5分,有完善的规章制度及岗位职责～规章制度及岗位职责不健全的各扣2分, 29.2,6分,建筑布局、工作流程应符合要求～设备设施的配臵及人员配备应与医院的规模、功 能和任务相适应。一项不符合要求扣2分, 29.加强对消29.3,4分,灭菌质量控制过程的记录与可追溯～并符合要求。不符合要求扣2分, 毒供应中心和 口腔门诊消毒29.4,4分,现场提问消毒灭菌工作人员对灭菌监测参数掌握情况～未掌握不得分～漏项的扣1 室的管理～符分, 合•医疗机构 口腔诊疗器械 消毒技术操作29.5,4分,回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存等程序符合规范要求。一项不符合扣2分, 规范?,35分, 29.6,4分)抽查口腔器械,牙科小器械、拔牙钳、种植牙用手机等,清洗质量、器械外包装等 是否符合要求你～抽查一件不符合格扣2分。 29.7,4分,抽查灭菌器装载～装载不符合要求扣2分。 38 29.8,4分,建立质量管理及监测制度并落实～监测方法科学、规范～资料保存符合规范要求。 一项不符合扣2分, 30.1,4分,口腔门诊各专业科室建筑布局合理～符合医院感染控制要求,抽查2个科室建筑布 局～一处不合理扣2分, 30.2,12分,诊疗过程中有避免交叉感染的措施～随机观察医务人员在诊疗过程中有无落实感 染控制措施要求。查两个患者治疗间有无更换手套后洗手或手消毒,治疗前和结束后有无冲洗内30.口腔门诊 部管路30秒,牙科综合治疗台交叉接触面～两个患者间有无隔离消毒措施,一项不符合要求2.5的医院感染控分。 制工作符合卫 生部有关医院30.3,6分,患者的义齿或其它低度危险的诊疗器具～有无消毒措施,无消毒措施不得分～一项感染相关法律 不符扣2分。 的要求。,30 分, 30.4,4分,口腔诊室内器械储存符合医院感染控制要求～每发现一项不符合要求存放的扣2分。 30.5,4分,医务人员在诊疗过程中佩戴合适的职业防护用品。每发现一处不合格扣2分, 39 ,十二,加强临床用血管理～提高临床合理用血水平。,50分, 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 31.1,5分, 二级以上医院和妇幼保健员应当设立临床用血管理委员会,医疗机构应当根据有关规定和临床用血需求设臵输血科或者血库。查看委员会工作记录～未设立临床用血管理委员会或不健全的扣3分,配备专业技术人员、设施、设备不能与自身功能、任务、 规模等输血工作相适应的～或输血科或者血库未履行法定职责或工作机制存在安全隐患的扣2分。 31.2,5分,医疗机构为保障临床用血需求和正常医疗秩序应当建立血液库存动态预警机制,医疗机构应当科学制定临床用血计划～建立临床合理用血评价制度。查看制度和工作 记录～未建立血液库存动态预警机制扣2分,未拟定临床用血计划或一年内未对计划实施情况进行评估和考核的扣3分。 31.3,5分,医疗机构应建立输血知情告知制度和临床用血申请管理制度。随机抽查2012年8月1日以后的临床用血病历及申请单5份～发现不符合临床用血申请管理制度的～或 31.落实•医疗机构临 发现不符合临床用血输血知情告知制度的～每份扣1分。 床用血管理办法?～ 31.4,5分,医疗机构应建立科室及医师临床用血评价及公示制度,医疗机构应当制定应加强医疗机构临床用 急用血工作预案。查阅文件档案～未建立科室及医师临床用血评价及公示制度的扣3分。 血管理。,50分, 未制定应急用血工作预案或预案无可行性的扣2分。 31.5,10分,医疗机构医务人员应当认真执行临床输血技术规范～严格掌握临床输血适 应症。抽查8月1号以后的5份用血病历～发现有不合理用血～每份扣2分。 31.6,5分,医疗机构应当建立对医务人员临床合理用血和无偿献血知识的培训制度。查阅文件档案～未建立对医务人员临床合理用血和无偿献血知识的培训制度或未有效执行 的～扣5分。 31.7,10分,医疗机构应当规范开展互助献血。查看2012年5-9月的用血记录～互助献 血比例<5%的满分～每查过一个百分点扣1分～扣完为止。 31.8,5分,医疗机构应积极推行节约用血的新型医疗技术。建立并完善管理制度和技术 规范～未建立或未有效实施的扣5分。 40 ,十三,加强财务管理～规范收支管理～完善分配办法～控制医药费用。,60分, 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 32.坚持“统一领导、32.1,8分, 是否有违反国家财经法律法规～发现1处扣8分,•卫生部印发†关于加集中管理”的财务管强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定‡的通知?,卫规财发理原则～医院一切财 „2004?410号,中规定的财务部门14项主要职能是否落实～医院所有收支是否纳入财务收支必须纳入财务务部门统一管理～发现1项未纳入扣3分,,单独设立物价科室不扣分, 部门统一管理～严禁 医院、部门、科室设 32.2,2分,是否建立禁止设立账外账、小金库的管理制度～有无定期检查记录。无管理立账外账和“小金 制度扣1分～无检查记录扣2分～发现设立帐外帐、小金库～扣2分。 库”。,10分, 33.建立科学决策机33.1,5分, 按照•会计法?、•医院财务制度?,1998年,和•医院会计制度?,1998制～提高医院经济管年,,公立医院改革国家联系试点城市按照•医院财务制度?,2011年,、•医院会计 理水平～健全财务会制度?,2011年,,建立了相应的医院财务管理制度、医院会计管理制度、收费与退费计内部控制制度～加的管理制度以及相应的岗位责任制～缺1项扣1分, 强财务监督分析～实 行重大经济事项领导33.2 ,3分,是否按照•医疗机构财务会计内部控制规定,试行,?的要求～建立了本 负责制和责任追究单位的财务会计内部控制制度并落实～不符合要求扣2分, 制～重大项目必须经 集体讨论并按规定程 序报批。实行分级负33.3 ,3分,是否建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度并落实～无制度扣3 责～责任到人。,20分～制度落实不到位扣2分, 分, 41 33.4,2分,财务人员配臵到位～会计人员持证上岗,1分,,是否有重要岗位轮转机制 ,1分, 33.5,2分,是否有医院对外经济管理制度及合同会签流程。无制度扣2分,制度落 实不到位扣1分。 33.6,2分,是否实行三级医院总会计师制。制度落实不到位扣2分。 33.7,2分,是否建立医院全成本管理组织机构,1分,,是否有成本核算管理制度及实 施成本核算,1分,。 33.8 ,2分,是否建立经费审批内控制度,1分,～是否实行支出授权审批流程,1分,。 34.1 ,4分,是否建立财产物资管理制度～检查制度执行情况。未建立制度扣4分～制34.加强药品、材料、 度落实不到位扣3分, 设备等物资的管理～ 严格实行医院成本核34.2,6分,是否按照国家统一的政府采购目录进行采购,3分,～是否建立目录外的药算制度。加强管理、 品、耗材、设备、物资、劳务的采购管理制度,3分,, 堵塞漏洞～降低医疗 服务成本和药品、材34.3,4分,是否有采购、管理、财务、审计、监察等部门共同参与的招投标全程监督管 料消耗。,14分, 理,2分,,是否通过实施成本核算取得成本控制效果～成本控制效果不明显扣2分。 42 35.1,3分,是否有绩效分配管理制度～综合绩效考核应突出医德医风、技术能力、服务35.加强综合绩效考核～ 质量和数量等。有持续改进的内部收入分配制度～体现公平公正,1分,。 突出服务质量、数量和 绩效考核与分配方案需经过职代会讨论通过,1分, 职业道德～建立科学的 薪酬分配的原则、标准、程序是否公开透明～是否体现了按劳分配、效率优先、兼顾公平,激励约束机制。建立按 是否建立了科学、详实、可操作的薪酬分配考核指标。未做到扣1分。 岗取酬、按工作量取酬、 医疗机构薪酬支出占总支出的比例 %,此条为调查用～不计分, 按服务质量和工作绩效 取酬的分配机制。严禁 科室承包～严禁医务人35.2,4分,内部收入分配以综合绩效考核为依据～个人分配不得与药品收入直接挂钩, 员收入分配与医疗服务临床科室的开单检查收入不得计入本科收入进行奖金分配。1项未做到扣2分。 收入直接挂钩。,7分, 36.落实各项惠民措施～有无惠民具体措施～检查措施执行情况。无具体措施扣4分～措施执行不到位扣3分。 努力缓解看病贵。,4分, 37.严格执行国家有关药37.1,3分,招标的具体措施及落实情况～无具体措施扣3分～落实不到位扣2分, 品、医用耗材集中招标采购 的制度和规定～将应招标药 品、医用耗材全部纳入集中 招标采购～做到公开、透明、37.2,2分,有无擅自采购应招标药品、医用耗材的情况～发现1处扣2分。 公正。严禁擅自采购应招标 药品、医用耗材。,5分, ,十四,规范物价管理～实行收费项目价格公示～保障患者权益。,40分, 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 43 38.1,3分, 抽查5个规定另收一次性医用耗材差价执行情况～检查是否按规定加成率 加价。1处不符合规定扣3分, 38.严格执行国家药 品、医用耗材价格政 策和医疗服务项目价 38.2,5分, 随机选取20名出院患者病历～检查其门诊、入院直至出院全过程的诊疗和格。禁止在国家规定 费用情况～检查有无违规收费问题。1例不符合规定扣2.5分, 之外擅自设立收费项 目～严禁分解项目、 比照项目收费和重复 38.3 ,2分,检查耗材实际使用量与收费数量是否相符,如一次性注射器～可根据医院收费。,10分, 专业特点选择高值医用耗材,～1处不符合规定扣2分。 39.向社会公开收费39.1 ,5分,实行价格公示制～在医院显著位臵设臵触摸屏或滚动屏、公示栏。触摸屏、项目和标准。在显著滚动屏运转正常～价格公示项目价格准确～便于患者查询,未实行价格公示制度的扣5 位臵通过多种方式～分～触摸屏、滚动屏运转不正常扣3分～价格公示项目价格不准确的每项扣1分。 如电子触摸屏、电子 显示屏、公示栏、价 目表等～公示医疗服 务价格、常用药品和39.2 ,5分,实行费用查询制～医院设臵住院费用查询机或设专人向患者提供住院查询 主要医用耗材的价服务。未建立费用查询制度的扣5分～制度落实不到位扣4分。 格。,10分, 44 40.严格执行住院患 者费用一日清制度～ 将药品、医用耗材和 医疗服务名称、数量、是否实行费用清单制～清单项目、收费标准、数量等是否符合当地的收费标准～未实行扣单价、金额等通过适 5分～不符合收费标准1处扣2分。 当方式告知患者。患 者出院时～提供详细 的总费用清单。,5 分, 41.接受患者价格咨 询和费用查询～如实 提供价格或费用信查阅医院2012年物价投诉接待、处理结果及整改记录～并进行电话回访抽查。发现1例 息～及时处理患者对处理不当扣2.5分。 违规收费的投诉。,5 分, 42.1,2分,是否设立价格管理机构～明确价格管理职能,未设立价格管理机构扣3分～ 价格管理机构职能不明确的扣2分。 42.完善医疗服务项 42.2,2分,制度是否健全～是否建立费用审查制度和相关责任追究等制度,检查制度建目的病历记录和费用 设情况～缺少1项扣2分。 核查制度～定期对患 者费用进行核查～病42.3,2分,有无专职物价管理人员～是否熟悉相关价格政策,现场抽查询问物价管理人历没有记录的医疗服 员1人～没有专职物价管理人员扣2分～对价格政策不熟悉扣2分。 务项目不得收取费 用。,10分, 42.4,4分,是否定期进行住院病历核查～对发现的收费问题有无反馈、复检。不进行病 历核查扣4分～不反馈、复检每处扣2分。 45 附表1 工 作 亮 点 表 单 位 工 作 亮 点 简 介 46 附表2 存在问题及改进建议表 单 位 工问作题中及存 改在进的建主议 要 47 附表3 医院护士分布情况调查表 全院开放 床位总数 单位名称 全院护士总数: 临床一线护士比例: %, 中 专 人～ 占全院护士 %, 大 专 人～ 占全院护士 %, 本 科 人～ 占全院护士 %, 研究生 人～ 占全院护士 人～ 医院2011年1月至12月护士离职人数 病房 床位总数 护士人数 床护比 普通病 房 监护病 房 门诊 不填 不填 留观床位数 护士人数 床护比 急诊 不填 手术床位数 护士人数 日平均手术台数 手术室 不填 护理部 不填 不填 部门 护士人数 其他 注:如空格不够～可另附表格。 48