脑血管意外
【病史采集】
1.突发头痛,意识障碍,精神异常,抽搐、偏瘫患者,排除能引起此类症状或体征的其他疾病,可考虑为急性脑血管病。
2.有无高血压、糖尿病、心脏病史。
3.是活动中起病还是安静状态下起病,是否进行性加重,有无头痛、抽搐等先兆症状。
【诊断】
1.脑出血:
(1)病史:中老年多发,多有高血压史,活动中或情绪激动时起病,部分患者有头痛、呕吐等前驱症状,起病较急。
(2)症状与体征:常以头痛为首发症状,继而呕吐、瘫痪、意识障碍,或出现抽搐、二便失禁,脑膜刺激征阳性。合并上消化道出血提示愈后差。
1)基底节出血:表现为偏身运动障碍、感觉障碍和同向偏盲的三偏症状。
2)小脑出血:常见枕部痛、眩晕、呕吐,查体见眼震和共济失调,但偏瘫不明显。
3)桥脑出血:起病急,多半深昏迷,瞳孔针尖样大小,四肢瘫痪,早期出现顽固高热,呼吸不规则。
4)脑室出血:深昏迷,瞳孔小,四肢软瘫,高热,呼吸不规则,去大脑强直。
5)脑叶出血:意识障碍轻,可有癫痫发作。
(3)辅助检查:头颅CT扫描,显示出血灶的高密度信号。
2.蛛网膜下腔出血:
(1)病史:多在活动中起病,有情绪激动、过分用力等诱因。
(2)症状和体征:剧烈头痛、呕吐,多无意识障碍,查体脑膜刺激征明显,多无肢体运动障碍和感觉障碍。
(3)辅助检查:
1)头颅CT显示蛛网膜下腔、脑室含血。
2)脑血管造影、DSA可证实有无动脉瘤、脑血管畸形存在。
3.脑血栓形成:
(1)病史:多发于老年人,有高血压、动脉硬化、糖尿病史,安静或睡眠中起病,起病较慢,起病后有症状逐渐加重过程。
(2)症状和体征:意识多清醒,血压正常或偏高:
1)颈动脉系梗塞:常有偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲、失语(优势半球病变)。
2)椎基底动脉系梗塞:吞咽障碍、构音障碍,眼肌麻痹,眼震,眩晕,共济失调,交叉性瘫痪或四肢瘫,交叉性感觉障碍。
(3)辅助检查:头CT扫描,24~48小时后可见低密度梗塞区。
4.脑栓塞:
(1)病史:起病突然,数秒内症状达到高峰。无先兆,多有心脏病史,特别是风心房颤、心肌病、亚急性细菌性心内膜炎、冠心病等。
(2)症状与体征:可有短暂意识障碍,常见癫痫发作、偏瘫、失语、感觉障碍,有时可伴发身体其他部位血管栓塞现象。
(3)辅助检查:
1)头CT扫描:梗塞部位呈低密度信号,有时脑水肿明显,若为出血性梗塞,在低密度区可见高密度影。
2)ECG可发现心律失常等。
5.短暂性脑缺血发作(TIA):
(1)病史:发作突然,持续时间短,症状和体征24小时内完全恢复。可反复发作,发作频率和间期不等。
(2)症状与体征:
1)颈内动脉系统TIA:一过性偏瘫、感觉异常、失语及同侧单眼黑朦。
2)椎基底动脉系统TIA:眩晕、共济失调、吞咽困难、构音障碍、复视等。
(3)辅助检查可参照脑血栓。头CT、脑电图、诱发电位等协助诊断。
【治疗】
1.院前急救处理:
(1)急救人员赴现场后,即作初期处理,如生命体征、神经系统、心脏情况快速检查,保持呼吸道通畅及正确头位(+30°),吸氧、开通静脉等。在有效的医疗保护下,迅速安全的转送到就近具有救治条件的医院急诊
(2)在一时无法肯定是出血性还是缺血性时,对重症、昏迷患者建议给予中性治疗。
1)20%甘露醇250ml快速静点。(合并心脏病人可给半量)。
2)血压高、有心衰的病人予速尿20mg静注,25%硫酸镁10ml深部肌肉注射。
3)抽搐、烦燥病人予安定10mg肌注。
2.院内处理:
在生命体征稳定、病人情况允许情况下,应立即送检头颅CT 或MRI,以明确出血性还是缺血性中风。
(1)急性缺血性中风:
1)保持呼吸道通畅,维持或改善呼吸循环功能。
2)血压过高(30~60分钟反复测量血压≥29/16Kpa)应适当降压。利血平1mg肌注,速尿20mg静注或25%硫酸酶10ml深部肌肉注射。
3)急性期伴脑水肿者,给脱水药,可用20%甘露醇125~250ml每日1~2次。
4)低分子右旋糖酐500ml+复方丹参(或维脑路通)静
点,每日一次。(颅内压明显增高者禁用)。
5)钙通道阻滞剂,解除脑血管痉挛,改善脑缺血。可选用尼莫地平口服或静点。
6)有抽搐发作可给予安定10 mg静点或肌注。
7)发病6小时内,有条件医院可考虑静脉或动脉溶栓治疗。
8)脑栓塞治疗基本同脑血栓形成,有条件医院可采用抗凝治疗,如低分子肝素(速避凝)、潘生丁等。
9)快速房颤病人应使用强心剂纠正心衰、心律失常,改善心功能。
10)细菌性心内膜炎应给大量抗生素。
11)动脉炎病人可用激素冲击治疗。
12)使用脑细胞活化剂:胞二磷胆碱、A TP、CoA、脑复康等。
(2)急性出血性中风:
1)绝对卧床,尽量少搬动,避免激动、过分用力咳嗽和排便等。SAH病人卧床至少一个月以防再出血。
2)头部物理降温,吸氧,有尿潴留者可给予留置导尿,如呼吸道分泌物较多,应争取早作气管切开,每2小时翻身、拍背防褥疮和肺部感染。
3)适当降低血压防止进一步出血。
4)积极控制脑水肿。20%甘露醇250 ml静滴,每6~8
小时1次,速尿20 mg静注2次/日或与甘露醇交替使用。
5)预防上消化道出血,用甲氰米呱400mg1次/日。如已发生,可给予洛赛克、凝血酶、云南白药鼻饲。
6)半球较大血肿,经CT定位明确者,可经颅骨钻孔行脑室穿刺血肿引流术。
7)蛛网膜下腔出血患者可使用大剂量止血剂:6-氨基已酸8~16g 静点1次/日。为防止继发性脑血管痉挛应使用尼莫通10 mg缓慢静滴,1次/日。
8)年轻人蛛网膜下腔出血,应考虑动脉瘤破裂或动静脉畸形破裂出血可能。发病24小时内行DSA检查,请神经外科会诊,有阳性发现且条件许可,宜及早考虑外科手术治疗。