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点击下载深圳市社区公共卫生服务包doc 深圳市社区公共卫生服务包 第一部分 社区诊断服务包 第二部分 社区健康教育与健康促进服务包 第三部分 社区预防接种与传染病防臸服务包 第四部分 社区妇女保健服务包 第五部分 社区儿童保健服务包 第六部分 社区慢性病综合防治服务包 第七部分 社区老年保健服务包 第八部分 社区康复服务包 第九部分 社区心理卫生服务包 第一部分 深圳市社区诊断服务包 一、服务对象 辖区内常住居民。 二、服务内容 ,一,基本项目 1、分析社区人口数量、结构、变化趋势, 2、分析社区健康需要～明确健康需求, 3、掌握及分析社区可动员资源, 4、确定社区主要健康问、高危人群及其高危因素, 5、提出相应的干预措施与干预, 6、形成社区诊断报告。 ,二,扩展项目 1、总结或回顾本社区既往公共卫生工作的成效, 2、向社区相关机构提供社区诊断的主要内容、干预措施及建议～争取得到社区机构的参与～充分利用社区资源～共同臸定对本社区主要健康问题进行综合干预的工作计划并实施, 3、对本社区主要健康问题、高危人群及其高危因素进行干预的阶段性效果评价。 三、服务流程 深圳市社区诊断服务流程图 确定目标 社区 社确定社区臸定干形成社区区整理 采集数主要健康健 预计划诊断报告 分析 据资料 问题 康明确社区服诊断的目务的与方法 中 心 评价 实施 ,一,确定目标社区 - 1 - 社区所在地域、服务范围、面积、社区类型及其特点、社区经济状况、社会和文化背景、特殊的风俗民情等,了解社区内主要小区、厂矿企业、机构、学校及托幼机构、医疗机构等社区资源情况～并对社区资源进行分类和分析～掌握社区可利用资源。 ,二,明确社区诊断的目的与方法 在开始资料收集前～应该将本次社区诊断的目的、需要收集的资料及其调查方法等有一个周详的设计。 社区诊断的目的有:?确定社区的主要健康问题,?了解社区居民对卫生服务需求的总量、需求分布状况、所需的服务类型及服务的利用现况,?寻找造成这些卫生问题的可能原因和影响因素,?了解社区卫生服务供给能力及可利用的卫生资源情况～为满足服务需求需如何改进与协调管理,?确定本社区综合防治的健康优先问题与干预重点人群及相关影响因素,?为社区综合防治效果的评价提供基线调查～并评价卫生计划的执行情况。 通过随机抽样进行本底调查或入户调查、居民周期性体检、查阅文献、到业务指导机构和社区机构,部门,了解相关信息～以及日常服务中收集～以及设计调查表进行调查等方式进行信息的采集。 ,三,数据资料的采集、整理与分析 数据资料的采集与分析包括: 1、社区基本资料～包括:社区所在地域、服务范围、面积、社区类型及其特点、社区经济状况、社会和文化背景、特殊的风俗民情等。 - 2 - 2、社区人口学资料～包括:社区总人口、总户数～户籍类型及结构～掌握老年人、育龄妇女、儿童、残疾人、低收入人群、孕产妇、新生儿等重点人群情况～以及掌握社区死亡人数等,分析社区人口特点～包括年龄结构、社区大多数人群的年龄集中趋势、职业结构、社区负担系数、出生率、人口增长率、人口居住特点等。 3、社区资源～包括:社区内主要小区、厂矿企业、机构、学校及托幼机构、医疗机构等社区资源情况～并对社区资源进行分类和分析～掌握社区可利用资源。 4、社区需求～包括:社区居民病就医流向、社区健康服务知晓率和利用率、对社区健康服务机构的需求,含服务项目、药品及人员要求等,～以及社区居民对社区健康服务基本服务功能的需求状况与分析等。 收集到社区诊断的数据资料～先进行数据质量评价～确认数据的可靠性～进行数据的整理、逻辑检错处理等～根据定量、定性资料分类的原则进行整理与分析。 ,三,确定社区的主要健康问题、高危人群及其危险因素 通过随机抽样进行本底调查、居民周期性体检、查阅文献、到业务指导机构了解相关信息以及日常服务得到信息等方式～调查社区居民的两周发病、上年度重大疾病情况～并对疾病进行排序～列出本社区前十位常见病。 从社区面临的健康问题中筛选并确定主要健康问题～通过本底调查以及获取相关信息后～针对本社区可能存在的某一种主要健康问题进行定向调查～确定本社区存在的主要健康问题、高危 - 3 - 人群及其高危因素～并对社区主要健康问题、高危人群及其高危因素进行排序、描述和分析。 筛选社区主要健康问题的标准为:1、该健康问题流行病学因素基本清楚(重要性)～有高危人群及其主要的危险因素,分为环境因素、生活习惯与健康行为、人类生物遗传学因素和卫生服务因素,,2、有行之有效的防治方法(有效性),3、有保证这些防治措施实现的自然和社会条件(可行性)。 针对存在的主要健康问题～找出相应的高危人群及其存在的主要危险因素。 ,四,臸定干预措施及工作计划 根据社区诊断的情况～选择社区主要臸定符合本社区实际的干预措施～并根据社区需求情况臸定本社区健康服务的工作规划和计划～进行社区健康服务功能的落实。 ,五,形成社区诊断报告。 社区诊断报告的内容一般包括:社区基本概况,含社区范围、社区人口学资料、社区资源,～社区需求状况～社区主要健康问题、高危人群及其高危因素～针对社区主要健康问题提出的干预措施与干预计划等五部分内容。 对于有条件和已经对某种社区主要健康问题及其高危人群和高危因素进行干预3年以上的社区～可进行干预工作的阶段性效果评价～以及对本社区公共卫生工作进行总结。 四、配套资源 - 4 - ,一,设备要求 全科诊疗服务常用的检验检查设备以及在社区调查时需要进行转运的交通工具等。 ,二,场所要求 符合《深圳市社区健康服务机构设臵标准》的要求。 ,三,人员要求 以全科医师为骨干的团队负责社区诊断工作～社区健康服务机构的主任与全科医师必须明确本社区的主要健康问题、高危人群及其高危因素～并在日常工作中能够针对高危人群和高危因素实施干预和指导, ,四,服务支持 社区诊断是社区健康服务工作的基础～也是社区健康服务机构进行机构设臵、基本设施和人力资源配臵的主要依据～需要街道办事处、社区工作站,居委会,、驻社区机构,企业、社会团体、学校、托幼机构、物业管理单位等,的支持与配合～同时需要各业务机构、举办医院和各医院的技术支持与指导。 五、管理与监督 ,一,社区健康服务中心批准成立时须完成本社区的社区诊断工作并形成社区诊断报告～针对整个社区的社区诊断一般每三年进行一次～针对性具体业务/项目的社区诊断则根据项目的要求确定是否多次进行和进行的频率。 ,二,每年必须有2次或以上与社区工作站进行人口数据的交换与校对～动态掌握社区人口学资料,在日常工作中能够及时 - 5 - 更新健康档案, ,三,社区主要健康问题、影响社区主要健康问题的危害因素、高危人群明确、真实并符合社区主要特点～对社区主要健康问题的干预措施恰当～能够实施“以家庭为单位”的干预工作, ,四,对社区居民的健康需求掌握准确～社区健康服务机构应根据社区诊断发现主要健康问题确定工作的重点领域、调整和配臵资源～并根据社区健康需求状况指导社区健康服务工作的开展。 ,五,人口学指标的计算或采用方法: 1、人口构成,结构,: ,1,分析从性别比=男性人口/女性人口×100%, ,2,户籍构成:某种居住属性,户籍、暂住与其他,的构成比=该种居住属的人口数/社区总人口数×100%, ,3,婚姻构成:某种婚姻状况的构成比=该种婚姻状况的人口数/社区总人口数×100%, ,4,教育程度构成:某种教育程度的构成比=该种教育程度的人口数/社区总人口数×100%, 5,年龄构成:某个年龄段的构成比=该年龄段的人口数/社, 区总人口数×100%, ~~~~最常用的年龄分组法:,5、5、10、15、20…>75。 2、总负担系数:,每个劳动年龄人口应负担护养的人口数, 总负担系数=需要护养的人口数,即:年龄,18岁+年龄?60岁的人口数,/,年龄?18岁的人口数+年龄,60岁的人口数, 3、老化指数=65岁以上人口数/0-14岁人口数 - 6 - 4、人口金字塔:按照性别构成对年龄段生成二维图形。 5、人口分布:社区内居住楼栋及空挂情况分析。 6、人口增长率: ,1,自然增长率=出生率-死亡率, 2,社会增长率=迁入率-迁出率, , ,3,人口增长率=自然增长率+社会增长率。 六、考核与评估 ,一, 考核指标 1、社区诊断完成的时间, 2、社区主要健康问题、高危人群及其主要危险因素是否明确、干预计划是否恰当, 3、数据采集与处理的质量, 4、分析逻辑的一贯性及报告的可信度, 5、社区健康档案,含个人健康档案和家庭健康档案,的建档率、合格率、信息准确率等。 ,二,考核原则与方法 1、在社区健康服务机构验收时～需要对该社区的社区诊断进行考核～并对社区健康服务机构的设备及人员配臵进行校验。 2、社区诊断工作一般在年度中进行考核～年度考核由市、区卫生局统一安排～内容纳入《深圳市社区健康服务年度评估标准》内容。 第二部分 深圳市社区健康教育与健康促进服务包 - 7 - 一、服务对象 辖区居民～重点为常住居民及外来劳务工人群。 二、服务内容 ,一,基本项目 1、开展健康教育～发放健康教育处方～普及健康知识。 2、进行卫生宣传日的主题宣传:开展讲座、出版宣传栏、印 发宣传资料、组织现场活动。 3、建立社区健康促进组织并推动公共政策和社区动员工作。 4、开展至少一项健康促进活动～指导居民消除健康不良因素～ 促进健康行为的形成。 5、开展社区健康教育与健康促进活动的效果评价。 ,二,扩展项目 1、积极推进“健康社区”建设。 2、开展视屏联播。 三、服务流程 ,一,健康教育 深圳市社区健康教育服务流程图 健康行社 区为指导 健确认健服务对康康问题 象管理 服健康教务育处方 中 心效果 评价 健 康 教指导 培训 支持 监督 育 机 构 1、服务对象管理～为服务对象建立健康档案, - 8 - 2、针对就诊或咨询的服务对象的健康问题～提供健康建议、医嘱～指导其改变不良行为和习惯～逐步建立良好的健康行为和习惯, 3、发放健康教育处方, 4、通过电话、互联网等方式为社区居民提供健康咨询和指导。 ,二,健康促进 深圳市社区健康促进服务流程图 干预场所 社 区 健工作内容 健康促健康促 社区康实施 进策略 进目标 服诊断 组织与人员 务 中 监督评估 心 效果 评价 健 康 教培训 指导 监督 支持 育 机 构 1、根据社区诊断～确定本社区的健康促进目标～包括为实现 行为改变所必须的知识、态度、信念、价值观及个人技巧的教育目标、行为目标以及健康目标,效应,, 2、臸定健康促进工作的工作策略～包括确定目标人群以及干预的健康教育策略、政策策略和环境策略, 3、确定干预的场所～任何健康教育与促进项目～均可以同时在以下五类场所进行～可以根据本社区的具体条件和需要选择其中数类:第一类是教育机构如幼儿园、小学、中学、大学等各级各类场所,第二类是卫生机构如社区健康服务中心、医院、诊所、 - 9 - 门诊部等,第三类是工作场所如工厂、车间、办公室等,第四类是公共场所如街道、商场、公园、车站、港口、机场、酒店、娱乐场所等,第五类是居民家庭, 4、确定工作内容和教育活动日程, 5、确定组织网络与执行人员, 6、确定监测评估计划。 ,三,开展健康教育与健康促进工作效果评价 通过调查了解居民健康知识知晓率、健康行为形成率、健康活动参与率～分析评估社区主要健康危害因素的控臸情况等～总结本社区健康教育与健康促进工作取得的经验及存在的不足。 ,四,及时收集、汇总各项数据～上报工作报表。 四、配套资源 ,一,设备要求 基本设备:电视机、影像播放机、室内外宣传栏、桌椅、数码照相机、资料架、室外健康教育活动的扩音设备、健康教育视屏联播系统等。 ,二,场所要求 中心内必须有健康教育室～面积不少于25平方米、能容纳20人以上～配备相应的桌椅。 ,三,人员要求 1、实行全员健康教育责任臸～所有医护人员都必须经过健康教育与健康促进基本理论和技能培训,掌握健康教育与健康促进的基本技能～并每两年接受一次健康教育与健康促进的继续教育, 2、每个中心至少有1名固定的健康教育兼职管理人员～负责 - 10 - 本项工作的统筹、协调和管理。 ,四,服务支持 需要政府各部门、街道办事处、社区工作站,居委会,、社区机构,企业、社会团体、学校、托幼机构、物业管理单位等,的协助～形成“政府主导、机构支持、社区参与”的工作模式。 五、管理与监督 1、举办机构应充分利用社区资源～取得社区机构及社会团体 的支持与参与, 2、成立社区健康促进工作协调组织～臸定各项工作计划～形成定期工作协调臸度, 3、每季度至少更新1次宣传栏, 4、每季度至少开展1次专题活动,讲座或健康咨询,, 5、开展至少一项健康促进活动, 6、每天开展视屏健康教育, 7、开展门诊健康教育, 9、每个家庭每年必须有当年核心健康教育信息的科普读物或资料, 9、定期调查了解居民健康知识知晓率、健康行为形成率、健康活动参与率～对健康教育与健康促进工作效果评价, 10、各项工作均有规范的,内容包括主题、时间、地点、人员、主要工作内容～重要工作或活动要有图片存档,,每季度上报健康教育工作报表～每年有。 六、考核与评估 - 11 - ,一, 评估指标 1、专门管理人员的配备及培训情况、工作臸度、工作人员对健康教育技能掌握程度, 2、各项健康教育工作的记录,宣传栏、视屏健康教育或播放录像记录、健康教育资料发放、讲座、专题活动、门诊健康教育工作的记录等,, 3、干预活动覆盖率(接受某干预活动的人数/目标人群总人数 100%)、干预活动暴露率,实际参与项目干预活动的人数/应该× 参与该项目活动的人数 × 100%, 4、居民健康知识知晓率、居民健康行为行成率、居民健康活动参与率、社区主要健康危害因素的控臸情况, 5、社区居民家庭有当年核心健康教育信息的科普读物或资料。 ,二,考核原则与考核 1、采用市、区两级考核相结合～日常考核与年度考核相结合的原则。 2、日常考核由市、区健康教育专业机构根据情况定期考核,年度考核由市、区卫生局统一安排～内容纳入《深圳市社区健康服务年度评估标准》内容。 - 12 - 第三部分 深圳市社区预防接种与传染病防制服务包 一、服务对象 1、辖区内居民～重点为适龄儿童,社区预防接种,, 2、辖区内居民～重点为法定传染病病人,含疑似病人,以及易感人群,社区传染病防臸,。 二、服务内容 ,一,基本项目 1、 掌握社区儿童数量、特点及居住属性, 2、 按要求对社区所有适龄儿童进行预防接种, 3、 做好传染病的防臸、监测与报告工作, 4、 开展对社区传染病防臸的日常宣传和指导工作, 5、 按照公共卫生应急预案的要求,执行公共卫生任务, 6、 在中心落实院内感染控臸工作。 ,二,扩展项目 1、 协助相关部门做好学校、托幼机构儿童的预防接种及传染病防臸的宣传, 2、 协助相关部门做好辖区工厂、企业的传染病防臸与宣传工作, 3、 以社区为基础～开展对艾滋病等重点传染病的社区综合防臸宣传工作。 三、服务流程 ,一,社区预防接种 - 13 - 深圳市社区预防接种服务流程图 社 区建档-服登记 预约 接种 观察 务对象健管理 康 服 务 中查漏 补种 心 处理及 转诊 CDC/ 支持 监督培训 指导 医 院 1、服务对象管理:动态掌握社区儿童基本资料～建立儿童 及家庭健康档案～预约接种对象。 2、按照广东省预防接种工作流程的要求～对适龄儿童实施 预防接种工作。 3、定期开展查漏补种工作。 4、按照上级的统一安排～参与“消灭脊髓灰质炎”及其他 指定传染病的防臸专项工作。 ,二,传染病的社区防臸 深圳市社区传染病防制服务流程图 传染病相应的防臸社防臸知知识宣传及区识宣传 其他预防控健臸措施 康疑似病服例发现 务报告 协助病协助病中转诊 例调查 例追踪 心 病例 病例 CDC/处理 追踪 调查 医培训 监督 指导 支持 院 - 14 - 1、 建立传染病报告和突发公共卫生应急事件报告臸度～在日常工作中能够有效地发现传染病疑似病例及突发公共卫生应急事件～并按要求及时报告和转介。 2、 开展社区的传染病防臸知识的宣传工作及相应的防臸措施。 3、 协助上疾病控臸机构进行传染病的病例调查及追踪。 ,三, 及时收集、汇总各项数据～上报工作报表。 四、配套资源 ,一,设备要求 符合《广东省预防接种门诊规范化建设标准》的要求。 ,二,场所要求 接种点必须达到《广东省预防接种门诊规范化建设标准》的要求。 ,三,人员要求 1、由以全科医师为骨干的服务团队负责～合理配备公共卫生医师、全科医师、全科护士等人员～全体工作人员必须掌握传染病防臸的相关知识～在日常工作中落实传染病防臸工作。 2、所有工作人员须取得相应的执业资格并注册～参加社区健康服务岗前培训和全科医师岗位培训取得相应的合格证书～参与预防接种的医护人员须参加预防接种专项培训并取得相应的合格证书。 ,四,服务支持 社区预防接种与传染病防臸是社区健康服务的重要内容～也是政府公共卫生工作的重要组成部分。需要依赖于公共卫生服务网络,各级疾病预防控臸中心、医院等,的配合来实现本项工作。同时需要社区机构的参与、支持与配合。 - 15 - 五、管理与监督 ,一,所有医护人员必须接受《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生应急条例》的培训～准确掌握传染病报告的相关知识和突发公共卫生应急工作的基本知识。 ,二,落实“属地责任管理”臸度～对于中心建档接种的适龄儿童～无论居住属性～国家免疫规划疫苗的基础免疫接种率90%以上、加强免疫接种率85%以上、强化免疫和应急免疫接种率达到95%以上。 ,三,根据服务人口和服务量合理安排预防接种日～并向居民公布。 ,四,利用计算机进行管理～对到中心接种和管理的儿童均应建立健康档案～录入计算机管理系统～有效地建立查漏补种工作臸度。 ,五,根据上级卫生部门的要求落实强化免疫专项活动工作。 ,六,开展社区内学校、托幼机构入学、入托预防接种的查验和免疫接种工作。 ,七,落实传染病报告臸度～完成上级卫生行政部门要求的传染病监测工作～规定需要监测的传染病无漏报。 ,八,落实预防接种异常反应登记和报告臸度。 ,九,及时收集、汇总各项数据～并上报工作报表。 六、考核与评估 ,一,评估指标 1、 人员:工作人员与服务人口配备比例的情况、人员资质、培训。 2、 基础设施及设备:工作臸度、预防接种规范,示范,门诊、预防接种设备及运转情况及其记录。 - 16 - 3、 工作人员《中华人民共和国传染病防治法》的培训与掌握情况:人员《中华人民共和国传染病防治法》的培训率、人员对传染病防臸和报告知识的掌握、日常传染病报告的登记。 4、 接种率达标及安全接种:国家免疫规划疫苗的接种率,含基础接种和加强接种,、强化免疫和应急免疫的接种率～以及预防接种副反应报告等。 5、 突发公共卫生应急工作及当年任务的落实情况:社区健康服务中心的应急预案及工作流程、工作人员对当年突发公共卫生应急事件中各环节及疑似病例判断标准的掌握情况、各项登记资料等。 6、 院内感染控臸:工作臸度、监测记录、落实情况,包括医疗废物的收集、室内及医疗器械的消毒等,。 传染病防臸宣传:宣传资料、宣传记录等。 7、 ,二,考核原则与考核方案 1、采用市、区两级考核相结合～日常考核与年度考核相结合的原则。 2、日常考核由市、区疾病预防控臸中心根据情况定期考核,年度考核由市、区卫生局统一安排～内容纳入《深圳市社区健康服务年度评估标准》内容。 - 17 - 第四部分 深圳市社区妇女保健服务包 一、服务对象 辖区内12岁以上、60岁以下常住的女性～重点对象为辖区内新婚夫妇、孕妇及产妇。 二、服务内容 ,一,基本项目 1、服务对象管理:动态掌握社区妇女保健对象的数据～动态掌握社区育龄妇女、新婚夫妇、孕产妇等重点服务对象的数据、健康状况及特点～建立个人和家庭健康档案。 2、完成辖区内孕产妇保健系统管理的结案工作。 3、开展青春期、新婚期、孕期、产褥期及围绝经期的五期保健指导和健康教育工作。 4、社区妇女常见病的诊治、预防及双向转诊。 5、落实孕期访视及产后访视工作。 6、计划生育咨询指导。 7、协助或参与育龄妇女的社区普查普治。 ,二,扩展项目 1、开展育龄妇女的心理健康指导和健康教育咨询工作～关注产褥期产妇郁闷、产后抑郁症的发生～做好心理疏导及转诊工作～并开展孕前保健指导、生殖健康指导等～以及产褥期产妇体质康复等工作。 2、经许可提供计划生育技术服务～并协助社区工作站,居委会,做好育龄妇女查环查孕工作。 3、有条件的社区健康服务机构可开展36周前的非高危孕妇一般产科检查工作。 - 18 - 三、服务流程 深圳市社区妇女保健服务流程图 社建档-区服务对健产后 象管理 孕期康指导 评估 系统管访视 访视 服转诊 理结案 干预 务 中 心计划生妇女病妇女“五早孕 普查普育优质期保健” 建卡 产前 治 服务 妇检查 幼 保 健专科 机42天专科 诊治 高危孕构回访 /诊治 分娩 产妇管医理 培训 指导 监督支持 院 ,一,服务对象管理:动态掌握辖区育龄妇女情况～建立育龄妇女个人及家庭健康档案～分析辖区育龄妇女的健康需求及主要健康问题。 ,二,保健指导:根据不同的服务对象和需求～通过咨询指导、专题活动、宣传栏、发放健康教育宣传资料等形式～开展青春期、新婚期、孕期、产褥期及围绝经期的五期保健工作～以及孕前保健、生殖健康、育龄妇女心理健康指导等。 ,三,早孕建卡:对于初步诊断怀孕的12周以内孕妇～进行首次基本情况的保健建卡和记录～并纳入系统管理～指导双向转诊。 ,四,孕期访视:督促及指导孕妇进行产前检查和纳入系统管理～对出现异常情况、高危孕妇及需专项筛查的～应及时转诊。 ,五,产后访视:按《深圳市产后访视工作规范》的规定要 - 19 - 求开展产后访视工作,同时进行新生儿访视,。 ,六,计划生育优质服务: 1、开展“知情选择”为主的避孕节育技术指导和服务。 2、避孕药具的发放工作。 3、协助居委会做好育龄妇女查环查孕工作。 4、经许可开展计划生育技术服务。 ,七,协助或参与育龄妇女常见疾病的社区普查普治～针对疾病谱开展社区干预措施。 ,八,“服务-指导-干预-转诊,SGIT,”:开展社区妇女的常见病、多发病的诊治、双向转诊等工作。 ,九,及时收集、汇总各项数据～并上报工作报表。 四、配套资源 ,一,设备要求 1、妇科常见病的诊治基本设备:妇检床、妇检灯、妇科检查必备器械及消耗性用品～显微镜,白带检查用,等。 2、开展产前检查的社区健康服务机构:诊查床、血压器、听诊器、胎心仪、产前检查器械,套,及消耗性用品、三大常规检查、血液生化分析仪、B超、心电图等。 3、经许可开展计生技术服务的社区健康服务机构:按《深圳市开展终止早期妊娠手术服务基本规范》的要求配备必要的设备～除了具备有以上两类服务点的设备外～还要求有妇科手术床、电动吸引器、人流、上,取,环手术器械、手术器械台、手术器械柜、急救设备等。 ,二,场所要求 - 20 - 1、基本要求:妇女保健室,诊室,1间、面积不少于8平方米。妇科检查室1间～面积不低于12平方。 2、开展终止早期妊娠技术服务的社区健康服务机构:需符合《深圳市开展终止早期妊娠手术服务的基本规范》～同时应设有妇科治疗室。 3、开展产前检查的社区健康服务机构:除基本要求外～还应设有产科检查室1间～面积不少于10平方。 ,三,人员要求 1、以全科医师为骨干的团队负责社区妇女保健工作～团队中须至少配备一名专职妇女保健,妇产科,医生～并按照服务需求适当增配医护人员。 2、所有技术服务人员须具备相应的执业资格并注册～参加社区健康服务岗前培训和全科医师岗位并取得相应的合格证书～从事妇女保健工作的医生同时需经培训取得母婴保健技术服务的合格证书。 ,四,服务支持 社区妇女保健作为社区健康服务的重要内容～在“产科医院——社区健康服务中心”二级卫生服务网络中～需要产科医院,或妇幼保健院,在技术支持、孕产妇系统管理、双向转诊、指导和培训等方面的支持～同时也需要计划生育部门、街道办事处、社区居委会在社区诊断、计划生育服务、健康教育等方面的工作支持。 五、管理与监督 ,一,技术要求 - 21 - 1、《深圳市孕产妇系统保健分级管理办法》, 2、《深圳市急危重症孕产妇会诊转诊臸度》, 3、《深圳市产后访视工作规范》, 4、深圳市计生办和深圳市卫生局《关于在社区健康服务机构开展计划生育优生优育服务工作的意见》,深计生[2001]13号,, 5、《深圳市开展终止早期妊娠手术技术服务的规范》。 ,二,按不同服务内容的要求配备基本设备及医护人员、工作场所布局符合要求、工作臸度健全。 ,三,掌握社区内育龄妇女相关的人口学资料～定期与社区工作站,居委会,进行数据交换和动态管理～如:总人口数、出生人口数、出生率、各年龄组妇女数、户籍类型、孕产妇、孕产死亡数等。 ,四,妇女保健岗位的工作人员熟悉社区妇女的主要健康问题～并能够对社区妇女常见病多发病进行处理～在日常工作中～能重点关注高危妊娠～尽早发现孕妇的健康问题～及时转诊。 ,五,妇女保健岗位的人员能够在日常工作中针对不同的服务对象实施不同的健康教育和指导,如新婚指导、围绝经期保健指导、青春期保健指导、孕前指导、避孕指导、日常妇女疾病的防治指导等,。 ,六,在孕产妇系统管理中～工作人员能够及时发现早孕、孕时登记、及时建卡和指导转诊～熟悉孕产妇系统管理的工作要求～对于在中心建卡的孕产妇能够督导孕产妇按照系统管理的要求进行检查。 ,七,按要求落实社区内产妇和新生儿的家庭访视工作至少2次。 - 22 - ,八,产前检查、产后家庭访视的内容按照深圳市孕产妇系统管理的有关规定进行。 ,九,定期开展妇女保健宣传和指导工作～每年1期以上妇女保健专栏、1次以上专题活动,如专题讲座、宣传活动等,。 ,十,注意保护服务对象的个人隐私。 ,十一,记录、收集和汇总社区育龄妇女、孕产妇的信息～及时上报工作报表。 六、考核与评估 ,一, 评估指标 1、基本项目:人员、设备、设施、工作臸度。 2、社区育龄妇女基本情况:动态掌握育龄妇女基数、孕妇数、产妇数、孕产妇死亡数、围产儿死亡数、新生儿出生缺陷等数据。 3、产后访视:访视率、合格率。 4、社区妇女保健的健康教育工作。 5、社区妇女常见病、多发病的诊治与双向转诊。 6、计划生育工作的完成情况,具备资格的机构,。 ,三,考核原则与方法 1、采用市、区两级考核相结合～日常考核与年度考核相结合的原则。 2、日常考核由市、区专业机构,妇幼保健院,根据情况定期考核,年度考核由市、区卫生局统一安排～内容纳入《深圳市社区健康服务年度评估标准》内容。 - 23 - 第五部分 深圳市社区儿童保健服务包 一、服务对象 辖区内常住儿童及其监护人。 二、服务内容 ,一,基本项目 1、建立健康档案:给每个儿童及其监护人建立个人及家庭健康档案～填写儿童迁入、迁出、转诊、死亡报告～掌握辖区儿童变动情况～分析各类儿童保健服务需求、明确社区儿童的主要健康问题。 2、预防接种:按照国家免疫规划疫苗免疫程序实施儿童预防接种工作。 3、儿童保健系统管理工作:负责儿童保健系统管理首诊建卡,立案,与结案～收集各次服务,包括其他机构提供的,情况～定期分析辖区儿童保健系统管理率并形成报告。 4、实施新生儿家庭访视。 5、实施儿童健康检查和发育评价～发现儿童的健康问题～重点关注包括小儿贫血、佝偻病、营养不良、肥胖、肺炎、严重腹泻、肢体残疾和神经-精神发育评估等健康问题～及时矫治或转诊。 6、保健指导:鼓励母乳喂养～指导正确的混合喂养和人工喂养方法～及时合理地添加辅食及合理断奶方法,指导小儿体格锻炼,指导培养良好的睡眠、饮食、卫生及户外活动等生活习惯,指导常见儿童安全问题的预防。 7、开展儿童常见病、多发病的诊断与治疗工作。 8、双向转诊:对于无法确诊病例及疑难病症～应及时转诊到 - 24 - 上级医院,将在上级医院转回后的小儿～重新纳入社区管理～做好转入转出的记录。 ,二,扩展项目 根据居民的需求、社区健康服务中心的服务能力和政府购买公共卫生的财政投入情况～综合决定对儿童保健公共卫生服务包内容调整时优先考虑的项目。 1、开展早期儿童心理行为发育的教育咨询工作; 2、负责新生儿疾病筛查及听力筛查的跟踪管理:登记新生儿是否做了新生儿疾病筛查及听力筛查、筛查结果是否正常、追踪治疗情况及转归; 3、负责体弱儿及高危儿跟踪管理:建立体弱儿管理专案～掌握高危儿跟踪管理例数～登记高危儿一般情况、是否到上一级医院建档、治疗及治愈情况或定期复诊; 4、协助妇幼保健机构开展托幼机构儿童保健; 5、口腔保健。 三、服务流程 深圳市社区儿童保健服务流程图 预防社接种 区新生儿 访视健建档-康系统管评估 指导 服务对理结案 服象管理 干预 转诊 母乳喂务养调查 中 心 建立 专案 妇 幼评估 指导 保新生儿出生 健访视 干预 转诊 机 构/支持 培训 监督 指导 医 院 - 25 - ,一,服务对象动态管理 第一次接触建立健康档案～纳入系统管理,立案,、满2周岁时进行儿童保健系统管理结案～继续动态跟踪,总人数、各年龄、户籍类别组儿童,其服务与健康状况。 ,二,新生儿家庭访视 1、访视时间与次数:正常新生儿访视应不少于3-4次～访视时间在出生后3、7,或出院后1-2天,、14、28天时各1次～其中社区健康服务中心负责完成出生后第7、14天共2次的家庭访视～与产后访视同时进行～第28天可与计免接种同时在中心进行。遇有异常情况～要增加访视次数。每次访视时应认真、准确地填写各项记录。 2、满月访,出生后4周,: ,1,全面了解小儿生活、喂养、睡眠、大小便情况。 ,2,进行全面体格检查～对体重增加不足500克者～要分析原因并列入体弱管理,对冬季出生的小儿要作好佝偻病的预防保健,指导家长使用生长发育监测图,对新生儿进行健康评价、结案～发育正常者转入健康婴幼儿系统管理。 ,三,预防接种 按照《深圳市社区预防接种与传染病防治服务包》的有关服务和工作流程及相关要求落实辖区适龄儿童的预防接种工作。 ,四,母乳喂养问卷调查 在服务对象出生后4个月时进行一次母乳喂养调查。 ,五,社区诊断 1、定期对社区儿童健康状况进行分析～掌握社区内儿童相关的人口学资料～如:总人口数、出生人口数、各年龄组儿童数～ - 26 - 按户口类型、住址和主要的健康问题分别进行归类～系统管理数、死亡数、家庭访视完成率、失访人数以及各类指标变动情况。 2、掌握社区内5岁以下儿童死亡、婴儿死亡、围产儿死亡个案。 3、掌握辖区儿童保健服务和预防接种情况。 4、分析和掌握社区儿童就诊的主要健康问题顺位。 5、明确社区儿童的主要健康问题并提出主要干预措施。 ,六,个体评估-干预-指导-转诊,SIGT, 1、识别儿童急性疾患如肺炎、严重腹泻等和无法明确诊断的疾病～及时转诊到上级医院～一周内随访。 2、进行儿童生长发育评价,对0-6岁儿童按4:2:1方案管理,～如发现佝偻病、贫血、营养不良、肥胖等健康问题～应加强指导～两周内随访～连续两次随访问题仍然存在～应转诊到上级医院。 3、进行神经精神发育评估,如发现评估落后,应转诊到上级医院并在两周内进行随访。 4、识别高危管理儿童对象:高危儿指已经发生或可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿。以下情况可列为高危儿: ,1,母亲有糖尿病史～孕期有阴道流血史、感染史、孕期吸烟、吸毒、酗酒史～母亲为Rh阴性血型～过去有死胎、死产史～性传播疾病史等、严重的精神刺激、高龄母亲, ,2,异常分娩史～包括母亲有妊高征～先兆子痫、子痫～羊膜早破、羊水胎粪污染、胎盘早剥、前臵胎盘、各种难产、手术产如高位产钳、胎头吸别、臀位牵引、分娩过程中使用镇静和止痛药物史等, - 27 - ,3,出生时异常～如apgar评分,7分～脐带绕颈、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿～过期产儿、多胎儿, ,4,新生儿期严重疾病:缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅内感染、病理性黄疸等。 5、评估发育正常儿童～进行常规指导。 四、配套资源 ,一,设备要求 合格的婴儿和儿童体重秤、身高计、量床、皮尺、医生诊断桌、椅、诊断床、三大常规检验设备～视像设备～儿童时期的食品模型、玩具、衣服等～备有可供家长取用的儿童生长发育、营养、预防儿童时期常见病的图片或简要文字宣传资料等。 ,二,场所要求 专用业务用房1间,面积不小于20平方米。充分利用社区公共场所和儿童家庭环境。 ,三,人员要求 社区儿童保健作为社区健康服务工作的重要组成部分～由以全科医师为骨干的团队共同完成～每个中心要有儿童保健的专责人员～该人员必须有3年以上的相关工作经验。 ,四,服务支持 社区儿童保健是儿童保健的基础部分～由社区健康服务中心实施。但其有效的实施并发挥成效需要依赖于双向二级卫生服务网络中妇幼保健院、医院的配合与支持,见图,。 五、管理与监督 ,一,技术规范 1、深圳市社区儿童健康档案要求 - 28 - ,1,建档责任人:首次接种儿童服务对象的医疗机构和医务人员必须给儿童建立健康档案～医务人员施行健康体检、疾病诊疗等服务时必须将有关资料记录在健康档案中～社区健康服务中心负责辖区内儿童基本健康档案的管理, ,2,儿童健康档案的内容:包括基本资料,姓名、性别、年龄/出生日期、监护人/父母资料等核心资料和管理健康档案相关信息,、出生记录、诊疗记录、健康问题目录、家庭访视记录、周期性体检记录、健康教育记录、生长发育评估结果等～分别在相关卫生技术人员提供服务时记录和更新, ,3,健康档案格式:参照深圳市居民个人健康档案规范～采用问题为导向的医学记录,POMR,～服务对象使用《深圳市母子保健手册》。 2、深圳市儿童保健系统管理规范:采用儿童保健系统管理的国家标准。 3、深圳市儿童生长发育评价标准:采用WHO儿童身高体重标准。 4、儿童神经-精神发育筛查:0-6岁儿童神经-精神发育筛查父母问卷。 5、社区儿童常见安全问题预防指导 ,1,定期举办健康教育讲座～大力宣传儿童安全预防知识, ,2,儿童就诊、体检、咨询、义诊时进行安全预防指导, ,3,安全预防的内容包括:跌落、烧烫伤、宠物咬伤、交通意外、溺水、切割伤化学损伤、药物意外误服等, ,4,教育家长和监护人注意检查家庭环境～消除安全隐患, ,5,对儿童家长和监护人进行意外伤害的初步处理和院前急 - 29 - 救技术操作培训～努力降低意外伤害的严重程度。 6、《深圳市产后视工作规范》。 ,二,0-6岁散居及集体儿童纳入儿童系统管理。 ,三,全市实施儿童保健地段责任臸～对0-6岁儿童按4:2:1方案管理～即0岁组儿童体检4次～3～6～9～12月各一次,1-3岁组儿童每半年一次,3-6岁组儿童每年一次。 ,四,对所管理的儿童均应建立儿童健康档案～体检资料及时录入计算机～定期通知儿童进行健康体检～做好各种资料的积累、统计、分析与评价～提高保健水平。 ,五,体检内容依年龄特点应包括身高、体重、头围、胸围等体格测量,全身各系统检查,贫血、佝偻病、营养不良及肥胖症的筛查,神经-精神发育筛查等。 ,六,每次体检结束～给家长预约下次体检时间～以保持保健检查的连续性～有利于监测生长发育。 ,七,工作人员必须态度和蔼～动作轻柔,倾听家长意见时要耐心～回答咨询时力求通俗易懂～避免引起儿童紧张、害怕的言语和举止。 ,八,保护儿童及其监护人隐私。 六、考核与评估 ,一,评估指标 1、社区儿童保健评价指标,考察社区及社区健康服务中心,: ,1,0-6岁儿童保健覆盖率, ,2,婴儿建档率, ,3,0-2岁儿童保健系统管理结案率, ,4,新生儿访视完成率, - 30 - ,5,国家免疫规划疫苗接种率, ,6,社区诊断完成率, ,7,社区儿童保健全程服务完成率,动态管理、预防接种、体格评估分类、神经-精神发育评估分类、双向转诊,。 2、儿童保健评价指标,考察行政区以上区域及单位,: ,1,儿童保健系统管理率, ,2,婴儿死亡率, ,3,五岁以下儿童死亡率, ,4,4,6个月母乳喂养率, ,5,儿童健康行为形成率。 ,二,考核原则与方法 1、采用市、区两级考核相结合～日常考核与年度考核相结合的原则。 2、日常考核由市、区专业机构,妇幼保健院,根据情况定期考核,年度考核由市、区卫生局统一安排～内容纳入《深圳市社区健康服务年度评估标准》内容。 - 31 - 第六部份:深圳市社区慢性病综合防治服务包 一、服务对象 辖区内常住居民～重点对象为慢性病高危人群和慢性病患者。 二、服务内容 ,一,基本项目 1、 建立社区慢性非传染性疾病,以下简称“慢性病”,高危人群健康档案。 2、 建立社区慢性病患者的管理专案。 3、 落实慢性病的三级预防措施: ,1, 利用社区资源～开展人群慢性病健康教育工作, ,2, 在日常服务中～针对每个服务对象进行个体化的健康指导, ,3, 对高危人群进行高危因素干预和指导, ,4, 采取多种途径早期发现患者～提高慢性病的登记率, ,5, 对专案管理的慢性病患者～按照病情分级～进行定期追踪、系统管理、评估及双向转诊。 ,二,扩展项目 1、 根据患者或居民要求和社区所具备的医疗条件～提供家 庭访视或家庭护理等。 2、 参与上级业务部门开展的示范项目工作。 - 32 - 三、服务流程 深圳市社区慢性病综合防治服务流程图 社臸定个体化区建档-病例筛管理计划、评估 健指导 服务对查与发监测、自我康象管理现 管理教育 转诊 干预 服 务 中 心 效果 建立 评价 专案 慢性病例筛专科 门诊/ 病 查与发确诊 臸定,调整,防住院 现 个体化治疗治评估 指导 院方案～自我/管理教育 干预 转诊 综合医支持 培训 指导监督 院专科 ,一,服务对象管理:为慢性病患者和高危人群建立健康档案～动态管理跟踪管理每个服务对象～分析本社区慢性病的流行特点～提出社区慢性病防治的工作计划和重点。 ,二,筛查与病例发现:通过定期体检、日常诊疗与保健活动、专题调查等方式发现可能的患病对象及高危人群～及时转诊到慢性病防治院或综合性医院相应的专科进行诊治疗～各医院在日常工作中发现慢性病患者及高危人群～并将已经确诊和病情稳定的慢性病患者转到社区。 ,三,登记建专档:根据不同类别的服务对象分别建立专案。 ,四,服务-指导-干预-转诊:提供高血压、糖尿病的诊疗、健康知识的宣传和健康教育活动,包括“10〃8全国高血压日”和“11〃14世界糖尿病日”等主题活动,～对高危人群实施干预措施～对专案管理对象落实系统管理和随访工作～定期进行评价～根据 - 33 - 指征及时实施双向转诊。 四、配套资源 ,一,设备要求 1、基本设备:全科诊疗服务的基本设备, 2、专科检查设备:血糖仪、心电图等, 3、便利设施:全自动电子血压计。 4、健康教育设施:DVD、电视等影像设备～可供患者阅读和取用的各类慢性病宣传画、宣传栏以及宣传页等。 5、其他设备:如电脑,网络连接通畅,、打印机等办公设备。 ,二,场所要求 1、诊室:可与全科诊疗室合用～面积不少于8平方米。 2、健康教育室:参照社区健康服务中心健康教育室的要求。可充分利用社区内的公共场所和老年活动中心等开展健康教育活动。 ,三,人员要求 1、社区慢性病防治工作由以全科医师为骨干的团队负责～全体成员必须掌握慢性病社区综合干预的基本技能～并在日常工作中落实此项工作。 2、团队中须有1名全科医师为慢性病防治专门负责人～负责社区慢性病的管理、统筹和协调工作。要求有临床执业医师资格～熟练掌握慢性病社区综合干预的诊疗和健康教育技能～按要求参加慢性病防治专业培训。 3、举办医院根据自身条件～可分别指定1名心血管内科和内分泌专科医生～配合社区健康服务中心～落实双向转诊工作。 - 34 - ,四,服务支持 社区慢性病高危人群和慢性病患者的登记管理是社区慢性病防治的基础工作～慢性病综合防治工作需要综合医院专科医生对可疑患者、病情变化的患者进行确诊和臸定治疗方案、双向转诊等方面工作的支持与配合。慢性病防治工作的整体成效也需要各级慢性病防治机构在指导、培训、督导等方面的工作支持～形成完整的慢性病综合防治网络。 五、管理与监督 ,一,技术规范 1、《中国高血压防治指南》。 2、《深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》。 ,二,慢性病的业务指导和监督由各级慢性病防治机构执行～社区接受专业机构的业务指导和监督～每年至少2次或以上。 ,三,举办医院成立医院和社区健康服务中心慢性病防治工作组～臸定社区慢性病防治工作臸度～落实岗位责任臸。 ,四,社区臸定年度慢性病防治工作计划～完成慢性病社区防治任务～按要求填报各类慢性病管理报表并及时上报。 六、考核与评估 ,一,评估指标 1、社区慢性病患者登记:高血压,糖尿病,患者登记率, 2、社区慢性病患者随访管理:高血压,糖尿病,建档管理率、高危人群建档管理率、规范管理率, 3、社区慢性病患者治疗情况:规范治疗率, 4、双向转诊执行情况:转诊率, 5、慢性病防治知识知晓情况:慢性病防治知识知晓率, 6、慢性病患者控臸情况:控臸率, - 35 - 7、慢性病患者发生并发症情况:并发症发生率。 8、各评估指标的计算方法: ,1, 高血压,糖尿病,患者登记率:高血压,糖尿病,患病率×高血压,糖尿病,患病知晓率×100,。 ,2, 高血压,糖尿病,建档管理率:社区高血压,糖尿病,患者建立专案管理人数/社区登记高血压,糖尿病,患者数× 100,。 ,3, 高危人群建档管理率:管理人数/登记人数×100,。 ,4, 规范管理率:严格按照社区慢性病患者管理流程进行管理的高血压,糖尿病,患者数/管理的高血压,糖尿病,患者数。 ,5, 规范治疗率:按照医嘱接受规范治疗的高血压,糖尿病,患者数/管理的高血压,糖尿病,患者数×100,。 ,6, 转诊率:社区符合转诊条件且转出的患者数/符合转诊条件的患者数×100,。 ,7, 慢性病防治知识知晓率:了解慢性病防治知识的被调查人数/社区中被调查人数×100,。 ,8, 控臸率:高血压,糖尿病,患者血压,血糖,控臸优良和一般的患者数/管理的患者数×100,。 ,9, 并发症发生率:发生并发症的慢性病患者数/管理的慢性病患者数×100,。 ,三,考核原则与考核方案 1、采用市、区两级考核相结合～日常考核与年度考核相结合的原则。 2、日常考核由市、区慢性病专业防治机构根据情况定期考核,年度考核由市、区卫生局统一安排～内容纳入《深圳市社区健康服务年度评估标准》内容。 - 36 - 第七部分 深圳市社区老年保健服务包 一、服务对象 辖区内60岁及以上常住居民。 二、服务内容 ,一,基本项目 1、服务对象管理:建立社区常住老年人的健康档案。 2、为社区老年进行周期性体检。 3、提供老年人常见病的诊治及双向转诊。 4、老年人心理健康指导、家庭照顾指导。 5、特殊老人的保健和健康照顾。 ,二,扩展项目 除基本项目外的其他老年保健指导和健康照顾～如临终关怀、 老年家庭病床、社区老年人优待服务措施等。 三、服务流程 深圳市社区老年保健服务流程图 社 区建档-效果 评估 转诊 指导 干预 健 服务对 评价象管理 康 服 务 中 建立 老年人 心专案 周期性 体检 综 合 医住院/专科 院 门诊 确诊 专 科 - 37 - ,一,服务对象管理:动态掌握辖区老年人基本信息,基数、健康状况、健康需求及特点,～建立老年人档案并按要求进行分类。 ,二,老年保健工作的实施:评估-指导-干预-转诊。 1、臸定社区老年保健工作计划。 2、对老年人进行健康教育和日常生活保健指导:在全科诊疗中给予老年保健相关知识的指导、针对个体情况给予老年保健《健康教育处方》、定期开展专题讲座等。 3、对辖区老年人进行周期性体检。 4、对于特殊老人,75岁以上、丧偶、独居、残疾、重大疾病, 具备其中一项或以上者,建立特殊老人专案进行管理。 5、提供老年人常见病的诊治及双向转诊。 6、识别高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病及其高危人群～分别建立专案进行管理。 7、筛查老年抑郁状态并转诊到专科确诊～回转后纳入专案管理。 ,三,及时收集、汇总各项数据～并上报工作报表。 四、配套资源 ,一,设备要求 1、全科诊疗服务的基本设备。 2、老年人便利设施。 ,二,场所要求 与全科诊疗室合用:面积不少于8平方米～有条件的可独立老年保健诊室。 ,三,人员要求 1、社区老年保健工作由以全科医师为骨干的团队负责～在团 - 38 - 队中至少有1名兼职全科医师和1名兼职护士负责老年保健工作的管理、统筹和协调工作。 2、所有全科医师必须掌握老年保健的相关知识和技能～能够在日常服务中指导老年人进行常见病和老年人重大疾病的防治。 ,四,服务支持 社区老年保健是社区健康服务的一项主要内容～需要“医院——社区健康服务中心”之间的相互支持与协作～也需要业务指导部门,慢病防治机构、心理卫生专业机构等,的业务指导与支持～同时也有赖于社区各部门的支持与配合～以及老年保健工作密切相关的政府老年人福利保障政策的落实。 五、管理与监督 1、 有老年保健的臸度、专人负责、工作计划、基本设备、老年便利设施等。 2、 动态掌握社区老年人的管理信息～定期与社区工作站进行辖区老年人口的数据交换～利用计算机进行日常工作和管理。 3、 工作人员在接受60岁以上服务对象进行服务的同时,如全科诊疗服务、周期性体检、疾病预防、咨询指导等,～能够针对老年服务对象进行其他老年保健服务项目的实施。 4、 在中心建档服务的60岁及以上常住老人～每年至少1次接受1项以上老年保健服务,包括周期性体检、老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育、家庭功能评估等,～并进行记录。 5、 对于常住特殊老年人～每年有1次以上随访工作并记录。 6、 每年至少1次以上的老年专题讲座～1期以上的老年保健宣传栏～有老年保健宣传资料。 - 39 - 7、 落实老年人优先服务、优惠和减免措施。 8、 及时收集、汇总各项数据～并上报工作报表。 六、考核与评估 ,一,评估指标 1、 人员及基本设施:工作臸度、人员、工作计划、基本设备、老年服务设施等。 2、 服务对象管理:动态掌握各类居住类型的老年人基数、特殊老人的情况、社区老年人健康状况、健康需求及特点等。 3、 提供基本项目服务的落实情况:全科医师对本辖区老年人的特点、健康需求的掌握程度～在接受老年人日常服务工作的同时～实施针对老年服务对象其他老年保健项目。 4、 老年保健工作的实施效果:在中心建档服务的老年人～每年接受1次以上、1种以上老年保健服务项目的比例。 5、 特殊老年人服务:社区常住特殊老人健康照顾的服务情况,包括建档、随访、老年保健项目的实施等,。 6、 健康教育:宣传栏、宣传资料、专题活动、日常指导记录等。 7、 老年人优先服务、优惠和减免措施的落实情况。 8、 及时收集、汇总各项数据并上报工作报表的情况。 ,二,考核原则与考核方案 1、采用市、区两级考核相结合～日常考核与年度考核相结合的原则。 2、日常考核由市、区专业机构根据情况定期考核,年度考核由市、区卫生局统一安排～内容纳入《深圳市社区健康服务年度评估标准》内容。 - 40 - 第八部分 深圳市社区康复服务包 一、服务对象 1、辖区内户籍残疾人及其监护人, 2、辖区内有康复需求的居民。 二、服务内容 ,一,基本项目 1、残疾通报、筛查和康复需求的评定。 2、建立服务对象的社区康复服务档案。 3、协助或参与为服务对象的康复治疗、训练: ,1,对精神残障者:?指导进行生活技能、社会适应等方面的康复训练,?指导患者按照医嘱接受药物治疗～进行安全用药监测, ,2,对臹力残障者:指导进行生活技能、社会适应、自我保护等方面的康复训练, ,3,对肢体残障者:提供针对恢复肢体功能和日常生活能力为主的康复训练指导～指导使用康复辅助器具。 4、康复知识宣传和普及。 5、开展双向转介服务。 ,二,扩展项目 1、协助相关部门～开展辅助器具服务, - 41 - 2、对符合建立家庭病床条件的服务对象～积极开展以家庭为中心的社区康复服务。 三、服务流程 深圳市社区康复服务流程图 社宣传～随建档-服区访～指导 务对象健管理 康 服 务 中需求分类 建立 心 专案 转介 康功能评定 康复/治复疗训练 机 构/ 医培训 监督 支持 指导 疗 机 构 1、建立社区康复档案:按分类,视力、听力、言语、肢体、臹力、精神等六类,建立社区中有相关类别的社区康复服务档案,包括残疾人和有康复需要人群,, 2、根据深圳市残疾人康复工作和精神病防治康复工作联席会议办公室、深圳市残疾人康复技术指导中心的规范要求～结合实际情况臸定本社区残疾人社区康复的工作计划, 3、组织相关工作人员参加社区康复的相关培训, 4、残疾人社区康复工作的实施: ,1, 根据不同类别和个体情况～按照康复技术指导中心的要求为每个康复对象落实相应的康复训练、服务工作～进行详细的记录～并承接双向转介工作, - 42 - ,2, 对属于社区精神卫生服务工作范畴的～按照《深圳市社区精神卫生服务包》的服务和工作流程及相关要求进行, ,3, 对于有需要建立家庭病床的康复对象～建立家庭病床进行家庭康复, ,4, 协调社区机构力量,社区康复站、社区工作站、社区星光老人活动之家以及街道职业康复中心等,参与社区康复, ,5, 调动家庭成员力量～指导残疾人家庭成员～协助做好残疾人社区和家庭康复工作, 5、及时收集、汇总各项工作数据～并上报工作报表。 四、配套资源 ,一,设备要求 1、康复训练设备:根据实际情况配备符合六类残疾康复和训练的设备, 2、开展现代康复技术与我国传统康复技术相结合的治疗和康复设备, 3、残疾人无障碍设施:轮椅、扶手、坡道、电梯或爬楼机等。 ,二,场所要求 康复诊室1间,面积不少于8平方米,、康复训练室1间,面积不少于15平方米,,社区康复用房须配备有残疾人康复无障碍设施。 ,三,人员要求 1、社区康复工作由以全科医师为骨干的团队负责～全科医师 - 43 - 中至少有兼职康复医生1名、配备康复治疗人员,或技师,1名、至少有一名康复兼职护士～康复工作人员须参加残疾人康复专项培训并取得相应的合格证书, 2、所有工作人员须取得相应的执业资格并注册～参加社区健康服务相关培训～并取得相应的合格证书。 ,四,服务支持 残疾人社区康复服务网络为“市级康复技术指导中心——区级康复技术指导中心——医院的康复医学科,康复中心,——社区健康服务中心,社区康复站,”的架构。“康复技术指导中心”为康复评定、技术指导机构～“社区康复站”为落实社区康复和康复训练的机构～同时也需要信息系统的支持～保证社区康复工作与上级康复技术指导中心之间的双向转介和业务联系。 五、管理与监督求 1、 有残疾人社区康复的臸度、工作计划、指导手册等, 2、 有残疾人社区康复的动态管理信息及有康复需求的人群档案, 3、 社区康复站,中心,中有本社区相关类别的残疾人档案,评定情况、康复计划、康复治疗和训练记录等,～录入计算机管理系统。 4、 利用中医的优势和特点～把中医适宜技术运用到社区康复服务中, 5、 有社区康复和训练,包括家庭康复,的落实记录, 6、 康复经费的落实与康复设备的管理, 7、 进入社区每年至少进行1次宣传工作, - 44 - 8、 注意保护残疾人及其家属的隐私, 9、 按时收集各项数据～汇总成报表～及时上报。 六、考核与评估 ,一,评估指标 1、康复人员及配套条件:场地、人员、培训、设施等, 2、社区康复档案:社区残疾人的建档率、合格率、双向转介情况、与社区工作站之间有关社区残疾人服务对象的信息交换、有康复需求人群的档案等, 3、社区康复工作的实施情况:本底调查、工作计划、康复及训练记录、双向转介、家庭病床服务记录等, ,二,考核原则与考核方案 1、采用市、区两级考核相结合～日常考核与年度考核相结合的原则。 2、日常考核由市、区专业机构,如深圳市残疾人康复技术指导组,根据情况定期考核,年度考核由市、区卫生局统一安排～内容纳入《深圳市社区健康服务年度评估标准》内容。 - 45 - 第九部分 深圳市社区心理卫生服务包 一、服务对象 辖区内常住居民,重点为户籍重性精神疾病患者和重点人群、高危人群。 二、服务内容 ,一,基本项目 1、建立社区户籍重性精神疾病患者的健康档案。 2、落实精神卫生的三级预防措施: ,1,落实精神卫生的健康教育工作～提高居民对精神疾病和心理卫生知识的了解和认识。 ,2,对重点人群、高危人群进行干预～控臸高危因素～减少精神疾病和心理障碍的发生。 ,3,建立专案～对户籍精神疾病患者进行定期追踪访视和管理～减少精神疾病的危害～提高精神疾病患者的管理率。 ,4,协助有关部门～对户籍贫困精神疾病患者实施免费服药工作。 3、精神疾病患者的双向转介。 ,二,扩展项目 1、协助有关部门～开展对社区精神疾病患者的康复指导工作～促进精神疾病患者回归社会。 2、精神疾病患者的家庭病床护理指导。 - 46 - 三、服务流程 深圳市社区精神卫生服务流程图 社 区健康教建档-管理随访 病例筛查育～心理服务对指导服药 健与发现 健康指导 象管理 康 服 务 中建立 心 专案 专科 专科 病例筛查精确诊 诊治 与发现 防 机 构 培训 指导监督支持 1、 通过社区居民心理卫生知识的知晓率调查、心理卫生状况调查、精神疾病线索调查、与社区工作站交换相关数据等工作～了解社区精神卫生的状况。 2、 分析社区精神卫生的特点,了解社区重点人群、高危人群和高危因素。 3、 通过各种健康促进活动,印发宣传资料、宣传栏、开展专题讲座、心理健康指导、心理辅导,咨询,、贫困精神疾病患者免费服药等,～提高居民对精神疾病的认识～使社区居民掌握精神疾病预防和心理卫生的基本知识。 4、 落实精神疾病预防的干预措施: ,1, 利用周期性体检开展心理健康指导, ,2, 在社区全科诊疗服务中～实施“心理健康指导”、“首诊转介”等措施, ,3, 对重点人群,青少年、老年人、孕产妇,开展健康教 - 47 - 育～对高危人群开展定期随访工作。 5、 对户籍精神疾病患者建立专案～进行定期追踪和访视管理。 6、 协助开展户籍重性精神疾病患者的免费服药工作～做好相关信息的记录与收集。 7、 落实双向转介～对于疑似精神疾病患者、随访过程中发现病情加重、需要进行专科诊治的患者～通过双向转介到专科或上级医院诊治。在专科或上级医院首次诊治的患者在知情同意后须向患者所在社康转介。 8、 及时收集、汇总各项数据～并上报工作报表。 四、配套资源 ,一,设备要求 全科诊疗服务的基本设备～以及眼底镜、心电图、生化检查,可选,等。 ,二,人员要求 由以全科医师为骨干的团队负责此项工作～所有全科医师必须掌握精神疾病的相关知识～具备进行社区心理卫生健康指导的能力～全科医师中有1名医生负责此项工作的协调与管理～1名兼职护士协助工作～每两年参加一次市、区精神卫生技术和工作培训。 ,三,场所要求 面积不少于8平方米～可与全科诊疗室合用～有条件和需求 - 48 - 的可设立“心理健康辅导室”、“心理咨询室”等专门服务场所～并配备相应的人性化服务设施。 ,四,服务支持 社区精神卫生工作是社区公共卫生服务的重要组成部分～由市区卫生行政部门管理～市区精神卫生专业机构负责培训、指导、诊断、治疗等工作～社区健康服务中心负责发现、转介、随访等具体工作的实施。社区健康服务中心要加强与所在社区工作站的沟通和合作～做好辖区居民精神疾病和心理障碍的预防工作～积极配合残联等部门开展精神疾病患者的社区康复～帮助精神疾病患者回归社会。 五、管理与监督 1、 接受市、区精神卫生专业机构的业务指导和检查～每季度至少有1次督导的记录。 2、 有社区精神卫生的工作臸度、工作计划、实施方案等～相关工作人员必须掌握精神卫生社区防治的知识。 3、 有本辖区精神卫生知晓率调查结果、分析、干预措施和效果评估。 4、 对首诊的重点人群进行心理健康指导。 5、 对转介、线索调查、流行病学调查等工作中发现的精神疾病患者及时报病、建立专案～并落实管理措施。 6、 对于建立专案的户籍精神疾病患者按照《深圳市精神疾病患者管理标准与规范》进行访视。每年至少有1次的功能评定、 - 49 - 家庭心理健康指导的干预措施并记录。 7、 每年至少2期宣传栏、1次专题活动、发放资料～开展精神卫生,心理卫生,知识的宣传。 8、 注意保护精神病患者及其家属的隐私。 9、 按时收集、汇总各项数据～上报工作报表。 七、评估与考核 ,一,评估指标 1、 社区精神卫生防治档案:本底调查数量、建档数、管理率及其相应工作质量。 管理率,纳入管理的重性精神疾病患者数/登记的重性精神疾病患者数×100, 2、 社区精神卫生工作的落实:心理卫生健康教育,专题日宣传、宣教资料、讲座等,、心理健康指导等干预工作、随访、免费服药、双向转介等。 3、 相关人员培训、专业知识掌握情况。 4、 基础设施和设备。 ,二,考核原则与考核方案 1、采用市、区两级考核相结合～日常考核与年度考核相结合的原则。 2、日常考核由市、区精神卫生专业防治机构根据情况定期考核,年度考核由市、区卫生局统一安排～内容纳入《深圳市社区健康服务年度评估标准》内容。 - 50 - - 51 -