医院各科室感控科感染管理质量自查表[8]

Sheet1 自查科室：康复科参加检查人员：吕绍昆、赵友兰、何买定、吕梅芬检查日期：2012年8月30日 检查内容 规范“√” 存在问 整改及措施 整改时限 一、医院感染组织建设管理 1.科室是否成立医院感染管理质控组 √ 2.科室医院感染管理职责是否进一步细化 √ 3.科室医院感染是否进一步细化 √ 4.科室是否开展医院感染管理知识培训、考核、签名、资料 √ 5.定期进行医院感染管理自查及质量分析，有持续质量改进措施，有 √ 6.医疗废物分类、处置、转运、暂存、消毒等管理规范 √ 7.科室是否严格执行各项医院感染管理制度(查治疗室、换药室无菌操作等） √ 8.查看科室医院感染管理资料归档是否规范 √ 二、医院感染管理基本知识考核 1.考核科室人员医院感染管理基本知识（医院感染、医院感染暴发的定义、报告时限等知晓率是否达100%） √ 2.考核科室人员医院感染暴发报告流程与处置措施知晓率是否达100% √ 三、手卫生管理 1.查看科室洗、干、消手设施配备是否齐全。 √ 2.考核科室人员手卫生知识知晓率是否达100%（手卫生、洗手的定义、手卫生指征等） 知晓率不达标 加大培训力度 一个月 3.抽考科室工作人员六步洗手法及正确率是否达100% √ 四、重点科室、重点部门、重点人群医院感染监控管理 1.门鞋关、衣帽口罩关、手卫生和各种管道管理 √ 2.对易感染病人自查、及时采取医院感染防控措施，并有记录 √ 3、对易感染病人及时填报会诊申请单送医院感染办，并按感染办指导建议进行防控，有记录 √ 五、资料监测 空气、手、物表等环境卫生学监测资料健全 √ 六、多重耐药菌医院感染管理 1.科室对多重耐药菌感染、诊断、监测、报告、防控措施等知晓率达100% 知晓率不达标 加大培训力度 一个月 2.科室有多重耐药菌防控知识培训资料 √ 3.科室严格执行标本送检，报告制度，抗菌药物合理应用，环境保洁、消毒隔离等有效控制措施 √&C&"宋体,加粗"&22曲靖市第一人民医院XXX科室医院感染管理质量控制自查表&C第&P页，共&N页王春丽:Sheet2 曲靖市第一人民医院Sheet3