监护人委托书
我是____________国学生 的父亲 / 母亲,委托______________国 _( 先生?女士)自 年 月 日起担任 (学生名字)在北京市第八十中学学习期间的
监护人,承担_________________(学生名字) 在北京市第八十中学
学习期间的学习、生活 、安全、法律及其它的一切事务的全面责任。
委托人 :
年 月 日
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我是 ,我受 国籍学生 的父亲/母亲的委托,自 年 月____日起,担任该学生在北京市第八十中
学就读期间的监护人,承担该学生在此期间的学习、生活 、安全、法律及其它一切事务的全面责任,并担保如下事项: 一、监督该生不从事在华学习目的以外的活动并遵守中国的法律;
二、认真履行监护人职责,关心被监护人的生活和学习; 三、保持与学校的紧密联系,了解学校的各项规章
,积极配合学
校对该生的教育教学活动,监督该生努力学习并遵守学校的各项规章
制度;重视学校反映的问
,加强对该生的思想品德教育,发现问题
及时给与引导并向校方反映。
四、将在京家庭及单位的详细地址、电话、手机告知学校,以便有事
及时联系,如有变更,及时通知校方;如果监护人离京,事先告知学
校,以便联系。如果中途更换监护人,须事先告知学校,协助学校完
成监护人的变更工作。
五、负责为该生办理在中国的合法居留手续;在该生的学生签证或居
留许可证到期前两周,将办理延期所需的费用和材料交到学校; 六、负责为在校外住宿的被监护人安排住所和校外生活,并保证被监
护人的安全,承担被监护人在校外住宿期间的一切责任;对于住校学
生,负责其周末和节假日外出请假(在放假前一天到学校办理请假手
续)和承担学生在校外期间的一切责任,并保证按规定时间将学生送
回学校;
七、督促该生按时缴纳各项费用,该生不能支付有关费用时,由监护
人负责支付;开学2个星期后辍学、转学或被学校劝退学生学校将不
予退费。
八、负责妥善保管被监护人的财物和重要证件; 九、负责被监护人在学校学习期间发生意外事故的处理工作;每位学
生在入学前均须上符合规定的人身意外伤害保险和医疗保险,在校期
间若学生生病或出现人身意外伤害由监护人负责与保险公司联系费
用赔偿,校方负责配合工作;
十、学生在校期间, 因临时患病须送医院救治时,学校将立即通知监
护人,由监护人带学生看病就医;但遇有特殊情况在无法及时通知或
找到监护人的情况下,为了学生的安全和健康,学校老师有权按照医
院要求做出处理;
十一、帮助老师了解孩子身体状况和病史,给被监护人随身准备少量
常用药,(用汉语写明药名、作用、用量、服用次数…); 十二、被监护人因病、因事不能到校,应提前通知学校国际部和老师,
认真遵守学校的请假制度。
监 护 人 资 料
The Guardian’s Personal Information
姓名 性别 ? 男Male 出生日期 年 月 日
Sex Name ? 女Female Date of Birth Y M D
与被监护人的关系 国籍
Relation to the Student Nationality
护照或身份证号码:
Passport or ID Card Number
居留许可号码/暂住证编号
Residence Permit Number or Temporary Residence Card Number 在北京工作单位和地址 Name and Address of Employer in Beijing
在北京住址 Home Address in Beijing 电话Tel.
传真Fax
E-mail
手机Mobile
监护人签字:
年 月 日
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Nationality Relation to the Student
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Residence Permit Number or Temporary Residence Card Number ????? ??? ??: Name and Address of Employer in Beijing
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E-mail
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