痔疮术后出血处理.

进临床后,在科室单独值班了,心里难免有些紧张,对于肛肠科的医生来说,夜班最经常遇见的估计就是术后的出血了,大部分是继发性的出血,一般就是结扎线脱落之后的出血,对于我们这些新手而言,难免在刚遇到的时候会心里紧张,本人也遇到过几个,特在此将我的经验与大分享: 1.在值夜班时,患者出血往往是护士急匆匆的来告诉你,病人出血了,首先不要紧张,应详细询问患者的出血量,因为很多是在大便时候发现有很多血,因此,必须要去患者的马桶里看看出血量到底有多少,做到心里有数,因为有时候患者或者是患者家属很容易为了引起医生的重视而夸大出血量的,迷惑我们的判断、 2.不管再急,也要看一下患者的手术,知道患者的手术方式及部位,做到心中有数,然后就看患者的一些检查指标,如肝肾功能,血糖,血凝时间等等指标,做到心中有数; 3.考虑患者出血量多的话,先将补液挂上,然后止血酶等药物同时加上; 4,将患者引入换药室,取出患者肛门内填塞的辅料,托盘接着,看看有多少出血; 5,将吸痰管插入患者肛门,观察引出量,然后生理盐水冲洗,将里面的血稀释后引流出来,看是否还有新 鲜的血流出来 6.如果患者仍有新鲜血液流出,这时候千万不要慌张,以免引起患者紧张而导致血压等生理指证的不平衡; 7,插入肛门镜,仔细探查创面出血点,患者疼痛难忍时予以局麻,减轻痛苦, 8,大量生理盐水冲洗,清洁肛管,观就要缝扎了, 9,患者不能耐受的话,就要急诊手术室察出血点,如果是小的渗出的话,肾上腺素棉球湿覆,然后可以填塞纱布压迫止血;如果是搏动性出血,腰麻下探查了,这样虽然会麻烦很多,但是为了患者的生命以及自己的医生前途着想,还是必须的; 10,补液一定要跟上,因为很多时候患者引流出的血量不是很多,但是由于体位的原因,很多血液是向上逆流进入结肠袋中储存起来了,对于这样的患者很难判断,还是保守为好,以防万一; 11,还有很多情况下是即便在手术室中探查,但除了引流出来一些液体外,再没有发现新的出血点,这时,为保险起见,最好是冰生理盐水+肾上腺素或者是止血酶保留灌肠,以防万一; 12,术后一定要时时检测患者血液指标,肝肾功能,血糖,出凝血时间,电解质等一定要连续检测几天,因为很多患者前几天的话因为机体的应激反映,不会 表现出来,到后期的话,血容量一旦补上,就会出现很多问,因此一定要防范与未然。 13,在术前谈话一定要告知患者,一让患者及家属心里有数,不至于太紧张,二来是为了保护着自己,现在医患关系真的是太复杂、、 这些是自己的一些拙见,希望抛砖引玉,期待更多高手的金玉良言!! 前几天病房一个患者,术后出血,进了4次手术室,均未发现明显出血点,到最后一次出血前,患者身体已经很虚弱了,一共输血600ml,白蛋白660g,请院内会诊更是无数,均无效,以至于反复进手术室腰麻探查,反复导尿,后来患者泌尿系统又感染。患者折腾了一个多月,算是到最后一次时,将以前的结扎点全部剪除,重新缝扎,禁水食,靠3L袋维持。近期才恢复元气,准备近日出院,想想,真是很惭愧,又很无奈,一个小小的痔疮手术竟差点要了人家的命,但又是很无奈的,很多情况下就是自己发现不了的。所以,对于这些问题,还是不能小视啊! 我不赞同楼上几位的观点! 目前资料显示痔术后迟发性出血主要与感染有关,结扎痔上血管并不能预防其发生。论文及文献检索,并未明确其病因,也没有确切的预防方法。既然是脱线期的出血,创面组织应该充血水肿非常明显的,缝扎止血只能是越缝出血越凶猛。最可靠的方法就是填塞压迫止血!首先要有一个充分的麻醉,纱布内置痔疮膏及排气管填塞压迫24-48小时,同时加大抗炎治疗尽量静卧,移去填塞纱布后使患者保持通常成型软便。 回复楼上对我的提问:我从事结直肠肛门疾病工作十六年,肛门手术患者六千余例,自己的病人发生迟发性出血两例,处理外院患者五例。缝扎止血失败六次(含外院处理),止血方法包括创面的缝扎、结扎、痔上动脉缝扎、硬化剂创面基底部注射等。压迫时间低于24小时过早撤除填塞物(医、患原因),致再次出血三例。曾请教北京二龙路医院、北京朝阳医院、天津人民医院、成都肛肠医院等多位前辈,一致认为压迫止血操作简单效果确切,但同时要结合抗炎治疗。我们的处理是:在充分的麻醉下,一致两块纱布内涂痔疮膏,并置肛门排气管一根压迫创面。排气管多选用吸痰管或一次性尿管,也可选用输液器管,未发现 创面因压迫出现坏死的情况。至于相关文献的问题,我想您自己可以到医学数据库内检索。出血后的患者多存在恐惧、烦躁及对医生的不信任,如再次出血极易出现医疗纠纷,望大家要谨慎处理。 本人工作中见到的迟发性出血,创面均为充血水肿明显,出血为大面积渗血速度较快,即使有波动性出血也都位于创面深部,无法明确具体出血点。并因缝扎出血后再次出血引发医疗纠纷一例,哈哈哈哈患者家属整整告了我一年,从科室、医院、卫生局一直告到市政府,惨痛呀惨痛!想当初年轻气盛使我与仕途失之交臂。哈哈哈哈哈哈哈愿我的情况不要再出现在列位的身上! 个人经验:24小时以内的为急性出血,与手术操作有关缝扎比较确切。术后7-10的出血为迟发性出血,与感染有关还是压迫止血比较安全有效。 出血不必紧张,首先要弄清楚出血的时间和多少,最关键的是看什么术式。如果是传统的外剥内扎,急性期出血大多是因为结扎线脱落,建议术中丝线缝扎,最好不用电凝止血,因为在脱痂时可以造成出血,还有缝扎时留有浮线,已明确脱线时是否有出血。如果 是PPH手术后出血,一般术后24小时内的出血多系吻合口渗血,一般量较小。若是术后7-10天左右的出血,一般是吻合钉脱落时的少量出血,当然如果出血量较大还是建议手术探查,有明确的出血点就缝扎,没有明确的出血点就纱布填塞压迫止血。 本人经验:一:手术结束时常规应用斯泰克止血棉创面填塞止血。 二:PPH术后急性期出血量如果没有像女人来例假的量那么多视为正常。 三:PPH术后7-10天出血多为吻合钉脱落出血。 顺便补充一点;本人曾进修于首都医科大学附属北京朝阳医院肛肠专业组,师从杨新庆教授。 但,从临床上观察,缝扎痔上血管的效果不确切!另外,痔术后半年之内都有可能有少量的出血,主要考虑是创面受到粪便的损伤或排便时过度用力引起,患者就诊时会诉排便时有少量鲜红色血性液或有少量血块排出,但无需处理一致两天可自行消失。个人考虑,肛缘创面一般在三周左右可愈合,而肛门内的创面由于有大量肠液浸泡,完全修复期应该在半年左右。请不要把创面的渗血当做痔术后大出血! 个人见解,仅供参考!交流空间,不希望看见对个人 攻击的现象,刻薄的话谁都会说!哈哈哈哈哈哈哈昨晚一术后12天患者肛内有出血,大约20ml,肛门镜下探查,未发现明显出血点,只见局部有水肿,怀疑渗血,肾上腺素棉球湿覆,然后纱布压迫。次日晨起换药,创面无恙、 全职杀手wrote: 肛门内能压迫止血吗压得住吗?我们应该好好想一想和肛管压力有没有关啊 有两例PPH术后11天出血量较多上级医师给予肛门内置入黄胶管外敷油纱后血自行止住具体什么原里不很清楚请各位高人指点我想不会是简单的压迫止血吧 我说话没有针对谁纯是瞎讨论 可以的啊,想想啊,平时的话肛管是闭合的啊,并不是一个管状的腔,只不过我们平时的解剖图谱或者是手术操作时认为扩张了的缘故,这就是为什么我们做肠镜检查时候要给患者肠道内打气的原因了啊、、 所以,肛管内压迫是可以止血的、、或者是说肛管自己压迫填塞肛内的辅料而止血的、、 PPH术后11天出血,很大原因是钛钉脱落时候吻合口处的出血,所以压迫止血还是很有效的、关键是压迫部位,个人认为一定要明确出血部位,或者是对出血点的大概高低位置有所了解,才能将辅料填塞至有效部位、、 谈谈个人经历和心得体会。 首先说说肛管油纱布填塞吧。又一次给一个朋友做手术,术后担心出血,所以常规油纱布卷填塞直肠肛管,本意是想起到压迫止血作用。但是,术后3个小时病人就疼痛剧烈来找我,因为当时给的是肛管麻醉。给予油纱布卷取出改用一片油纱布片,填塞压迫。盐酸哌替啶肌注一会儿后,才止住疼。从这个病例我总结,肛肠术后疼痛有两个原因,一是切口疼痛,二是括约肌收缩痉挛引起的疼痛。术中要认真细致的缝扎止血,术后就不用采用压迫的方法止血。这样可以减少术后疼痛。 其次,我从事肛肠时间不是很长7年整。手术病人上千例,共遇到2例术后出血,1例是切口边缘少量渗血持续10日,后给予缝扎而治愈。另一例在术后8日出血量约800ml,给予齿线上1-2cm处缝扎止血而痊愈。缝扎方法为:深度要达到肌层,缝扎线之间要有重叠,缝扎点位手术侧肛管的半周。个人总结,肛 肠手术出血是常见并发症,也是严重并发症,因为有的病人因书后出血致休克的。对于术后出血的处置和治疗一定要慎重又慎重,尽量避免二次、三次等处置出血,因为那样既容易引起医疗纠纷。一定要在良好的麻醉下认真探查,选择好处理措施,个人主张最好都采用缝扎法。有很多情况下,在探查时看不到明显的出血点或是活动性出血,若是没有给与很好的处置后,还会再次大量或是中等量的出血。所以一定要妥善处置。避免再次返台。所以,个人认为术后采用压迫止血:1、增加病人痛苦和恐惧感,而且止血效果不是很确切,不要是还要缝扎止血,那就不如直接缝扎止血,一是止血确切,二是没有压迫止血那样痛苦。我曾经在别的论坛看到过相关的帖子,在这里转贴过来部分,供大家探讨。一家之言,不妥之处,还望大家指正批评。 “对痔术后继发性出血要一招制敌(一针止血) 我们知道痔(肛垫)的动脉供应有三支1、痔上动脉—(来自)直肠上动脉。2、痔中动脉—直肠下动脉。 3、痔下动脉—肛门动脉。痔上动脉的出血来自直肠上动脉,其分级少,压力大,所以,痔上动脉的出血量较大,痔中动脉次之,痔下动脉的出血最少。痔术后的继发性出血以痔上动脉的出血最为常见。 我以前对对痔术后继发性出血都是采用可吸收缝线8字缝扎创面,最近遇到2例似乎不灵了,都是缝了3次才止住血;回想起来,前两次都是用的可吸收缝线缝的,最后一次用的丝线缝的,并且方法上还有一点不太一样:1、麻醉和以前一样。用骶麻、腰麻或者硬外麻醉。2、喇叭筒肛门镜下操作,也可用做PPH那个肛门镜。3、小园针、4号丝线进行缝扎。在出血点的上方0.5—1cm的正常黏膜处进针,横行出针,深度可达肌层,出针点距进针点大约1cm,不要超过2cm,打结,止血后可并排再缝一针,这相当于结扎了痔上动脉。 现在想起来有一些继发性出血的病例缝扎后继续出血,最后不得不采用填塞的方法都是与不正确的缝扎方法有关,不正确的缝扎方法与没有理解透彻局部的解剖有关。有一些继发性出血的病例第一次缝扎2—3天后再次出血,再次缝扎,甚至3次缝扎,肠黏膜一次比一次脆弱,最后不得不填塞止血了。 应该注意的是,缝扎止血切忌粗针粗线以及硬线;电刀的止血效果并不好,甚至把创面电凝后会引起再次更大的出血。 看了这个话题,我想了半天,总有一种难以表达的感觉,就是那种可意会不好言传的感觉,我还是慢慢的 尽自己的能力说说吧,不当之处请批评指正。 1,我们可以把直肠下端肛管区分成两部分:齿线上直肠腔内部分,如果出血点和创面越趋向头端方向,则视野暴露困难增加,缝合操作也不易;齿线下肛管括约肌区,此区浅在,此区因为外括约肌的收缩压迫,若有出血,其收缩的压力可以把出血压迫止住,再说,此区浅在止血操 作也容易。所以,我们更应该关注的是齿线上的区域出血点的显露和控制! 2,齿线上粘膜部分的出血,用痔上动脉缝扎的方法,不靠谱,文献上有提起,大家可以可以找找文献看看。3,齿线上粘膜部分的出血,用消痔宁注射,药物灌肠,纱条填塞,我想在有些病例是可以应用的,文献有记载,肯定有成功过。但是,我一般都不把这几种方法作为处理出血紧急情况的首选。纱条填塞压迫的方法,除了患者肛门部位难受痛苦不说,我想,应该有很多病例难于压到“实处”!(?)所以不作紧急处理的首选。4,直肠下动脉分枝在“痔区”距离齿线多远穿入粘膜下层,这分支血管的口径多粗,大家可以查查专业的书籍,作为参考,我现在记不住了。 5,混合痔外切内扎,我一般只剥到齿线,不继续向头 端做过度深入的剥离,否则有出血增加的可能,而且也不便于处理,我认为这点非常重要,对预防出血意义重大。再者,尽量避免作痔体的大块钳夹结扎,有滑脱出血之虞,特别是有些病人手术后因为排便感即如厕,更增加结扎线滑脱出血的几率。 6,手术中,手术后早期的出血,怎么处理?一,肛门麻醉要确切,要保证充分的松肛效果,利于显露操作, pph手术用的半月形肛镜可以选择使用;二,止血的思路要清晰,径入即行缝合止血,从粘膜进针,循肛管纵向,肛缘皮肤出针,间断缝合出血处一到数针,利用缝线的压力将出血的血管缝压于附近的组织上而达到止血的效果。痔术后迟发性出血的处理,同样的道理也可以缝合止血,要格外小心,避免"越缝越出血“,在缝线圆针粗细的选择,打结的压力刚好不大也不小刚好控制出血,还有就是粘膜进针点要避开炎症最重的区域,这些都得用心去做,尽量减少操作的附加损伤避免加剧出血,不好“言传”了!迟发性多量出血的情况是很少的! 7,松肛进去后见不到出血,以后反复再出血的情况是经常有的。因为那些血管本来就很细小,当我们肛镜的压力和我们不经意牵拉的压力就可以将出血点压住,放手,又,会缓缓出血!所以,应该细心观察! 这些出血血管本来就可以自行收缩,当离开手术室后,或者患者排便用力,即可多量出血,要特别引起重视。不行,可以“盲目”间断缝和,密集一点,多缝几针!总之,本人首推崇间断缝和粘膜皮肤的方法止血。 哎,打字水平不高,这样一段话下来,好累!休息休息! 肛肠科的痔疮手术虽然不是很大的手术但是是肛肠科的主要手术,出血更是需要关注并使人头痛的问题,就像包皮环切手术一样,虽然是个最小而且最多的手术,然而很多的老医生甚至教授也会在上面出问题,病人在上午手术后回家,晚上急诊,大腿间,裤子上满是血污,敷料打开一看有一个针眼旁边渗血,但是压一会儿就没有出血了,但是病人过一会儿,又是点点滴滴的渗血,再缝一针才没有问题。当然,痔疮手术的手术后出血处理更困难,因为创面深,观察到出血点和处理困难。但是原理是一样的, 1.创面显露切清楚,病人往往紧张和疼痛,配合不好,因此到手术室或者在没有家属的情况下,上比较好的麻醉,松弛肛门括约肌,往往能使出血的创面显露的更好。处理也更方便。有的时候出血是从别的地方流 下来的,不注意的话很容易将出血点遗漏。 2,是缝结扎或者压迫止血不是根本的差别,视不同的情况区别对待,只要能把血止住就行。一般来说,缝结扎更为可靠。压迫止血一是病人对较多的敷料难以耐受疼痛,大多强烈要求将敷料取出。二是不可靠,大的出血点,压力高的出血点不能被压住。因为病人不能耐受第三次或者更多的止血手术。你必须一招解决问题。 3.PPH的手术后出血,近期的原因主要是操作的问题,一般很少出血,注意一定要在取出黏膜钉合器械后再次检查创面,任何在钉合黏膜处的出血点都要严格止血,必要时加固几针。 后期的出血也和操作的规范有关,荷包缝合的深度不够,缝合钉裸露脱落所致。