营养与食品卫生 临床营养

第六章临床营养第六章临床营养临床营养（clinicalnutrition）又称病人营养，是研究人体处于各种病理状态下的营养需求和营养输注途径的科学。在正常生理需要量的基础上，根据疾病的种类、病情、病人的营养状况等，合理安排饮食；增强机体抵抗力，改善代谢，修补组织，积极地促使疾病的转归，从而使病人早日康复。第六章临床营养根据人体的基本营养和疾病的治疗需要制订的医院病人膳食分类：基本膳食，治疗膳食，特殊治疗膳食，儿科膳食，诊断膳食，代谢膳食。据供给病人营养素的途径分类：肠内营养和肠外营养。第一节病人的营养状况评价病人营养状况评价膳食营养评价；人体测量；临床检查与实验室检查。第二节病人膳食管理基本膳食：与一般健康人日常所用的膳食基本相同，膳食结构、能量与各种营养素和餐次均应遵守平衡膳食的原则，使能量及营养素数量和质量达到合理营养的要求。基本膳食包括：普通膳食、软食、半流质膳食和流质膳食。普通膳食适用范围适用于咀嚼或消化吸收功能正常、体温正常或接近正常、无特殊膳食要求，不需限制任何营养素的住院者或恢复期的病人。膳食原则以平衡膳食和接近正常膳食为原则；保持适当体积以满足饱腹感；品种多样化；科学加工烹调以增进食欲、促进消化；一日三餐合理分配；忌用刺激性、难消化的食物，如辛辣食物、油炸食物等。软食适用范围适用于低热、咀嚼困难、消化不良或吸收能力差，以及老年人和婴幼儿病人，及手术恢复期病人。膳食原则膳食构成合理：应符合平衡膳食原则；满足机体对能量和营养素的需要：能量和蛋白质略低于普通膳食；食物加工和烹制要细、软、烂，不选含膳食纤维多的蔬菜，清淡、少盐；烹调的适宜方法为蒸、拌和炖等。半流质膳食适用范围适用于食欲差、咀嚼、吞咽不便者，发热、消化道疾患以及手术后恢复期病人。膳食原则能量供给应适宜，尤其是术后早期或虚弱、高烧者不易供给过高的能量；限量多餐次，通常每日供应5～6餐。流质膳食适用范围适用于高热、食欲差，咀嚼、吞咽极度困难者；急性炎性胃肠疾病、急性腹泻、恶心、呕吐者；体质重度虚弱者，大手术后的第1次进食的病人。膳食原则保证一定能量和营养素供给；流体状态或进入口腔后即溶化成液体的食物，具有易吞咽、易消化、少渣、少油腻、不胀气的特点；少量多餐，餐液量200～250ml/次，每日6～7次餐为宜。治疗膳食治疗膳食（therapeuticdiet）：指根据不同的病理与生理状况，调整病人膳食的营养成分和性状，治疗或辅助治疗疾病、促进病人康复的膳食。治疗膳食的基本原则：在平衡膳食的前提下，考虑到病人的消化、吸收和耐受力以及饮食习惯，进行治疗膳食的制备。低蛋白膳食适用对象肾脏疾病如急性肾炎、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、尿毒症及肾透析，肝脏疾病中的肝性脑病各期。膳食原则每日膳食中的能量应供给充足；调整蛋白质摄入量，一般建议20～40g/d，选择富含必需氨基酸的优质蛋白质食物，提高蛋白质生物利用率；维生素、无机盐等营养素应充分供给。低盐膳食适用对象高血压、心力衰竭、急性肾炎、妊娠期高血压疾病，各种原因引起的水、钠潴留患者。膳食原则食盐量以克为单位计算，限制每日膳食中的含盐量在1～4g；根据具体病情确定每日膳食中的具体食盐量，如水肿明显者食盐量为1g/d，一般高血压病患者为4g/d；合理烹调方法，提高病人食欲。低脂膳食适用对象急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、胆囊疾患、胰腺炎、高脂血症、冠心病、高血压、肥胖症。膳食原则食物配制以清淡为原则；限制膳食中脂肪含量；保持其他营养素间的平衡，可适当增加豆类、豆制品、新鲜蔬菜和水果的摄入量；宜选用蒸、煮、炖、煲和烩等方法。低嘌呤膳食适用对象痛风病人、无症状高尿酸血症者、尿酸性结石患者。膳食原则限制嘌呤摄入量；限制总能量和脂肪的摄入；适量限制蛋白质摄入量，保证碳水化合物供给；保证蔬菜水果的摄入；培养良好的饮食习惯，改进烹调方法；每日入水量保持2000～3000ml，以增加尿酸的排出。诊断和代谢膳食诊断膳食：通过调整膳食成分的方法协助临床诊断，即在短期的试验期间，在病人膳食中限制或增添某种营养素，并结合临床检验和检查的结果，以达到明确诊断的目的。代谢膳食：临床上用于诊断疾病，观察疗效或研究机体代谢反应等情况的一种方法，是一种严格的称重膳食。糖耐量试验膳食适用对象疑有糖尿病者（如有糖尿病家族史，屡发疮疖痈肿及40岁以上的肥胖患者等）；糖耐量异常和空腹血糖受损者。膳食要求试验前一天晚餐后禁食、忌喝咖啡或茶；试验当日晨抽取空腹血，同时留尿标本；口服75g葡萄糖水（200～400ml），于服后30、60、120和180分钟各抽血一次，同时留尿标本，做血糖定量和尿糖定性测定。胆囊造影检查膳食适用对象慢性胆囊炎、胆石症、疑有胆囊疾病者、检查胆囊及胆管功能者。膳食要求检查前一天的午餐摄入高脂肪膳食，脂肪含量不少于50g，如油炒或煎蛋2个、肥肉等；晚餐则进食无脂肪高碳水化合物的少渣膳食；晚餐后口服造影剂，以后禁食和禁止抽烟。检查当日早晨禁食，服造影剂14小时后开始摄片。检查过程中按指定时间进食高脂膳食。氮平衡膳食适用对象需要评定蛋白质营养状况者。膳食要求采用称重法，准确记录和计算5～7d食物摄入量、蛋白质和其他途径摄入的含氮营养素的实际摄入量，并同时测定尿中尿素氮量，计算出氮的排出量。采用以下简要公式：氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g/d)/6.25-(尿中尿素氮g/d+3.5g)。第三节围手术期营养围手术期（perioperation）是指从确定手术起到与手术有关的治疗基本结束为止，即术前5～7d至术后7～12d。围手术期营养：能够提高病人抵抗力，减少并发症，促进手术病人伤口愈合和痊愈，降低营养不良病人的术后死亡率和并发症发生率,并缩短其住院时间。围手术期病人的营养能量：手术耐受性、伤口愈合、体重的稳定及康复直接受到能量摄入水平的影响，但能量的补充应该因人而异。碳水化合物：为增加肝糖原的贮存量，应供给充足而易消化的碳水化合物。蛋白质：应该保证优质蛋白质充足。脂肪：应保证一定量脂肪的摄入，有助于脂溶性维生素的吸收和利用，保证能量供给。维生素：由于创伤后机体处于应激状态，各系统代谢旺盛，维生素的参考摄入量应适当增加。矿物质：需要根据生化检查结果随时调整矿物质的摄入量。第四节肠内与肠外营养临床营养支持（clinicalnutritionsupport）分为肠内营养（enteralnutrition，EN）和肠外营养（parenteralnutrition，PN）。选择的基本原则对于胃肠道有一定消化吸收功能者，首选肠内营养的方式，但在肠内营养不足时，可用肠外营养补足；如需要大量营养素的补充或希望在较短的时间内改善营养状况时，可选用肠外营养。肠内营养肠内营养：指具有胃肠道消化吸收功能的病人，因机体病理、生理改变或一些治疗的特殊要求，需要从口服或管饲等方式给予要素制剂，经胃肠道消化吸收，提供能量和营养素，以满足机体代谢需要的营养支持疗法。优点：此法费用较省，使用较安全，监护较易，并由于膳食的机械刺激与刺激消化道激素的分泌而加速胃肠道功能与形态的恢复。肠内营养的分类根据供给方式分类：口服管饲根据供给次数和动力方式分类：一次性推注间歇性重力滴注连续性经泵输入肠内营养制剂种类要素膳：一般以氨基酸（或游离氨基酸和短肽）为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合物来源，以植物油为脂肪来源，含有多种矿物质和维生素。非要素膳：是由大分子营养素组成的多聚体膳，以未加工蛋白（酪蛋白、大豆蛋白）或水解蛋白为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，适用于胃肠功能较好病人的口服或管饲。组件膳：以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，属于不完全配方膳食。特殊营养膳：针对病人特殊需要而专门设计的营养膳食，也属于不完全配方膳食。肠内营养适应证无法经口摄食、摄食不足或有摄食禁忌者，如口腔和咽喉炎症或食道肿瘤术后、烧伤、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难；大面积烧伤、创伤、甲亢、艾滋病等导致的营养素需要量增加而摄食不足；胃肠道疾病者：胃肠道瘘（如低位小肠瘘、结肠瘘及胃十二指肠瘘）、短肠综合征、炎性和溃疡性肠炎、胃肠癌症及其手术者等；胃肠道外疾病：术前术后营养支持、肿瘤化疗放疗的辅助治疗、肝肾功能衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病、神经性厌食症、抑郁症以及脑血管疾病等。肠内营养禁忌证胃肠瘘，无论瘘上端或下端有渗漏现象者；严重应激状态、上消化道出血、应激性溃疡、顽固性呕吐或严重腹泻急性期、急性胰腺炎；严重吸收不良综合征及长期少食者；小肠广泛切除后4～6周以内；年龄小于3月龄婴儿。肠外营养肠外营养：指通过肠道以外的通路即静脉途径输注能量和各种营养素，以达到纠正或预防营养不良、维持营养平衡目的的营养补充方式。要求：肠外营养制剂的pH值在人体血液缓冲能力范围内，有适当的渗透压，无菌、无致热源、无毒性，微粒异物不能超过规定的范围。肠外营养液的置管方式中心静脉营养（centralparenteralnutrition，CPN）：又称完全静脉营养（totalparenteralnutrition，TPN），是指将全部营养素通过大静脉输入的方法。主要适用于长期无法由肠内营养途径提供机体所需营养物质，且周边静脉营养无法提供大量营养素的患者。外周静脉营养（peripheralparenteralnutrition，PPN）：指将营养物质由外周静脉输入的方法。PPN采用的时间不应超过2周，主要是改善患者手术前后的营养状况，纠正疾病所致的营养不良。肠外营养制剂的组成氨基酸制剂：氮源是L-氨基酸溶液，其中9种必需氨基酸占总氮量的40%，也需要一定比例的支链氨基酸。脂肪制剂：主要以大豆油和红花油为原料，满足机体能量、必需脂肪酸和脂溶性维生素的需要。葡萄糖溶液：高浓度的葡萄糖是肠外营养的主要能量来源，一般葡萄糖每日供给200～300g。维生素制剂：一般情况下，提供维生素的生理需要量。微量元素制剂：需要根据病人实际情况，进行微量元素需要量的调整，尤其要注意适量补充锌、铬、铁、硒等元素。肠外营养适应证非外科疾病：营养不良伴胃肠功能紊乱或障碍、神经性厌食或顽固性呕吐、肠道疾病（局限性或溃疡性结肠炎、肠结核、放射性肠炎等）、化疗与放疗辅助治疗期间、肝肾疾病、严重感染和败血症等；外科疾病：胃肠道梗阻、胃大部切除及胃肠吻合术、大手术创伤及复合性外伤、消化道瘘、急性胰腺炎、脏器或骨髓移植后功能尚未恢复、大面积烧伤和重度感染。肠外营养禁忌证无明确治疗目的或已确定为不可治愈者；胃肠道功能正常或有肠内营养适应症者；水电解质和酸碱平衡紊乱或心血管功能紊乱期间需控制或纠正者；病人一般情况良好，预计肠外营养治疗时间少于5d者；预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。从肠外营养过渡到肠内营养肠外营养过渡到肠内营养大致可分为四阶段：肠外营养与管饲结合；单纯管饲；管饲与经口摄食结合；正常肠内营养。谢谢！