子宫内膜癌诊治指南 二、子宫内膜癌
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妇科肿瘤诊疗指南——子宫内膜癌 25
二、子宫内膜癌
2.1.诊 断
症状和体征
B超或MRI
确诊:分段诊刮或内膜活检
外院病理:本院会诊
2.2.术前病理需明确:
· 病理类型:
a) 单纯内膜样癌
b) 浆液性...
二、子宫内膜癌
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妇科肿瘤诊疗指南——子宫内膜癌 25
二、子宫内膜癌
2.1.诊 断
症状和体征
B超或MRI
确诊:分段诊刮或内膜活检
外院病理:本院会诊
2.2.术前病理需明确:
· 病理类型:
a) 单纯内膜样癌
b) 浆液性乳头状癌或透明细胞癌
c)
癌肉瘤(也称恶性中胚叶混合瘤或恶性苗勒氏管混合瘤Malignant mixed Müllerian tumor,MMMT)
· 分化程度:G1、G2、G3
2.3. 术前检查
· 外院切片会诊
· 常规实验室检查
· CA125
· 宫颈脱落细胞检查
· 胸片
· 盆腹腔影像学检查:B超或MRI/CT
· EKG
可选
· 对有明显家族史的患者可考虑基因检查
2.4. 根据术前检查结果和既往病史,明确有否手术禁忌征。如有严重的内科疾病或手术禁忌征者,可行根治性放疗,采用腔内后装和体外照射结合。分期采用临床分期法,如表1。
表1 临床分期 (FIGO,1971)
Ⅰ期
ⅠA期
ⅠB期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
ⅣA期
ⅣB期
(G1、G2、G3) 癌瘤局于宫体
子宫腔长度≤8 cm
子宫腔长度>8 cm
(G1、G2、G3) 癌累及宫体与宫颈,但局限于子宫,无子宫外病变
(G1、G2、G3) 癌瘤播散于子宫外,局限于盆腔内(阴道、宫旁组织可有受累,但未累及膀胱、直肠)
癌瘤播散于盆腔内,累及膀胱及直肠(粘膜明显受累),或有盆腔外远处转移
膀胱直肠受累
远处转移
2.5. 无手术禁忌征的病例,手术方式按病灶浸润范围分三大类进行处理,分别为病灶局限于宫体、疑有或已有宫颈转移和疑有子宫外转移,分期采用手术-病理分期,如表2。
0期
Ⅰ期
ⅠA期
ⅠB期
ⅠC期
Ⅱ期
ⅡA期
ⅡB期
Ⅲ期
ⅢA期
ⅢB期
ⅢC期
ⅣA期
ⅣB期
原位癌(浸润前癌)
肿瘤局限于宫体
肿瘤局限于子宫内膜
肿瘤浸润深度≤1/2肌层
肿瘤浸润深度>1/2肌层
肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延
仅宫颈内膜腺体受累
宫颈间质浸润
局部和/或区域的扩散
肿瘤侵犯浆膜层和/或附件(直接蔓延或转移)
和/或腹水或腹腔洗液有癌细胞
阴道浸润
盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移
肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜
远处转移(不包括阴道、盆腔腹膜和附件的转移;包括腹腔内淋巴结,但不包括主动脉旁和/或腹股沟淋巴结
表2 手术-病理分期 (FIGO 1988年)
2.5.1. 病灶局限于宫体
2.5.2. 宫颈疑有或已有肿瘤
2.5.3. 术前检查疑有子宫外病灶
· 腹腔内病灶:腹水、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜
· 行手术:全子宫双附件切除±减瘤术±盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除
· 盆腔内脏器转移:阴道、膀胱、肠道(直肠)、宫旁转移
放疗±手术+后装±化疗
· 肝脏转移或其他远处转移:
姑息性全子宫双附件切除±放射治疗±激素治疗±化疗
2.5.4. 病理类型为浆液性乳头状腺癌(UPSC),透明细胞癌或癌肉瘤(Carcinosarcoma)
其手术方式与子宫内膜腺癌有所不同
· 腹水细胞学检查
· 次广泛子宫+双附件切除
· 盆腔LN和腹主动脉旁LN切除
· 大网膜切除
· 腹膜活检(包括横膈在内的广泛腹膜活检)
· 晚期:肿瘤细胞减灭术
2.6. 术后辅助治疗
2.6.1. 术后辅助治疗必须依赖术后手术病理分期和有否高危因素
· 术后病理必须要明确下列结果:
1) 淋巴结受累水平(盆腔,髂总,或腹主动脉旁)
2) 腹水细胞学情况
3) 子宫内肿瘤情况
1) 浸润肌层深度,占整个肌层的比例
2) 宫颈间质受累or腺体受累
3) 肿瘤大小
4) 肿瘤的部位(宫底 or子宫下段/宫颈)
5) 病理类型以及分化程度
6) 淋巴脉管浸润
7) 可考虑检测错配修复基因以发现基因改变
2.6.2. 根据术后病理,给予不同的辅助治疗
· Ia(G1-3)或 Ib,G1-2 术后予观察
· Ib,G2-3, 或 Ic: 如有危险因素选择术后辅助盆腔外照射
注:Ic,G3还可选用化疗(2B级证据)
· IIa根据子宫内病理结果选择术后辅助治疗(见上述)
· IIb,G1~2:盆腔外照射;
IIb,G3:盆腔外照射±化疗(化疗为2B级证据);
· IIIa期:
▲仅腹水细胞学(+) G1~2 观察随访
G3 观察随访,或盆腔外照射±化疗
▲除仅腹水细胞学阳性外的其余IIIa期: 化疗±放疗
or 放疗(盆腔±腹主动脉旁放疗)±化疗
or 盆腔外照射
· IIIb~ IIIc期:化疗 和/或放疗(盆腔±腹主动脉旁放疗±后装)
· Iva~IVb期(术后无或仅有微小残留者):化疗±放疗
注——盆腔±腹主动脉旁放疗必须根据术后病理
2.6.3. UPSC、 透明细胞癌以及癌肉瘤的术后辅助治疗
Ia期,G1~:观察or 化疗or放疗
Ib,Ic,II期
化疗±放疗,或全腹盆腔照射 ±阴道后装
III,IV期
(满意的肿瘤细胞减灭术后)
III,IV期(不满意的肿瘤细胞减灭术):化疗
2.7.外院已行手术,但未完成手术分期者的处理
2.8. 局部复发子宫内膜癌的治疗
2.9. 复发、转移及高危子宫内膜癌的治疗(强烈推荐临床试验)
2.9.1.激素治疗:(仅适用于子宫内膜样腺癌)
1 芳香化酶抑制剂
2 孕激素
3 它莫西芬
2.9.2.化疗方案:(如患者可以耐受,推荐联合化疗)
1. 顺铂+阿霉素( 1级证据)
2. 顺铂+阿霉素+紫杉醇(1级证据)
3. 异环磷+紫杉醇(针对癌肉瘤,1级证据)
4. 卡铂
5. 卡铂+紫杉醇
6. 顺铂
7. 阿霉素
8. 紫杉醇
9. 异环磷(针对癌肉瘤)
10. 异环磷+顺铂(针对癌肉瘤)
(王华英 执笔)
化疗
激素治疗
手术探查切除±术中放疗
既往有外照射史
激素治疗或化疗
大的残留灶
化疗±放疗
微小残留灶
上腹部病灶
盆腔或腹主动脉旁淋巴结
阴道外有病灶
放疗±化疗
肿瘤局限于阴道
手术探查切除±术中放疗
放疗+后装
既往仅行过后装
复发部位有放疗史
根据术后病理行辅助治疗
处理同病灶局限于宫体
可手术
阴性
阳性
完成分期手术
根据术后病理行辅助治疗
次广泛全子宫双附件切除;
腹腔洗液;
盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除
放疗
有手术禁忌症的患者
病灶局限于宫体
宫颈活检或MRI
细胞学检查
全子宫双附件切除
腹主动脉旁LN切除
术前放疗
细胞学检查
广泛全子宫双附件切除+盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除
疑有或可见宫颈肿瘤累及
盆腔外照射+后装±腹主动脉旁照射±化疗
阴 性
阳性
影像学检查
观 察
Ic;
IIa(肌层浸润> 50%);
IIb,或G3
根据不同的手术分期选择辅助治疗
复发部位无放疗史
阳性
观察;
或阴道后装+/-盆腔外照射
阴 性
重新手术分期,或转移灶切除
影像学检查
Ib,G1-2;
IIa,G1-2(肌层浸润≤ 50%)
Ia,G1-2
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