中国大陆咀嚼槟榔习惯与口腔癌及癌前病变的综述

说明: 此论文原著在英文《口腔肿瘤学》杂志发表。其语言表达适应外国读者背景和习惯,转译成中文时未在语辞上刻意加工,阅读时可能有些别扭。 Oral Oncology (2007) 43:424–430 中国大陆咀嚼槟榔习惯与口腔癌及癌前病变的综述 张筱林北京大学口腔医学院Peter Reichart 德国柏林洪堡大学 摘要在中国大陆湖南,海南等省咀嚼槟榔的习惯很常见。湖南的槟榔咀嚼物是经加工的槟榔壳和槟榔仁。海南则咀嚼新鲜槟榔果。湖南省(一些城市)咀嚼槟榔的流行率很高,为64.5%-82.7%。与咀嚼槟榔习惯关联的口腔疾病包括粘膜下纤维性变(OSF)、口腔白斑和口腔癌。咀嚼槟榔者OSF的患病率为0.9%- 4.7%。OSF最多见于30岁- 39岁年龄组,其次为40岁- 49岁组。海南省报道咀嚼槟榔者口腔白斑患病率为2.1%- 2.5%,既嚼槟榔也吸烟者的白斑患病率为20.3%。湖南咀嚼槟榔者口腔白斑患病率为0.1%- 0.5%。咀嚼槟榔者中口腔癌的患病率较低为0.05%-0.02%。OSF患者口腔癌的患病率为2.6%和1.2%。虽然在中国大陆南方诸省对咀嚼槟榔习惯的系统的流行病学研究尚有限,但是就咀嚼槟榔习惯的特点而言已显示明显的地区差别。为明确(各种)嚼槟榔习惯与发生口腔疾病之间的关系,有必要进行更加严谨的研究。 引言 南亚及东南亚地区自古以来就有咀嚼用萎叶包裹的、加有石灰的槟榔的习惯。全世界约有6亿人口咀嚼槟榔[1]。无论是否混同烟草一起咀嚼,咀嚼槟榔都是致癌因素[2]。这种习惯和口腔癌、口腔白斑和口腔粘膜下纤维性变(OSF)有关。槟榔咀嚼与口腔疾病关联的资料在南亚、东南亚以及台湾有大量报道,在中国大陆却很少报道。国际癌症研究机构的专著[2]仅介绍过两份在中国南方省份的英文研究文献[3,4]。本文综述了在中国大陆发表的有关槟榔咀嚼习惯与口腔疾病关联的中文论文,目的是使这些资料可以被(国外同行)引用。 中国大陆咀嚼槟榔的历史和特点 长期以来槟榔一直被中医用作驱除肠道寄生虫的传统药物。咀嚼槟榔的习惯可能 在明朝(公元1368 - 1644)被引入中国。这种习惯主要流行于湖南、海南及云南等南方各省[5,6]。(图1) 湖南省咀嚼槟榔习惯 湖南槟榔咀嚼习惯不同于世界其他地区。槟榔树不能在湖南生长,故需从中国海南或泰国等地输入槟榔果实。湖南厂商以工业方法对带壳的槟榔干果进行加工,并包装成产品。加工过程是将槟榔切成两半,用各种调味剂浸泡。最终的产品如图2所示的半个槟榔干果[6,7]。通常不会咀嚼槟榔仁(5,7)。图3 是不同品牌的销售包装。包装袋表面介绍主要调味剂。通常包括以下调味物质:饴糖,肉桂油,薄荷,冰片,明胶,石灰,碳酸氢钠,碳酸钙,冰醋酸,氢氧化钙和阿斯巴甜等。石灰是必用的调味成分。咀嚼物从不用烟草调味或加入烟草。一个包装袋装5枚或10-12枚槟榔咀嚼物。它们有大,中,小差别,每枚约3.5克,2.5克和1.80克重。湖南咀嚼槟榔者从不吞食槟榔。他们中有的吸香烟或水烟,但是没有人嚼烟草。咀嚼槟榔的量可粗略分为三种情况:偶尔(1枚左右/日),中等(5-10枚左右/日)和重度(20枚甚至更多/天)。湖南湘潭,长沙,衡阳,益阳,娄底等许多城市人们咀嚼槟榔的习惯非常普遍。研究表明湖南咀嚼槟榔者的数量自1980年代以来明显增加,而且咀嚼槟榔者的起始年龄越来越年青[8]。海南省咀嚼槟榔情况 在海南岛,咀嚼物是用槟榔叶包裹着的新鲜槟榔果,里面加石灰而不加烟草。在海南临水县调查过100例咀嚼槟榔者,其中42例只嚼槟榔,31例也吸香烟, 21例也吸水烟,其余者同时吸香烟和水烟[4]。林等在海南随访4554个人。其中954人(20.9%)咀嚼槟榔,773人(16.9%)既嚼槟榔又吸烟[9]。云南省咀嚼槟榔情况关于云南省咀嚼槟榔的情况,中英文均无报道。 咀嚼槟榔习惯及口腔粘膜疾病口腔粘膜下纤维性变(OSF): 中国大陆医学教科书中曾将本病称为“限局性硬皮病” [10]。至1981年才使用口腔粘膜下纤维性变的中文病名[11]。中国第一个OSF病例由Pindborg等在1984年报道。他们描述了3名OSF女患者的临床和病理特点[4]。湖南OSF病例首先由翦等在1985年报道。她们是14岁和20岁卖槟榔的俩姐妹[12]。 咀嚼槟榔者中OSF的患病率研究: 80年代在湘潭[13,14],90年代在长沙[15] 有过流行病学研究。人群中咀嚼 槟榔的流行率为64.9%-82.7%[12]。OSF患病率列于表1[13,14,15]。 一项对278例OSF就诊患者的研究报道,94.6%是男性;5.4%是女性。女性患者的年龄为16 - 69岁(平均年龄34.5岁),30 - 39年龄组最常见[8]。另一项在长沙等对382例OSF患者研究中370例是男性(96.9%),12例是女性(3.1%)。年龄为19 - 62岁(平均年龄34.4岁)[16]。普通人群中OSF患病率:在11046人中为3.03%[12];在3642人中为0.79%[13];和5352人中为0.84%[14]。男性患病率为4.16%,女性为1.66%[12]。OSF病例的年龄在35 - 70岁间。男性平均年龄为39.8岁;女性为35.1岁[12]。平均年龄为40.2岁[13]。患病率最高的是在30 - 39岁年龄组[13,14]。 研究数据表明OSF病损部位以颊粘膜最多见(93.2%和97.0%),其次为腭(8.4%和73.5%),唇(8.1%和41.2%),舌腭弓(1.5%和29.4%),舌(0.6%和35.3%),悬雍垂(0.6%和32.4%),牙龈(0.6%和8.8%)[13,14],扁桃体(29.4%),口底(38.2%)[14]和咽腭弓(1.5%)[13]。也有其他研究中OSF病损[8,16] 部位有所不同,以软腭和舌腭弓最常见(100%)(8),其次为翼颌皱襞(99.2%)[16],颊粘膜(88.8%和96.3%),软腭(77.7%),舌(41.0%和51.8%),口底(41.0%和18.6%),唇(35.9%)和悬雍垂(16.2%) [8,16]。大多数OSF发病于长时期嚼槟榔之后[13-15]。这些研究没有报道咀嚼槟榔数量和发生OSF风险之间的关系[13,14]。 三篇论文描述了OSF的临床病征。最多的主诉是吃热的食物时疼痛,其次为口腔粘膜有烧灼感和开口困难。最多见的体征是粘膜下有纤维性条索[8,14,16]。翦和王等描述24例OSF患者牙龈有病损[17]。唐等介绍了咽部有病损[18]。有一篇论文介绍OSF有局灶型和弥漫型两种临床类型。有些局灶型病变的临床特征仅仅在口腔粘膜出现明显的可触及的条索。弥漫型的临床特征为口腔粘膜烧灼、疼痛、不适、干燥,进行性开口困难,以及口腔粘膜下出现明显条索。335例中的322例(96.1%)为局灶型,13例(3.9%)为弥漫型[12]。对59例局灶型和13 例弥漫型OSF患者的10年随访结果显示,病变的临床类型不会发生改变[19]。中文研究中所描述的OSF组织学特征与国际文献相同[20,21]。口腔白斑: Pindborg等在海南省的研究报道了咀嚼槟榔者中口腔白斑患病率为2.1%[4]。林 等在海南省调查了4554普通人,在954例咀嚼槟榔者中口腔白斑患病率为2.5%, 773例既嚼槟榔又吸烟的人中白斑患病率为20.3%(表2)。最常见的白斑见于唇(53.8%),其次是颊(23.2%),口角(5.9%)和舌(3.1%)[9]。湖南咀嚼槟榔者中的口腔白斑患病率分别是7127例的0.5%[13],3015例的0.1% [14],和4032例的0.1%[15]。 OSF病例中口腔白斑发生情况:1166 例(男性为984例,女性为182例;年龄为12 - 69岁,平均37.6岁)中有74例口腔白斑,患病率为6.3%[22]。其它研究报道数据为14.9%和13.3%[15]。湖南省OSF病例中口腔白斑的患病率明显高于对一般人群中2.7%的口腔白斑患病率[20]。 口腔扁平苔藓: 湖南咀嚼槟榔者口腔扁平苔藓的患病率为0.1%[13],0.1%[14]和0.15%[15]。湖南OSF患者中口腔扁平苔藓的患病率3.2%[22],1.3% [16],2.4%13]和5.9%[20]。湖南OSF患者的扁平苔藓患病率明显高于一般人群中的0.2%患病率[19]。 口腔癌: 一些流行病学和临床研究报道了口腔癌病例。一般而言,咀嚼槟榔者和OSF患者中口腔癌的发生率并不高,见表3 [12-15,22,23]。 刘等报道1例男性口腔癌患者。该病例咀嚼槟榔和吸烟时间均超过20年[22]。高等报道1166例OSF患者的临床资料中有20例口腔癌患者,男性18例,女性2例,年龄为36-62岁,平均48.5岁[22]。口腔癌患病率为1.7%(男性: 1.8%,女性:1.1%)。这些患者每天咀嚼5–20枚槟榔(平均12枚),咀嚼时间为10–40年(平均17年)。其中18人同时吸烟。癌肿最多见于颊部。(数据显示)咀嚼槟榔还同时吸烟是发生口腔癌的严重危险因素[22]。 翦等报道3例口腔癌患者(颊粘膜2例,舌部1例),他们每天咀嚼10枚以上槟榔,时间超过13年。其中两名患者每天吸烟并超过20支。另一例吸中式旱烟,每个月吸约500克烟叶[23]。益阳1例与OSF有关的口腔癌病例,该男性病例每天咀嚼10枚槟榔,时间超过40年。同时还吸旱烟,每个月吸约500克烟叶[24]。 讨论和结论 南亚、东南亚和台湾等普遍存在咀嚼槟榔习惯的地区曾发表许多咀嚼槟榔与口腔癌前病变、口腔癌相关的文献。本综述收集22篇中国大陆的相关论文。不过这些论文以中文发表,这就使国际上进行咀嚼槟榔与口腔病变相关性研究的同行无法阅读并据此评估中国大陆在这方面的研究现状。本综述揭示了一些以往没有介绍过的中国南方一些省份流行咀嚼槟榔的情况。海南和湖南咀嚼槟榔的习惯就有所不同。海南当地种植槟榔,那里咀嚼的是新鲜槟榔果。湖南主要咀嚼干槟榔壳。虽然云南省也发现有咀嚼槟榔的习惯但是没有相关论文报道。湖南生产的槟榔包装样式与印度等国家的槟榔产品不同[25]。这些国家的产品(如PanMasala, Guthka)包装上均印有科学家们提示的警告:咀嚼槟榔危害健康(与OSF,口腔癌有关)[26]。湖南省的槟榔产品是否与它们有相同的有害影响尚不得而知。与Pan Masala相比,与湖南槟榔产品相关的口腔癌患病率明显低。就我们所知,湖南槟榔产品主要是槟榔壳很不寻常。湖南可能是世界上独特并唯一的咀嚼槟榔壳的地区。以往检测并分析过槟榔的大多数成分(特别是亚硝胺),但是这些分析主要针对槟榔仁和槟榔叶,而不是槟榔壳。因此就难以推论槟榔壳与口腔疾病的关联。台湾咀嚼槟榔的习惯与湖南不同。台湾咀嚼新鲜槟榔,有时还咀嚼槟榔叶和熟石灰,不同时咀嚼烟草。台湾咀嚼槟榔者包括青少年在内约占人口10%。男性咀嚼槟榔的比例更高。国际癌症研究机构专著介绍海南约三分之一总人口咀嚼槟榔,其比例高于台湾[2]。本综述显示湖南省咀嚼槟榔比例更高为64.5-82.7%。由于部分研究数据缺少严格的和统计(注:指样本采集和诊断标准),因而这些数据难以和其他地区的研究数据做比较。然而综述中一些以医院病例为基础的对比研究能够显示,如果咀嚼槟榔者同时还吸烟则罹患口腔癌的风险明显增加[22]。将来有必要进一步开展咀嚼槟榔与口腔癌和其他疾病的危险关系,以及与吸烟、饮酒对应关系的(病例控制)统计学分析。 根据本综述,在中国大陆口腔癌患病率似乎相对低于在印度和东南亚的研究数据。这种差异可能能用咀嚼物(尤其是湖南嚼食槟榔壳)成分不同来解释。目前也没有关于咀嚼槟榔数量与疾病关系的研究资料。这些都导致难以解释中国大陆咀嚼槟榔者中口腔癌患病率相当低的原因。另一方面,中国大陆的OSF患病率为0.9%和4.7%。这些数字与印度五个区域的0.05%和1.4%之间的患病率相比,中国大陆的OSF患病率更高。根据本综述文献资料无法解释这个现象。 本文介绍了中国大陆不同的咀嚼槟榔习惯,并且将其与台湾和世界其他地区的咀嚼习惯做比较。目前还缺少能够和世界其他地区可比的有关咀嚼槟榔数量与危害性关联的研究资料。为获得咀嚼槟榔习惯与罹患口腔癌、口腔白斑和OSF等癌前病变关联的准确数据,应该进行病例对照研究。 图片说明 图1:中国大陆嚼槟榔的习惯主要见于湖南,海南,云南等南部省份。图2:湖南的槟榔咀嚼物是切成两半的经调味剂加工的槟榔干果壳。 图3:在湖南市场销售的不同品牌的槟榔包装。 注:和文献略