运用PDCA提高医院感染管理精编版

4.20.1.2运用PDCA提高医院感染管理相关的落实率消化内镜室胡艳兰2017年8月17日P-背景及选题依照《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）4.20.1.2要求有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C”，并1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。P-背景及选题经过科室院感小组内成员共同讨论，发现本科在2016年12月以前对于医院感染管理相关制度的落实情况存在较大问题，医院感染管理相关制度培训不到位，科内全体员工对医院感染管理相关制度的知晓率不高，且存在不遵守医院感染相关制度及要求的行为，严重影响患者就医安全，我科作为院感管理重点科室，所以提高医院感染管理相关制度的落实率的势在必行。P-计划拟定P-现状把握（一）2016年7月至2016年12月未制定医院感染管理相关制度的具体培训计划。（二）2016年7月至2016年12月无医院感染管理相关制度的考核记录。（三）科室院感小组成员自2016年7月至2016年12月对科室的医院感染管理相关制度落实情况进行了追踪分析，抽查750人次，汇总相关问题人次181人次，绘制改善前的问题柏拉图。P-如图所示：医院感染管理相关制度落实率为75.9% 问题 例数 百分比 累积百分比 手卫生不规范 63 34.8% 34.8% 无菌技术操作不规范 52 28.7% 63.5% 标准预防不到位 34 18.8% 82.3% 环境常态保洁与消毒 14 7.7% 90% 家属及陪护者管理不善 8 4.5% 94.5% 设备及设施的配置不到位 5 2.8% 97.3% 诊疗用品有洁污交叉 3 1.7% 99% 其他 2 1% 100% 合计 181 P-改善前问题柏拉图P-目标设定医院感染管理相关制度落实率|目标值=现况值+改善值【（1-现况值）×改善重点×组员能力）】=75.9%+【（1-75.9%）×82.3%×51.3%=86.1%减少改善前柏拉图中的问题|目标值=现况值-改善值（现况值×改善重点×组员能力）=181-（181×82.3%×51.3%）=104P-解析（一）特性要因图：科室质控小组投票选取原因的20%为要因，分别是护士依从性差，医院感染管理相关制度培训不到位、质控力度不够、工作繁忙、年资低，工作经验不足、奖惩力度不够。P-真因验证：制作查检表，遵循“现场、现实、现物”原则及柏拉图进行真因验证，如图所示：护士依从性差、医院感染管理相关制度培训不到位、质控力度不够为医院感染管理相关制度落实率低的真正原因。P-验证真因柏拉图P-对策拟定 what why how 评价 总分 判定 who when where 真因 说明 对策 可行性 经济性 效益性 负责人 实施时间 实施地点 护士依从性差 护士在工作过程中不遵守相关制度及规定 1、提高护士的重视度，告知其重要意义 42 42 35 119 √ 胡艳兰 2017年2月第四周至2017年3月第二周 消化内镜室 2、在病区内设置提示标语 40 45 40 125 √ 3、督促护士养成良好习惯 25 40 32 97 × 培训不到位 患者依从性差护士宣教力度不够 1、制定具体可行的培训计划 45 38 38 121 √ 胡艳兰 2017年3月第三周至2017年4月第二周 消化内镜室 2、加强护士操作培训 40 36 38 114 √ 3、采取多种形式进行考核，确定培训效果 22 30 32 84 × 质控力度不够 质控标准不严且质控力度不够 1、制定合理的质控标准 38 42 42 122 √ 胡艳兰 2017年4月第三周至2017年5月第一周 消化内镜室 2、每周安排专人进行相关质控 43 42 45 130 √ 3、对质控人员进行相关培训，将质控标准化 35 38 38 111 √ 4、将质控结果纳入绩效考核，落实奖惩制度 40 40 42 122 √ D-对策实施与检讨 对策一 对策名称 提高护理人员依从性 主要原因 护士依从性差 对策内容What:护理人员依从性差How：1、提高护士的重视度，告知其重要意义2、设置提示标语 对策实施Who负责人:胡艳兰When实施时间:2017年2月第四周至2016年3月第二周Where实施地点:消化内镜室对策实施执行步骤：1、晨会时护士长反复告知落实医院感染管理相关制度的重要性；2、督促职能科室印制医院感染相关警示标语及相关措施并张贴上墙 对策处置1、经由效果确认该对策切实可行；2、将该措施常态化； 对策效果2017年1月至2017年6月，护理人员依从性明显提高，医院感染管理相关制度落实率显著提高： 对策二 对策名称 落实医院感染管理相关制度培训 主要原因 医院感染管理相关制度培训不到位 对策内容What:医院感染管理相关制度培训不到位How：1、制定具体可行的培训计划2、加强护士操作培训3、采取多种形式进行考核，确定培训效果 对策实施Who负责人:胡艳兰When实施时间:2017年3月第三周至2017年4月第二周Where实施地点:消化内镜室对策实施执行步骤：护士长及高年资护士共同制定培训计划经全科护理人员共同讨论通过安排高年资护士进行手卫生、无菌技术等操作的培训采取试卷、提问、操作等多种形式进行考核 对策处置1、经由效果确认该对策切实可行；2、将该计划书面化、标准化； 对策效果2017年1月至2017年6月，护理人员依从性明显提高，医院感染管理相关制度落实率显著提高： 对策三 对策名称 加大质控力度 主要原因 质控力度不够 对策内容What:质控力度不够How：1、制定合理的质控标准2、安排专人每周进行质控3、对质控人员进行相关培训，将质控标准化4、将质控结果纳入绩效考核，落实奖惩制度 对策实施Who负责人:胡艳兰When实施时间:2017年4月第三周至2017年5月第一周Where实施地点:消化内镜室对策实施执行步骤：采取提问、试卷等方式进行考核安排专人管理护理的培训考核将考核成绩纳入绩效考核 对策处置1、经由效果确认该对策切实可行；2、将该计划书面化、标准化； 对策效果2017年1月至2017年6月，护理人员依从性明显提高，医院感染管理相关制度落实率显著提高：C-效果确认科室院感小组成员自2017年1月至2017年6月对科室的医院感染管理相关制度落实情况进行了追踪分析，抽查750人次，汇总相关问题人次87人次。改善后医院感染管理相关制度落实率为88.4% 问题 例数 百分比 累积百分比 设备及设施的配置不到位 28 32.2% 32.2% 环境常态保洁与消毒 25 28.7% 60.9% 家属及陪护者管理不善 13 14.9% 75.8% 无菌技术操作不规范 11 12.6% 88.4% 标准预防不到位 5 5.7% 94.1% 手卫生不规范 3 3.5% 97.6% 其他 2 2.4% 100% 合计 87 C-效果确认C-改善后柏拉图C-无形成果：通过活动组员成长最明显的为脑力激荡C-效果确认医院感染管理相关制度的落实率目标值为86.1%，通过一系列持续改进措施，由75.9%提高到88.4%，达到预期改进计划，改进效率比较显著。改善前与改善后医院感染管理相关制度落实率对比C-标准化A-检讨与改进虽然通过PDCA循环改进了医院感染管理相关制度但还存在需要改进的地方，需在下一步改进中继续努力。将上一阶段改进的有效措施标准化，在今后的工作中继续执行。不断加强自身能力的培训，进一步巩固效果。A-下一步改进计划经科室全体医务人员头脑风暴，选定“提高工作人员手卫生依从性”转入下一个PDCA循环，全科贯彻实施PDCA安全质量持续改进措施。谢谢！