文章编号: 1003�2754( 2010) 10�0946�02� � � 中图分类号: R743. 34
脑出血治疗中甘露醇使用的临床体会
王 � 尧 1, � 范 � 佳 2, � 刚晓坤3, � 刘 � 群 1
�
收稿日期: 2010�08�13;修订日期: 2010�10�13
作者单位: ( 1. 吉林大学白求恩第一医院神经内科, 吉林 长春,
130021; 2. 吉林大学第二临床医院神经内科,吉林 长春, 130041; 3.
吉林大学白求恩第一医院内分泌科,吉林 长春, 130021;刘 � 群,通
讯作者 )
� � 甘露醇作为高血压性脑出血基本治疗手段, 在各级医院
广泛应用。但目前脑出血治疗中甘露醇的应用仍缺乏
的指导。在脑出血的治疗中如何科学合理应用甘露醇是临
床医生亟待解决的问题。本文主要对高血压性脑出血患者
应用甘露醇的疗程问题做详细报道。
1� 资料及
1. 1� 一般资料� 2007年 10月 ~ 2009年 12月期间住院
治疗的幕上高血压性脑出血,出血量� 30m l(出血量的计算应
用多田公式:出血量 = /6 !长 !宽 !层数 )患者 150例, 男
87例,女 63例,平均年龄 62. 1 ∀ 11. 2岁, 所有患者入院时均
给予常规脱水降颅压及对症支持综合治疗。在入院各项常规
检查的基础上,保证所选患者均在入院时行头部 CT检查, 出
院时复查头部 CT,部分患者病情加重时复查头部 CT。入院
次日晨抽取静脉血测定肾功、血离子, 留取晨尿行尿常规测
定;停用甘露醇次日晨复查肾功能、尿常规及血离子。所有患
者均于入院当时及治疗 15d时进行 NIH SS评分。
入选
: ( 1)年龄 30~ 75岁,性别不限; ( 2)幕上高血
压性脑出血发病 24h内急诊入院, 出血量 � 30m ,l脑出血的
诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑出血诊断
标准 [ 1] ; ( 3)入院时未使用过甘露醇; ( 4)入院次日查肾功
能、尿常规、血离子未见异常。
排除标准: ( 1)已形成脑疝或深度昏迷者; ( 2)合并严重
心、肺、肝、肾等其他系统急、慢性疾病影响患者预后者; ( 3)
其他脑部器质性病变或不合作者; ( 4)过敏体质者。
1. 2� 分组及研究内容 � 150例患者根据甘露醇使用疗
程随机分为两组, 使用甘露醇 > 15d组 75例,男 42例, 女 33
例;年龄 35~ 75岁, 平均年龄 62. 6 ∀ 9. 5岁; 出血部位:基底
节区 41例,脑叶 14例, 丘脑 20例, 出血量 30~ 54m l。使用
甘露醇 # 15d组 75例,男 39例,女 36例;年龄 36~ 73岁,平
均年龄 61. 8 ∀ 8. 6岁; 出血部位: 基底节区 43例, 脑叶 14
例,丘脑 18例, 出血量 30~ 50m ;l两组患者性别、年龄、出血
部位、出血量、入院时 N IHSS评分差异均无统计学意义 ( P
> 0. 05)。对两组间出院时的 NIHSS评分、脑水肿加重的情
况及应用甘露醇前后的肾功能、尿常规、离子的异常情况,进
行比较分析。
1. 3� 统计方法 � 所有数据均采用 SPSS11. 5软件进行
统计分析,计量资料以均数 ∀标准差 ( � ∀ s) 表示, 组间比较
采用 t检验、方差分析 ,计数资料采用 �2检验。P < 0. 05有
统计学意义。
2� 结 � 果
2. 1� NIH SS评分: 入院当时及治疗 15d时进行 N IH SS
评分,使用甘露醇 > 15d组与甘露醇 # 15d组比较均无显著
差异 (P > 0. 05) (见表 1)。
� � 2. 2� 病情加重时及出院时复查头部 CT发现脑水肿加
剧者,使用甘露醇 > 15d组 9例, 使用甘露醇 # 15d组 2例,
使用甘露醇 > 15d组大于使用甘露醇 # 15d组, 差异显著 (P
< 0. 05)。
2. 3� 停用甘露醇时出现肾功能异常,使用甘露醇 > 15d
组 8例, 使用甘露醇 # 15d组 1例, 使用甘露醇 > 15d组大于
使用甘露醇 # 15d组, 差异显著 (P < 0. 05)。停用甘露醇时
出现尿常规异常, 使用甘露醇 > 15d组 11例, 使用甘露醇 #
15d组 3例,使用甘露醇 > 15d组大于使用甘露醇 # 15d组,
差异显著 (P < 0. 05)。两组间停用甘露醇时血离子比较无
明显差异 (P > 0. 05)。
表 1� 使用甘露醇 # 15d组与使用甘露醇 > 15d组
N IHSS评分比较
组别 入院时 15d时
# 15d组
> 15d组
75. 51 ∀ 13. 11
74. 98 ∀ 13. 16
71. 19 ∀ 12. 35
71. 37 ∀ 12. 20
� � 使用甘露醇 # 15d组与使用甘露醇 > 15d组 N IH SS评分比较
� P > 0. 05
� � 3� 讨 � 论
甘露醇作为高血压性脑出血基本治疗手段,在各级医院
广泛应用。 1999年美国 AHA
建议, 甘露醇不作预防性
应用, 急救时可以短期应用, 应用时间小于 5d。有动物实验
表明甘露醇应在急需时短期使用, 不能长期应用 [ 2, 3]。一方
面是由于甘露醇有诸多的副作用; 另一方面, 甘露醇长期使
用, 能够显著引起脑脊液渗透压的增加, 使其高于血液渗透
压, 从而失去渗透性脱水降颅压的作用, 甚至可能形成反向
渗透作用。
甘露醇的副作用国内外许多报道已经达成共识。本研
究中患者入院时肾功能、尿常规、血离子均正常,应用甘露醇
治疗后部分出现了血肌酐、尿素氮升高,血尿, 电解质紊乱,
且应用时间大于 15d者更为显著。国内外均有关于甘露醇
肾病的报道 [ 4], 其表现为用药期间出现尿素氮,肌酐升高,甚
至血尿、少尿、无尿、蛋白尿 [ 5]等。许多脑出血患者发病后往
往不是死于脑血管病本身, 而是死于肾功能衰竭, 其中很大
部分与甘露醇有关。对于入院时尿常规、血肌酐、血尿素氮
正常, 连续静注甘露醇数日后出现少尿或无尿, 尿常规异常
及血肌酐、血尿素氮升高者,排除其他原因引起的急性肾衰
就可以诊断甘露醇肾病 [6]。其他副作用还包括并发呼吸道
感染、应激性消化道溃疡、加重中线移位、水和电解质紊乱、
中枢性高热等的几率增加,导致预后差。而且很多文献均报
道副作用的出现与甘露醇的应用时间呈现正相关。
∃946∃ JA pop lexy and Nervous Diseases, October 2010, Vol 27, No. 10
另外,甘露醇在使用一段时间后脱水效果减弱,甚至会
加重脑水肿,出现迟发性脑水肿 [ 7]。其具体机制尚未完全清
楚,可能与以下因素有关 [ 8, 9]: ( 1)甘露醇在血中的代谢率很
快,脑组织特别是脑水肿区有明显的聚集作用, 而病损时血
脑屏障被破坏甘露醇进入病灶区,随着甘露醇使用次数的增
加,血脑屏障 ( BBB)两侧渗透梯度减小,甚至形成逆向渗透
梯度,而减弱其脱水作用, 甚至加重脑水肿; ( 2)甘露醇可通
过 BBB, 脑出血早期由于 BBB相对完整,进入细胞间隙的量
较少。脑出血亚急性期脑缺血时间的延长, BBB破坏加重,
随着使用次数的增加、甘露醇进入细胞间隙的量明显增加,
使渗透压梯度减小,甘露醇的渗透性脱水效果减低。此时再
继续应用甘露醇已经没有意义了。相反还可能加剧脑水肿,
出现迟发性脑水肿, 即临床中常提的 %甘露醇脑 &。本研究
中所有患者中,有 11例复查头部 CT提示病灶周围低密度影
较前扩大,脑水肿加剧, 均发生在应用甘露醇 1w以上。且使
用甘露醇 > 15d组明显大于使用甘露醇 # 15d组。
结合本研究结果,患者入院当时及治疗 15d时 N IH SS评
分,使用甘露醇 > 15d组和甘露醇 # 15d组比较均无显著差
异,甘露醇在脑出血治疗中的主要作用为脱水降颅压, 对患
者神经功能的改善无直接的作用,应用时间长短与神经功能
评分的变化无显著相关。鉴于患者应用甘露醇时间越长,发
生尿素氮、肌酐升高, 甚至血尿、少尿、无尿、蛋白尿等副作用
的几率越高, 并可加重脑水肿, 出现迟发性脑水肿的可能。
故临床上脑出血的治疗, 应结合患者的情况, 尽量缩短甘露
醇的使用疗程。
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∃947∃中风与神经疾病杂志 � 2010年 10月 � 第 27卷 � 第 10期