痔

痔痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团。痔是一种最常见、最多发的肛肠疾病，据国内的普查资料明，痔占所有肛肠疾病中的87.2％，而其中又以内痔最为常见，占所有肛肠疾病的52.19％。男女皆可得病，女性的发病率为67.7％，男性为53.9％，以女性发病率为高。任何年龄都可发病，并可随着年龄的增加而逐渐加重。[病因病机]中医：1.饮食不节、过食辛辣醇酒厚味，燥热内生，下迫大肠2.久坐久蹲、负重远行、便秘努责3.妇女生育过多、腹腔徵瘕，致血行不畅，血液瘀积，热与血相搏，气血纵横，筋脉交错，结滞不散而成。现代医学对痔的病因尚不完全明了，目前认为主要与下列因素有关。解剖学因素感染因素饮食习惯遗传因素妊娠和分娩因素便秘因素与不良的排便方式疾病因素职业因素年龄因素分类根据发病部位的不同，分为内痔外痔混合痔内痔内痔是指肛门齿线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团。是肛门直肠病中最常见的疾病。好发于截石位的3、7、11点处，又称为母痔区，其余部位发生的内痔，均称为子痔。特点是便血，痔核脱出，肛门不适感。内痔的发病机理静脉曲张学说血管增生学说衬垫下移学说感染学说痔静脉泵功能下降学说肛管狭窄学说[诊断]1．临床表现便血是内痔最常见的早期症状。初起多为无痛性便血，血色鲜红，不与粪便相混。可表现为手纸带血、滴血、喷射状出血，便后出血停止。出血呈间歇性，饮酒、疲劳、过食辛辣食物、便秘等诱因常使症状加重。出血严重者可出现继发性贫血。脱出随着痔核增大，排便时可脱出肛门外。若不及时回纳，可致内痔嵌顿。肛周潮湿、瘙痒痔核反复脱出，肛门括约肌松弛，常有分泌物溢于肛门外，故感肛门潮湿；分泌物长期刺激肛周皮肤，易发湿疹，瘙痒不适。疼痛脱出的内痔发生嵌顿，引起水肿、血栓形成，糜烂坏死，可有剧烈疼痛。便秘患者常因出血而人为地控制排便，造成习惯性便秘，干燥粪便又极易擦伤痔核表面黏膜而出血，形成恶性循环。由于病程的长短不同，可分为三期。I期痔核较小，不脱出，以便血为主。Ⅱ期痔核较大，大便时可脱出肛外，便后自行回纳，便血或多或少。Ⅲ期痔核更大，大便时痔核脱出肛外，甚者行走、咳嗽、喷嚏、站立时痔核脱出，不能自行回纳，须用手推或平卧、热敷后才能回纳，便血不多或不出血。2．实验室和其他辅助检查指诊检查可触及柔软、表面光滑、无压痛的黏膜结节。肛门镜下可见齿线上黏膜有结节突起，呈暗紫色或深红色。内痔Ⅱ期齿线上9点位的黏膜隆起外翻，提肛后可自行复原，9点肛乳头肥大[鉴别诊断]1．直肠息肉多见于儿童，脱出息肉一般为单个，头圆而有长蒂，表面光滑，质较痔核稍硬，活动度大，容易出血，但多无射血、滴血现象。2．肛乳头肥大呈锥形或鼓锤状，灰白色，表面为上皮，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者便后可脱出肛门外。·如左图：齿线上分布数个肥大的肛乳头，前侧较大3．脱肛直肠黏膜或自肠环状脱出，有螺旋状皱折，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有粘液分泌。如左图Ⅰo直肠脱垂下蹲后直肠翻出肛外约3cm，站立后可自行还纳肛内4．直肠癌多见于中老年人，粪便中混有脓血、粘液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及菜花状肿物或凸凹不平的溃疡，质地坚硬，不能推动，触之易出血。5．下消化道出血溃疡性结肠炎、克隆氏病、直肠血管瘤、憩室病、家族性息肉病等常有不同程度的便血，需作乙状结肠镜、纤维结肠镜检查或X线钡剂灌肠造影才能鉴别。6．肛裂便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口。[治疗]1．辨证论治(1)内治多适用于I、Ⅱ期内痔，或内痔嵌顿有继发感染，或年老体弱，或内痔兼有其他严重慢性疾病，不宜手术治疗者。①风伤肠络证证候：大便带血、滴血或喷射状出血,血色鲜红,大便秘结或有肛门瘙痒;舌质红,苔薄黄，脉数。治法：清热凉血祛风。方药：凉血地黄汤加减。大便秘结者，加润肠汤②湿热下注证证候：便血色鲜红，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适；苔黄腻，脉弦数。治法：清热利湿止血。方药：脏连九加减。出血多者加地榆炭、仙鹤草。③气滞血瘀证证候：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显；舌质黯红，苔白黄，脉弦涩。治法：清热利湿，活血化瘀。方药：止痛如神汤加减。④脾虚气陷证证候：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手还纳。便血色鲜或淡；伴头晕、气短、面色少华、神疲乏力、纳少、便溏等；舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：补中益气，升阳举陷。方药：补中益气汤加减。(2)外治适用于各期内痔及内痔嵌顿肿痛等。①熏洗法以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药液作湿热敷，具有活血止痛、收敛消肿等作用，常用五倍子汤、苦参汤等。②外敷法将药物敷于患处，具有消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌等作用。应根据不同症状选用油膏、散剂，如消痔膏、五倍子散等。2．其他疗法(1)插药疗法(枯痔钉疗法)该疗法是中医学治疗内痔的一种有效方法。它是将药末与糯米粉混合后加水制成两头尖、形如钉子的药条，插入痔核内，使痔核产生无菌性炎症反应，纤维组织增生或干枯坏死，从而使痔核萎缩或脱落，达到治疗目的。本方法具有操作简单、痛苦少等优点，但对痔核表面呈灰白色(纤维化)、质较硬的Ⅲ期内痔疗效较差。(2)注射法注射法是目前治疗内痔的常用方法之一。根据其药理作用的不同，分为硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。由于坏死枯脱疗法术后常有大出血、感染、直肠狭窄等并发症，故目前临床上普遍采用内痔硬化剂注射疗法。由于不断地改进了注射法和注射剂，因此扩大了注射疗法的适应范围(3)结扎疗法关于痔结扎疗法，早在《太平圣惠方》中就有记载：“用蜘蛛丝，缠系痔鼠乳头，不觉自落。”是用丝线或药制丝线、纸裹药线缠扎在痔核的根部，阻断了痔核的气血流通，使痔核坏死脱落、创面经修复而愈的治疗方法。目前常用的有贯穿结扎法和胶圈套扎法两种。外痔外痔发生于齿状线以下，是由痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉丛破裂或反复发炎纤维增生而成的疾病。其表面被皮肤覆盖，不易出血。其特点是自觉肛门坠胀、疼痛、有异物感。由于临床症状和病理特点及其过程的不同，可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔和结缔组织外痔等。一、结缔组织外痔结缔组织外痔是指急、慢性炎症的反复刺激，使肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生、肥大，痔内无曲张的静脉丛。包括哨兵痔、赘皮外痔。肛门异物感为其主要症状。二、静脉曲张性外痔静脉曲张性外痔是齿状线以下的痔外静脉丛发生扩大曲张，在肛缘形成的柔软团块。以肛门坠胀不适为主要症状。如左图6点肛缘较大隆起可见表面静脉充盈，触之柔软三、血栓性外痔血栓性外痔是指痔外静脉破裂出血，血积皮下而形成的血凝块。其特点是肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色血块。好发于膀胱截石位的3、9点处。混合痔混合痔是指同一方位的内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。多发于截石位3、7、11点处，以11点处最为多见。兼有内痔、外痔的双重症状。肛缘组织水肿，6点隆起的肠黏膜脱出，可见表面糜烂11点位肛缘隆起，脱出的痔表面黏膜已糜烂[诊断]内痔与外痔相连，无明显分界，括约肌间沟消失。用力排便或负重等致腹压增加，可一并扩大隆起。内痔部分较大者，常可脱出肛门外。[治疗]1．辨证论治(1)内治参见内痔。(2)外治参见静脉曲张外痔。混合痔剥扎术外痔剥离、内痔结扎术操作方法：取侧卧位或截石位，局部消毒，行局麻或腰俞穴麻醉。将混合痔充分暴露，在其外痔部分作“V”字形皮肤切口，用血管钳钝性剥离外痔皮下静脉丛，至齿线稍上。然后用弯形血管钳夹住被剥离的外痔皮瓣和内痔基底部，在内痔基底正中用圆针粗丝线贯穿作“8”字形结扎，剪去“V”’字形内的皮肤及静脉丛，使在肛门部呈一放射状伤口。同法处理其他痔核，创面外用桃花散、红油膏纱布敷盖。术后当天限制大便，以后每次便后用1：5000高锰酸钾溶液或温水坐浴，常规换药。若混合痔的外痔静脉丛不很明显，可在外痔中间作一放射状切口，然后用止血钳剥离静脉丛，剪修两侧皮瓣，成一小“V”字形切口。外痔剥离时要选好切口，照顾外痔部分的整体关系，手术中注意保留适当的黏膜和皮肤，以防术后肛门直肠狭窄。术后处理参见内痔贯穿结扎法。[预防与调护]1．养成良好的排便习惯，注意肛周卫生。2．注意饮食调和，多喝开水，多食蔬菜，少食辛辣食物。3．避免久坐久立，进行适当的活动或定时作肛门括约肌运动。谢谢！