唐氏筛查申请单谷城县人民医院产前筛查申请单
姓名: 出生日期: 年 月 日
体重: kg 孕周: 周 天
联系电话: 末次月经: 年 月 日
月经是否规则: 是 否 B超检查: 是 否
怀的是否双胎: 是 否 ...
谷城县人民医院产前筛查申请单
姓名: 出生日期: 年 月 日
体重: kg 孕周: 周 天
联系电话: 末次月经: 年 月 日
月经是否规则: 是 否 B超检查: 是 否
怀的是否双胎: 是 否 曾生过先天愚型胎儿: 是 否
吸烟: 是 否 曾生过先天神经管缺陷儿:是 否
INS依赖性糖尿病: 是 否
申请医生:
抽血日期: 年 月 日 申请日期: 年 月 日
以上内容涉及筛查结果,请产检医生必须每项准确填写
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产前筛查知情同意书
产前筛查是针对所有怀孕在14—20周又6天(98—146)之间的孕妇所怀胎儿进行21三体(唐氏综合征)和18三体(爱德华氏综合征)及开放性神经管缺陷(ONTD)的排查。18三体95%的患儿在出生前流产和出生后一年内死亡;开放性神经管缺陷一般在出生前后很快死亡,有些虽可以外科手术治疗但容易出现智力低下;21三体综合征出生后表现为严重智力低下,部分还伴有畸形,且出生后无有效治疗手段。
该检查只需抽取孕妇2ml静脉血即可,不会对胎儿和孕妇造成任何身体上的损害。
如果筛查结果为高风险(唐氏综合征风险率>1/380,爱德华氏综合征>1/350,开放性神经管缺陷>2.0)者需在医生的指导下做进一步的确认:如胎儿染色体核型分析等;若筛查结果为低风险(唐氏综合征风险率<1/380,爱德华氏综合征<1/350,开放性神经管缺陷<2.0)者一般不建议做进一步检查。
另告知孕妇该检查的筛查检出率约为75%,也就是说有小部分的21三体和18三体及开放性神经管缺陷患儿不能被筛查出来。
本人完全理解以上所述,了解并清楚产前筛查的意义所在,本人同意进行产前检查。
此签字具有
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