胺碘酮与华法林相互作用致INR值异常一例

胺碘酮与华法林相互作用致INR值异常一例 胺碘酮与华法林相互作用致INR值异常一 例 《海南医学~2olo年第21卷第23期HAINANMEDICALJOURNALVo1.21No.23December2010 胺碘酮与华法林相互作用致INR值异常一例 罗晓媛,季波,吴新荣 (广州军区广州总医院药剂科,广东广州510010) 【关键词】胺碘酮;华法林;相互作用 【中图分类号】R97T.2【文献标识码】A【文章编号】10o3—635o(2010)23—086—02 胺碘酮作为一种高效而安全较高的抗心律失常 药物,已被广泛应用于各种心律失常的临床治疗,而 华法林用于预防和治疗血栓性疾病,在心脑血管疾病 中的应用也日趋增多,因此临床上常见胺碘酮与华法 林合用的病例.我院曾收治一例因合用胺碘酮与华 法林而引起INR值异常升高患者,报道如下: 1病例简介 患者男,83岁,因”间歇跛行5年,右足坏疽4个 月”于2009年10月20日入院.患者5年前出现双下 肢间歇性跛行,跛行距离逐年缩短,于4个月前发现 静息痛,伴右足坏疽,畏寒,发热.发病后于外院行对 症治疗,过程不详,病情无好转,为求进一步治疗人我 作者简介:罗晓媛(1985一),女,广东省广州市人,药师,本科. ? 经验交流? 院.既往行左肾癌切除术4年,前列腺气化电切术3 年.否认冠心病,高血压,糖尿病病史,否认结核,伤 寒,疟疾等病史,无重大外伤史,无过敏史,无输血 史.人院行相关查体和实验室检查诊断为双下肢动 脉硬化闭塞症伴右足坏疽伴感染,择期手术治疗.术 前积极抗感染,抗凝,溶栓,扩张血管,改善微循环,止 痛等对症治疗,患者病情控制尚可,于2009年1O月 29日行双侧髂外动脉球囊扩张,支架成形术.术后 常规抗感染,抗凝,抗血小板治疗.为防止患者血栓 再形成,予华法林钠片(2mg,qd,po)进行抗凝治 疗,使用时监测凝血功能,国际化比值(INR)目 标值为2,3.患者术后第1天突发房颤,加用胺碘酮 骨折陈旧,此次发病为急性发作,且L支配区域与患者 表现不符合,不考虑.根据甲亢的临床诊断标准],符 合诊断甲状腺功能亢进症.结合患者无明显高代谢综 合征,眼征表现,反而出现乏力,神情较淡漠,厌食,头 晕等表现,故考虑为淡漠型甲状腺功能亢进症. 甲状腺功能亢进症由于多种病因可导致甲状腺 激素分泌过多及代谢率增加,与儿茶酚胺的相互作 用,可表现多种临床症状,以某一系统为主要表现而 出现误诊的,据文献报道,误诊率极高达80.8%.分 析原因主要是由于发病隐袭,临床症状不典型,老年 人居多,主诉较多,突出表现为某一系统症状,医生诊 断时局限于某一系统,且多数医院并未能做到将甲亢 三项检查列为常规检查. 甲状腺功能亢进症时腹痛,纳差等机制目前尚不 明确,可能是甲亢时胃肠道活动度增加,经治疗可控制, 曾有人切断迷走神经,不能阻断其增加的活动度,提示 迷走神经不介导甲亢时肠道运行.也有称甲亢时 病人可出现胃酸缺乏和胃黏膜的黏液f生水肿,这些均 可能导致腹痛,纳差的表现.本例患者肠鸣音不活跃, 且治疗过程中经山莨菪碱解痉处理后腹痛无明显缓 解,故考虑本例腹痛与胃肠活动度增加无关.另外,本 例患者出现呕吐可能与甲状腺激素刺激第?脑室底部 . 86. 的化学敏感区导致呕吐阈值减低有关,另外胃肠蠕动 增强可引起相对的胃排空障碍,导致呕吐.此外,尚有 学者认为,肾上腺素能作用增强亦可导致呕吐. 有文献报道,甲状腺功能亢进症属于器官特异的 自身免疫性疾病,常可合并其他风湿或自身免疫性疾 病,因此,理应使用免疫抑制剂治疗,因糖皮质有效, 安全和经济而被作为首选,并建议在使用糖皮质激素 2-4周后使用抗甲状腺药物.本例中患者经使用糖 皮质激素控制后两周予以行甲状腺药物相关治疗,腹 痛缓解,未再有呕吐,甲状腺相关指标下降. 总之,甲状腺功能亢进症因其临床表现多样性, 复杂性,常常给诊治带来困难,本文旨在探讨单一系 统损害为主的甲亢的认识,尤其遇见淡漠型甲亢的病 人,应该提高警觉性,减少误诊发生率. 参考文献 [1]罗敏,陈澍,董莲萍.老年甲亢52例临床特点[J].实用医 学杂志,2000,16(7):592—593. [2】叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006: 725—735. [3】郑芝田.胃肠病学[M】.北京:人民卫生出版社,1993:1236. [4]HarpetMB.Vomiting,nauseaandabdominalpain:unrecognized symptomsofthyrotoxicosis[J].JFamPra.ct,1989,29:382—386. (收稿日期:2010—08—11) Vo1.21No.23December2010HA/NANMEDICALJOURNAL《海南医学)2010年第2l卷第23 期 (750mg,qd,20mg/h泵人)进行转复治疗;术后第2 天,患者偶发房颤,调整胺碘酮(600mg,qd,18mg/h 泵入),凝血功能检查回报INR2.66;术后第3天,患者 房颤转复,维持胺碘酮(300mg,qd,12mg/h泵人),凝 血功能检查回报INR4.98,高于目标值上限.全科病 例讨论,认为患者目前疴隋无法解释INR值骤升,药物 引起可能性加大.临床药师针对患者目前所用药物,分 别从药物的相互作用,不良反应等项进行排查,认为是 胺碘酮与华法林相互作用引起患者INR值异常升高,建 议停用.经评估患者病隋,决定停用华法林,继续使用 胺碘酮维持治疗房颤后转复,患者INR值开始缓漫下降 至正常限,见表l,明确胺碘酮与华法林相互作用引起患 者INR值异常升高的诊断. 表1胺碘酮,华法林剂量与INR值 日期胺碘酮华法林INR值 2009年10月29日一2mg,qd,po1.27 2009年1O月30日750mgqd泵入2mg,qd,po一 2009年lO月31日600mgqd泵人2mg,qd,po2.66 2009年11月1日300mgqd泵入,4.98 2009年11月2日200mgtidpo一4.63 2009年11月3目200mgtidpo一4.18 2009年11月4日200mgtidp0—2.31 2009年11月5日200mgtidpo一1.46 2009年11月6日一一1.15 2讨论 华法林是s一和R一对映体的消旋混合物,分别被细 胞色素P450同工酶CYP2C9和CYP1A2所代谢,通过 抑制肝脏环氧化还原酶,干扰了依赖维生素K的凝血 因子?,?,?,X的活化,从而达到抗凝的目的,主要 影响外源性凝血系统,对已合成的凝血因子无作用,必 须等已合成的上述凝血因子耗尽以后才能发挥作用, 所以本药起效缓陧,停药后药效维持时间较长n.本药 口服胃肠道吸收迅速而完全,生物利用度高达100%, 由肝脏代谢,代谢产物由肾脏排泄,半衰期为37h.胺 碘酮属?类抗心律失常药物,能使心房和心室的肌纤 维动作电位时程延长,从而达到抗心律失常作用.该 药口服吸收迟缓且不,生物利用度约为50%,长期 服药半衰期为13—30d. 华法林常常容易受联用药物影响,使其血药浓度 增加,特别是急症时同时使用胺碘酮口.华法林与胺碘 酮联合使用时,胺碘酮及其代谢产物使肝内代谢的立 体选择性改变,通过抑制CYP2C9和CYP1A2活性,导 致血中S一华法林浓度增高,另外,胺碘酮还可引起s哗 法林和R一华法林清除率降低,从而增强华法林的抗凝 作用,使PT及INR升高,出血机率增加.由于胺碘酮 可增加华法林的抗凝作用,且该作用自两药联用后4—6 d,持续至停药后数周或数月.两药合用时应减少华法 林的用量,并应密切监测凝血酶原时间的变化.目前 两药联用具体剂量调整的相关文献较少,贾氏报道静 滴胺碘酮后,华法林的剂量应减少原剂量的1/3—1/2. 华法林治疗窗窄,据统计当房颤患者INR<1.7时, 血栓栓塞的危险增加l倍,当INR<I.5时,血栓的危险 性增加2倍以上,然而当INP~>4.0时,合并出血的发生 率增加,尤其是当INR>5.0时,在80岁以上老年人合并 致命的出血(如脑出血)的发生率明显增加1.在我国, 华法林的初始剂量建议为2.5—3.0mg,ld,目标 INR视疴隋而定.大于75岁的老人和出血的高危患者 目标INR应调至1.6—2.5吲.当INR值在3—4时,可暂停 华法林的使用,当INR值>4时,对这类患者如用传统方 法(如输新鲜血液和维生素K对抗等)加以纠正,则起效 较慢.美国梅奥医院Meschia等报告,可静脉推注重组 凝血因子Vlla,可安全迅速地对抗华法林的抗凝潘陛阴. 本例患者确诊双下肢动脉硬化闭塞症,华法林抗 凝治疗(2mg,qd,po),并将INR目标值为2—3.治疗首 日INR值为1.27,随后患者突发房颤,行胺碘酮转复治 疗(750mg,qd,20mg/h泵人),此时并未调整华法林剂 量,两药联用2d后INR值迅速增高至目标值上限 (rNR2.66),为控制患者房颤,避免严重出血,停用华法 林.由于华法林为长半衰期药物,机体代谢时间较长, 故INR值下降趋势缓陧,此时患者处于出血的高危阶 段,影响患者预后.临床药师应能充分了解临床药物 合用时的药理学及药代动力学变化,加强监测,及时调 整药物剂量,有效减少或避免药物的不良事件发生. 参考文献 [1]岳林峰.抗凝药物华法林的安全应用.药学与临床研究,2009, 17(5):397—399. [2】HabibG,NashashibiM,KhateebA,eta1.Excessiveprolongation ofprothrombintimeamongpatientstreatedwithwarfarinandad? mitredtotheemergencyroom[J].EuropeanJournalofImemal Medicine,2009,19:129—134. [3】杨扬,姚均迪,林晓耘.胺碘酮与华法林的相互作用[J].海军医 学杂志,2006,27(3):269—271. [4】贾宝成,庄聪文.静滴胺碘酮对抗凝患者凝血酶原时间影响[J]. 临床军医杂志,2003,3l(2):15.16. [5]熊建忠,邱光,王心宇,等.华法林在房颤患者中的使用现状及 合理应用[J].中西医结合心脑血管疾病杂志,2009,7(10): l233一I236 [6]李婷,钟磊英.华法林药物应用中问题与预防[J1.中国实用医 药,2009,4(23):148—149. [7]BoschJ,ThabutD,BendtsenEeta1.TheMunichBarrettfollowup study:SuspicionofBarrett’Soesophagusbasedoneitherendosco— PYorhistologyonly—Whatistheclinicalsignificance?[J].Gas~oen— terology,2005,1(3):34—35. (收稿日期:20100819) ? 87?