硬膜下积液临床研究及建议

硬膜下积液临床研究及 外伤性硬膜下积液(traumaticsubduraleffusion，TSE)又名硬膜下水瘤，是由颅脑外伤蛛网膜撕裂，脑脊液在硬膜下积聚所致。随着CT的普及应用，TSE的发现有增多趋向,1,，尤其是高龄患者的发病率更高。1997,06—2009,10，我院共收治79例，现如下。 1资料与方法 1(1一般资料本组男67例，女12例;年龄3月,89岁，平均43岁，,1岁2例，1,20岁5例，21,50岁21例，51,60岁26例，,60岁25例。入院时格拉斯哥分级3,8分7例，9,12分27例，13,15分45例。合并颅骨骨折21例，不同程度脑挫裂伤13例，颅内小血肿7例，蛛网膜下腔出血37例。伤后CT检查发现积液时间:,3d28例，3,21d42例，,21d9例。79例均出现头晕、头痛，当非手术治疗无效时症状加剧，并出现呕吐、肢体乏力、意识障碍、失语或癫。 1(2积液情况积液部位:全部位于幕上，单侧49例，双侧30例。以额、颞部多见，额顶区及颞顶区次之。积液量:,60mL37例，60,100mL24例，,100mL18例。37例合并蛛网膜下腔出血，行腰穿33 例，腰穿时压力偏高27例，压力正常6例。 1(3辅助检查CT检查现为单侧脑表面呈半月形或弧形低密度影，或双侧脑表面呈现不对称的弧形低密度区或“倒山峰”状低密度改变，9例伴轻、中度脑萎缩，CT值为7,26Hu，以微高于脑室密度的低密度为多见。 1(4治疗方法钻孔引流术治疗48例，包括双额钻孔引流2例，单额钻孔引流24例，单颞钻孔引流22例。常规持续引流3,5d，引流量平均200mL/d左右，引流液大部分呈淡黄色，放置后有沉淀物。1例经单颞钻孔治疗后积液量无减少，且有增多趋势，改行硬膜下腔,腹腔分流术。非手术治疗31例，常规给予抗炎、止血、脱水等治疗原发脑损伤，然后给予脑血管扩张剂和抑制脑脊液分泌的药物。 2结果 手术治疗48例中47例1次治愈，1例失败改行硬膜下腔,腹腔分流术治愈。术后随访5,20个月，平均13个月，积液消失且无复发。非手术治疗31例中7例积液减少，18例积液消失。6例于伤后1,3个月演变为硬膜下血肿，行钻孔引流术治愈。随访3,18个月，平均10个月，未见积液增加或复发。 3讨论 3(1发病TSE的形成机制可能与下列因素有关:(1)颅脑损伤后引起脑蛛网膜破裂，形成单向活瓣，液体可以通过活瓣渗透到硬脑膜下形成积液;(2)颅脑外伤后引起颅内压平衡失调，脑脊液向压力减低区聚积，同时蛛网膜撕裂损伤形成硬膜下积液;(3)积液内蛋白含量升高，渗透压升高，将周围脑组织水分和蛛网膜下腔水分渗入积液内，积液不断增大而形成。也有学者,2,认为TSE与脑萎缩所致硬膜下腔增宽、脑脊液吸收和循环障碍有关。脑萎缩致使颅腔相对增大，为积液提供了存在和发展的空间。本组有51例年龄,50岁，占64(6%。此外，有人,3,认为颅脑损伤后破坏了血脑屏障，毛细血管通透性增加，血浆成分大量渗出，在硬膜下腔形成积液，同时又由于其渗透压高，周围脑组织和蛛网膜下腔水分渗入积液内，导致积液不断增多。本组有6例演变为硬膜下血肿，占7(6%，与文献报道,4,(0%,60%)有较大差异，可能与治疗方法的不同有关。 3(2诊断CT能早期、准确发现硬膜下积液，同时可与硬膜下血肿、颅内积气相鉴别。TSE在CT上表现为单侧或双侧额颞顶部颅骨内板下新月型的低密度阴影，积液的密度比脑组织低，与脑脊液相似，且无增强现象,5,。临床表现酷似硬膜下血肿，本组患者均为轻型或中型闭合性脑外伤，脑原发性损伤往往较轻，伤后有逐渐加重的头痛、呕吐和视乳头水肿等颅内压增高的表现。 3(3适应证、方法及预后积液量,30mL，且无明显占位效应的，可以动态观察，保守治疗,6,。若积液量,30mL或有占位效应的，应首选钻孔引流。一般而言，外伤性单纯性硬脑膜下积液，颅脑外伤较轻，经手术或非手术治疗，预后均较满意。非手术治疗应不用或慎用脱水剂，以免颅压过低导致积液增多。应用神经营养药物、脑血管扩张剂和抑制脑脊液分泌的药物，以期改善脑循环和代谢，为脑组织的膨起复位、缩小硬膜下间隙提供基础。若保守治疗过程中有硬膜下血肿形成，应根据血肿大小及临床症状综合判断是否手术治疗,7,。手术治疗方法多种多样,8,9,，除本文所用手术方法外，还有骨瓣开颅硬膜下积液囊壁剥脱松解术、头皮下埋藏储液囊及带蒂大网膜硬膜下腔移植术等，临床上可根据具体情况慎重选用。 硬膜下积液临床研究及建议责任编辑:陈老师