第三节肠内营养制剂

第三节肠内营养制剂 第三节 肠内营养制剂 肠内营养的有效实施有赖于营养医师充分了解肠内营养制剂的类别、组成、特性、制备及评价等，并 充分利用现代的输液系统(包括输液泵、导管、输液袋和电脑自动混合器等)，使不能或不愿正常摄食的 病人的营养状态得以改善。 一、 肠内营养制剂的分类 按照氮的来源，可将肠内营养制剂分为非要素制剂(non-elemental diet)、要素制剂(elemental diet)及组件制剂(modular diet)三大类。 (一)非要素制剂 非要素制剂，也称多聚体膳(polymeric formulas)，以未加工蛋白(intact protein)或水解蛋白 (hydrolyzed protein)为氮源。其中以未加工蛋白为氮源的包括混合奶和匀浆制剂。以水解蛋白为氮源 的非要素制剂也称半要素膳(semi-elemental diet)。非要素制剂的渗透压接近等渗(300, 450mOsm/L)，口感较好，适合口服，亦可管饲。具有使用方便，耐受性强等优点。适用于胃肠道功能 较好的病人。 Semi-elemental feeds contain hydrolyzed protein as their nitrogen source and are differentiated from intact protein feeds (protein that has not been hydrolyzed) and elemental feeds (free amino acids as the sole source of nitrogen). 1. 混合奶(milk based diet) 包括普通混合奶和高能量高蛋白混合奶两种。以全脂乳(粉)、脱 脂乳(粉)、鸡蛋做为主要氮源。 2. 匀浆制剂(blenderized diet) 也称匀浆膳。包括商品匀浆制剂和自制匀浆制剂两类。以全脂乳 (乳)、脱脂乳(粉)、鸡蛋、各种肉类做为主要氮源。 3. 以水解蛋白为氮源的非要素制剂 包括含乳糖类和不含乳糖类。 (1)含乳糖类:以酪蛋白为主要氮源，含有乳糖。 (2)不含乳糖类:以可溶性酪蛋白盐、大豆分离蛋白或鸡蛋清固体为主要氮源。适用于乳糖不耐受病人。 Products differ in the source of protein and in the degree of digestion required (Table 9.3.1). The choice of a product depends on the condition of the gut and the expected degree of digestion required, as well as the cost. Product with intact nutrients (blenderized) and milk based products are the least expensive and meet nutritional needs adequately. The largest and most frequently prescribed categories of products are the lactose-free products aimed at preventing lactose-associated diarrhea. Hydrolyzed proteins are used when normal digestive enzymes are not present because of disease or when the absorptive surface of the intestine is altered in conditions such as pancreatitis or malabsorption. Table 9.3.1 Class of nutrition products by protein source and degree of digestion Class Protein source Degree of digestion required Intact nutrients Pureed beef and calcium casemate Requires normal pancreatic enzymes Milk-based Skin or powdered milk, casemate Requires normal pancreatic enzymes Lactose-free Soybean, casemates, delactosed Requires normal pancreatic enzymes lacalbumm except lactose Hydrolyzed Whey, meat, soy No digestion, requires intact brush proteins border absorption Source: Michael J. Gibney, Marinos Elia, Olle Ljungqvist, et al. Clinical (二)要素制剂 要素制剂，也称单体膳(monomeric formulas)，是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化即可吸 收的少渣营养剂。一般以氨基酸(或游离氨基酸与短肽)为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合物来 源，以植物油(如玉米油、红花油等)、MCT为脂肪来源，并含有多种维生素和矿物质，故又称化学组成 明确制剂(chemically defined diet, CDD)。 Elemental diet is monomeric formulas of low molecular weight which require minimal digestive effort and is easily absorbed without leaving much residue. Carbohydrates are present as oligosaccharides, sucrose and glucose. Proteins are present in form of short chain peptides and fat is usually present in the form of medium chain tri-glycerides along with small amounts of essential fatty acids. As these diets are predigested, they are easily absorbed and are ideal for patients who cannot eat ordinary foods. 要素制剂具有以下特点: 1. 营养全面 要素制剂含有机体所必需的各种营养素，体积小，质量高。在不能正常进食的情况下， 每天可供给能量12.55MJ(3000kcal)左右，高氮及各种营养素可保证机体需要。要素制剂容易吸收， 即使仅有65,100cm小肠存在，也可通过要素制剂供给充分的营养。 2. 无需消化即可直接或接近直接吸收 要素制剂均以要素或接近要素形式组成，主要成分为氨基酸、 单糖和脂肪酸，无需胃、胰、胆等消化液的作用，可直接或简单化学消化即可在小肠上部吸收利用。 3. 成分明确 明确的成分便于使用时对其进行选择，并可根据需要，增减某种或某些营养成分，以达 到治疗目的。 4. 不含残渣或残渣极少 要素制剂为低渣流质膳食，在肠内残渣少，服用吸收后仅有内源性残渣进入 大肠，粪便稀薄、量少;还可使肠内细菌数有所减低。 5. 不含乳糖 适用于乳糖不耐受者。 6. 刺激性小 要素制剂为小分子物质，不含纤维素，进入胃肠后可减轻对肝、胆、胰腺及消化道粘膜 的刺激性。胆管及胰腺疾病病人尤为适用，胰瘘者经要素制剂治疗后可自行闭合。要素制剂注入胃内可刺 激胰腺分泌，因此对发作期的胰腺炎病人进行营养支持时多直接输注至小肠以减少刺激作用、促进胰腺恢 复。 7. 适合特殊用途 要素制剂不含蛋白质及乳糖等大分子物质，适用于食物过敏和乳糖不耐病人。 8. 应用途径多 要素制剂多为粉剂，加水稀释后呈液体状态。既可口服，又可管饲或重力滴注，或输 液泵输注。稀释液pH 4,7，多为5,6，呈弱酸性。也可作为正常饮食外的附加营养补充。 要素制剂中因含有氨基酸和/或多肽，口感多差，口服时可掺入饮料、冰淇淋或改变溶液温度以调节口 感，一般冷饮比热饮的适口性好。 (三)组件制剂 Modular products are single macronutrients and are used to augment oral feeding. They exist as glucose polymers, protein powders, and fat emulsions. Typically modular products do not provide a source of micronutrients. 营养素组件(nutrient module)，也称不完全营养制剂，是以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足;亦可采用两种或两种以上的组件制剂构成组件配方(modular formulas)，以适合病人的特殊需要。组件制剂主要包括蛋白质组件、肽类组件、脂肪酸组件、糖组件、多糖组件、膳食纤维组件、维生素组件和矿物质组件，各种组件的来源与要素制剂类似(蛋白质组件还可选用蛋白水解物)。组件制剂与要素制剂的本质区别在于组件制剂不属于均衡膳食。 二、 肠内营养制剂的组成 (一)非要素制剂 1. 混合奶 是一种不平衡的高营养饮食，能量主要取自牛乳(粉)、鸡蛋和白糖。全日的营养素中偏重动物蛋白质，缺乏植物蛋白，偏重单糖、双糖，缺乏多糖。对矿物质、微量元素和维生素考虑得不全面。应用这种高营养的管喂饮食，病人容易出现腹胀、腹泻及营养不良等反应。常用混合奶有2种:?普通混合奶:把奶、蛋、糖、油、盐按比例做成流质状。?高能量高蛋白混合奶:在普通混合奶基础上增加蛋白质和能量。每天供给蛋白质90,100g、脂肪100g、碳水化物300g、总能量为10.46MJ(2500kcal)，液体的供给量为2600 ml左右。 2. 匀浆制剂 是用天然食品配制的流体状饮食，可采用鼻胃管或鼻空肠管输注，是近几年发展较快的肠内营养制剂，目前已有多种商品制剂应用于临床营养治疗。 匀浆制剂一般包括商品匀浆和自制匀浆两类。前者系无菌、即用的均质液体，其成分明确，可通过细孔径鼻饲管，使用较为方便，缺点是营养成分不易调整，价格较高。后者由多种食物混合、搅拌后制成，每天食谱中应包括米面主食、肉类、奶、蛋、豆、菜、糖、油、盐等，在保证每日所需各种营养素的摄入量的同时，注意营养素的食物来源及其比例。饮食配方通常分为四个部分，即混合奶、混合粉、米汤和菜水。使用时四种成分可混合在一起同时给予。自制匀浆膳的优点在于:?三大营养素及液体量明确;?可根据实际情况调整营养素成分;?价格较低、制备方便灵活。缺点在于:?维生素和矿物质的含量不明确或差异较大;?性质不稳定，固体成分易于沉降及浓度较高，不易通过细孔径鼻饲管。 3. 以水解蛋白为氮源的非要素制剂 包括含乳糖类与不含乳糖类(见前述)。 另外，非要素制剂中还可添加膳食纤维，以供葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘等病人使用。通常以水果或蔬菜的匀浆制剂、大豆多糖等形式添加。输注时应采用口径较大的鼻饲管。 (二)要素制剂 1. 要素制剂的分类 目前国内外已有多种要素制剂应用于临床，分为高脂肪和低脂肪两种。高脂肪要素制剂脂肪含量达18%,30%，碳水化合物和蛋白质含量分别为61%,74%和8%,17%;低脂肪要素制剂脂肪含量仅占0.2%,2.0%，碳水化合物和蛋白质含量分别为80%,90%和8%,17%。此外要素制剂中含丰富的矿物质和维生素。 2. 要素制剂的组成成分 (1)氮源:L-氨基酸、蛋白质完全水解或部分水解产物。其中含氮量型(STD)的能量比例为8%、高含氮量型(HN)的能量比例为17%。要素制剂氮源的氨基酸组成直接影响其营养价值。必需氨基酸的组成模式应与参考模式相近。 (2)脂肪:有长链多不饱和脂肪酸或中链脂肪酸，常用的有红花油、葵花籽油、玉米油、大豆油或花生油。包括低脂肪型(能量比例0.9%,2%)、高脂肪型(能量比例9%,31%)、MCT型。 (3)糖类:单糖、双糖、葡萄糖、低聚糖、固体麦芽糖、玉米低聚糖、糊精等。 (4)维生素和矿物质:按DRIs要求添加。 3. 特殊治疗用途要素制剂的组成 (1)肝功能衰竭制剂:氮源为14种氨基酸，特点是支链氨基酸(branched-chain amino acids, BCAA)的含量占总氨基酸的35.7%，芳香族氨基酸(aromatic amino acid, AAA)与蛋氨酸仅占3.3%。目的是维持适当营养，有利于肝功能恢复和肝细胞再生，防止或减轻肝性脑病。 (2)肾功能衰竭制剂:氮源为8种必需氨基酸。可用于急性或慢性肾功能衰竭的病人，供给8种必需氨基酸可重新利用体内分解的尿素氮合成非必需氨基酸，这样既可减轻氮质血症，也可合成蛋白质，节省必需氨基酸。 (3)创伤制剂:蛋白质及BCAA含量均较高，每4.18MJ(1000kcal)含有55g蛋白质和23.3gBCAA，蛋白质占总能量22%。适用于手术后、烧伤、多发性骨折、脓毒血症等超高代谢病人。 三、部分肠内营养制剂的制备 (一)混合奶 1. 普通混合奶 (1)组成: 蛋白质1.0g/(kg?d)，占总能量15%,20%。脂肪1,2g/(kg?d)，占总能量30%。把奶、蛋、糖、油、盐按比例配制成流体状。一般包括奶800,1200m1或奶粉150,200g，鸡蛋3,6个，白糖100g，油一汤匙，盐5,6g。 (2)做法:炊具先消毒，把鸡蛋去白留黄，加盐打碎，将食油渐渐滴入蛋黄中，混匀后把煮开的加糖牛乳慢慢冲入混合物中即成。 2. 高能量高蛋白质混合奶 (1)组成:蛋白质90,100g/ d、脂肪100g/ d、碳水化物300g/ d、总能量10.46MJ/(2500kcal)/ d。 (2)做法: 1)准确称量各种食物。 2)将牛乳、米汤、豆浆、面粉、鸡蛋、蔗糖、植物油等混合在一起，充分搅拌均匀。再加水至需要量，然后煮沸，边煮边搅拌，不使其结块。通常每天分3,4次配制，每次再分2,3次输注，每次量为350ml左右。如未用完，下一次管饲前仍需煮沸。牛乳、鸡蛋、植物油、面粉等混在一起煮沸，可使鸡蛋蛋白质变性，易于消化吸收，并且煮沸后混合奶表面不浮脂肪滴故不引起腹泻。 3. 酸性果汁、菜汁不宜与奶类同煮，以防止凝块;食盐少量无影响，过多也会凝结成块。将部分食盐与莱汁、肉汤同煮;桔子汁、番茄汁在加入混合奶后应立即给病人使用，不宜久放。所用食具应严格消毒，剩余混合奶应放在冰箱内保存。定期更换或冲洗鼻饲管，保持清洁;灌注混合奶后，再给温开水30,50 m1，冲洗鼻饲管壁，外置管端用活塞夹夹住，并用消毒纱布包好，防止污染。 (二)匀浆制剂 匀浆制剂又称匀浆膳，多由天然食物制成。先将食物煮熟，鱼、鸡、排骨等食物要去骨去刺。将各种食物用高速组织捣碎机研磨，加水调至糊状即可。匀浆膳所含营养成分与正常饮食相似，可调制成能量充足、营养素种类齐全的平衡饮食，渗透压不高，对胃肠刺激小。应用匀浆膳可避免长期以牛乳、鸡蛋、蔗糖等为主的混合奶中动物脂肪和胆固醇偏高的不利影响。匀浆膳含有较多食物纤维，可预防便秘。 匀浆膳适用于肠道功能正常但不能正常经口进食者。可在医院或家庭中长期使用，且无副作用。目前已经有市售的商品制剂，使用起来更为方便。 1. 能量及营养素 匀浆膳的能量和供能营养素的比例可根据病情调整，一般蛋白质占总能量15%,20%，脂肪25%,30%，碳水化合物为55%,60%。也可按照不同疾病结合各种治疗饮食原则进行调整，如门脉高压脾切除术后合并隔下脓肿，则匀浆制剂需按高蛋白少纤维的原则制定饮食配方。肾功能衰 竭者宜用低蛋白饮食，以补充必需氨基酸为主。心脏瓣膜置换术后昏迷病人，蛋白质和能量补充极为重要，但应注意水分的供给量，体积也不宜过大，以防引起或加重心力衰竭。 2. 宜用食物 米饭、粥、面条、馒头、鸡蛋、鱼、虾、鸡肉、瘦肉、猪肝、白菜、花莱、胡萝卜等，适量牛乳、豆浆、豆腐、豆干和蔗糖等食物。匀浆制剂参考食谱见表9-3-2。 3. 配制方法 根据配方要求选择特定食物称量备用，如固体食物瘦猪肉、鸡肉、鱼、虾、蔬菜等，必须先洗干净、去骨、去皮、去刺、切成小块煮熟。馒头剥去外皮，鸡蛋煮熟去壳分成块，莲子、红枣煮熟后去皮去核，牛乳、豆浆煮沸后加糖。然后将每餐所需要食物全部混合，加适量水一起装入电动搅拌机(或电动胶体磨)内磨碎、搅拌成无颗粒糊状即可。每餐再加食盐l,2g。 表9-3-2 匀浆制剂参考食谱 早餐 鸡蛋50g，馒头50g，牛乳250ml，白糖50g，豆油5ml，盐2g 中餐 大米50g，猪瘦肉75g，牛乳250ml，内酯豆腐125g，胡萝卜100g， 青菜100g，白糖 50g，豆油5ml，盐2g 晚餐 馒头75g，鸡75g，牛乳250ml，内酯豆腐125g，胡萝卜100g，青菜100g，白糖50g， 豆油10ml，盐2g 能量9.86MJ(2349kcal) 蛋白质82.8g(14%) 脂肪92.2g(35%) 碳水化合物297g(51%) 氮:能量 1:177.9 P,S比值0.79 4. 注意事项 (1)食物先煮熟:所选食物均应先煮熟后再捣碎，因生品捣碎后再煮易凝结成块、不利于输注。若捣碎后仍显粗糙则要过筛。 (2)食物要新鲜:保证所用食物新鲜卫生，最好每餐烹制后即用，如需放置几小时则必须装瓶后用高压蒸气或置锅内蒸20,30分钟，也可在输注前重新煮沸消毒。 (3)按操作:使用高速组织捣碎机时，通常机器转动每2,3分钟需稍停片刻，然后再开机。如果连续运转，容易损坏机器。