【doc】长时间应用盐酸利托君保胎三例安全性分析

【doc】长时间应用盐酸利托君保胎三例安全性 长时间应用盐酸利托君保胎三例安全性分 析 医帅杂志(电子版)2012年4月第6卷第8期JClini(垒dil2:垒P::: 长时间应用盐酸利托君保胎三例安全性分析 魏华莉杨蓓刘亚静 例1,患者女,4l岁,G5P1,"孕23"周,间断下腹发紧1d, 阴道少量出『仃L2h"于2011年5月25日人院.入院前1d劳累 后感间断下腹发紧,入院前2h出现阴道少量出m,色鲜红.查 体:宫底脐上一指,偶及宫缩,强度弱,胎心140次/min.妇科检 查:外阴已婚经产型,消毒外阴后窥器小心窥开阴道,阴道内少 许新鲜血迹,无血块.宫颈光,宫颈管未消,宫口未开,宫颈口无 活动性…血,无组织物阻塞.入院诊断:G5PI,孕23周先兆晚 期流产.入院后予绝对卧床休息,氧气吸入,监测胎心胎动.完 善生化,心电图,甲状腺功能等化验检查,排除盐酸利托君禁忌 证;予静脉滴注盐酸利托君保胎治疗(100mg盐酸利托君加入 5%葡萄糖500ml静脉滴注,5滴/min,每10rain增加5滴直至 宫缩停止,最大滴速35滴/min),宫缩停止后维持12—18h改口 服(停点滴前30rain开始)盐酸利托君片10mg,每2h一次,逐 渐减量至10mg,每日一次,停药.治疗期间共有4次改口服治 疗后或静脉滴注减速过程巾…现病情反复,再次改用静脉滴注 或加滴速后病情稳定;孕26周时行糖耐量筛查试验正常;孕28 ,予地塞米松10mg,肌肉注射每 周,32周时分别促胎肺成熟2次 日1次,共2d;每月复查血尿常规及超声,胎儿生长良好;每周 复查电解质及Ifn.糖,孕28周时开始出现低『『I1.钾,予口服"氯化钾 缓释片"补钾治疗,监测钾,维持在正常范围.保胎至孕33 周,考虑胎儿存活率已高,而我院无新生儿病房,在患者及家属 要求下转入有新生儿病房的医院进一步治疗.转院后迫访,患 者于孕36周剖宫产分娩一女婴,3070g,Apgar评分10—10—1O分, 查体未见发育异常. 例2,患者女,26岁,GlPo,凶"孕30周,见红3d,阴道流血 1次"于2011年5月18日入院.入院前3d少许见红,人院当日 阴道流1次,色暗红,量中.偶感下腹发紧.查体:宫高 28cm,腹同104cm\胎心140次/min,先露浮,可及宫缩,强度 弱.消毒外阴后窥器小心窥开阴道,阴道内少许暗红色迹. 宫颈光,宫颈管消50%,宫口未开,宫颈口无活动性出.常 规:Hb97g/L,超声:完全性前置胎盘.入院诊断:G1Po,孕30周头位先兆早产,完全性前置胎盘,轻度贫血.人院后予绝对卧 床休息,氧气吸入,监测胎心胎动,口服补血;完善必要化验检查 后予静脉滴注盐酸利托君保胎治疗(用法用量同例1).治疗期 间共有3次改口服治疗后或静脉滴注减速过程中出现阴道少许 出.伴不规律宫缩,再次改用静脉滴注或加滴速后病情稳定;孕 3O"周,35周,36周(术前)时分别促胎肺成熟3次,前两次予 地塞米松10mg肌肉注射每日1次,共2d,术前为地塞米松 10mg静脉注射;每月复查血尿常规及超声,胎儿生长良好;每周 复查电解质及血糖正常.保胎至孕36周,凶患者合并完全性 前置胎盘,保胎期间反复多次少许阴道…血,胎儿已能存活,继 续期待则产前大…血甚至危及母婴安全可能性增大,权衡利弊, I)OI:10.3877/cma.j.issn.1674~785.20I2.08.073 作者单位:】00028北京,煤炭总医院妇产科 通讯作者:魏华莉,Email:weibaobaol974@sina.corn ? 病例? 于2011年6月29日(孕26"周)剖宫产分娩一男婴,2680g,Ap— gar评分l0.10.1O分,查体未见发育异常. 例3,患者女,34岁,G1P0,冈"孕25周,下腹痛1d"于 2011年8月12日人院.入院前1d无明显诱冈感下腹疼痛,无 阴道…血,流水.查体:宫高27cm,腹围93ClB,胎心 140次/min,先露浮,可及宫缩,强度弱.子宫下段可及包块约 3cm×3cm,边界欠清,质巾,触痛明.子宫体部无压痛.未 行阴道检查.超声:双顶径6.7cm,股骨长度4.7cm,羊水最大 深度9,10cm.子宫下段前壁可见低回声团块,大小约 3.6om×2.4cm,宫内孕单胎26周,羊水量偏多,子宫前壁肌 瘤.血常规:Hb109g/L.人院诊断:G1Po,孕25周先兆晚期 流产,妊娠合并子宫肌瘤变性,羊水过多,轻度贫血.入院后予 绝对卧床休息,氧气吸入,监测胎心胎动,口服补血;完善必要化 验检查后予静脉滴注盐酸利托君保胎治疗(用法用量同例1). 治疗期间共有2次静脉滴注减速过程中出现不规律宫缩,再次 加滴速后病情稳定;我院及他院超卢均未提示胎儿畸形.病情 稳定后逐渐改口服治疗,于孕27"周时口服盐酸利托君片每8h 一 片维持治疗,应患者要求带药f{I院.目前仍继续妊娠巾,门诊 定期产检. 讨论早产是目前围产医学的一个难题,早产可以引起一 系列不良后果,导致同产儿死亡术,后遗症发生率增高,治疗及 相关费用增加,加重了社会和家庭的负担.冈此,先兆早产或晚 期先兆流产的治疗相当重要-. 盐酸利托君,商品名为安宝,是目前临床首选的宫缩抑制 剂.该药是美国惟一被FDA批准,美国妇产科医师学院 (ACOG)和国内抗早产学会推荐使用的预防早产的药物,也被我 国列入《国家基本药物目录》J.盐酸利托君的有效成分是盐酸 羟苄羟麻黄碱,是一种注射,口服均有效的高选择性B2肾上腺 素能受体激动剂,可选择性与子宫平滑肌细胞膜表面的B2受体 结合,可激活细胞膜的腺苷酸环化酶,使三磷酸腺苷转化为环磷 酸腺苷,从而降低肌浆蛋白轻链激酶的活性,降低细胞内钙离子 浓度,直接抑制肌钙蛋,肌动蛋白收缩单位的结合,使子宫平 滑肌松弛,延长子宫收缩周期,降低子宫收缩强度,从而抑制宫 缩j.由于B2受体兴奋使管平滑松弛,动脉管扩张,改善 胎盘『f}L液循环,利于胎儿在子宫内生长发育,提高新生儿的成熟 度与存活率. 在先兆早产的治疗巾,使用宫缩抑制剂抑制宫缩,目的为尽 量延长孕龄48h以上,为促胎肺成熟赢得时间.目前临床上不 乏小孕周的先兆早产或先兆晚期流产病例,有些需要长时间的 保胎治疗,而长时间应用盐酸利托君的安全性问题,值得关注. 盐酸利托君的不良反应与p一交感神经作用有关,肾上腺素p一受 体存在于机体多个器官系统,冈此盐酸利托君在作用于子宫的 同时,对其他器官的B.受体也有兴奋作用,从而可产生某些不良 反应,表现为孕妇心动过速,心悸,心慌,胸闷,震颤麻木感,恶 心,呕吐,皮肤瘙痒等,通常可以通过调整剂量来控制.最常见 的是孕妇和胎儿心跳速率增加,对健康孕妇心跳速率宜避免超 2_Ol堡月第6卷第8期ChinJClinicians(ElectronicEdition).Aoril15.2012.Vo1.6.No.8 过140~/min.研究表明,孕妇心率与盐酸利托君剂量呈正相 关关系,在用药初期这种现象非常明显,但随着用药剂量的增 加,孕妇心率逐渐稳定甚至下降的趋势即减敏现象j.一般给 予吸氧,调整给药速度后均能缓解,孕妇多能耐受,真正需要停 药的仅有3.3%k5J.严重不良反应包括肺水肿,心功能不全,横 纹肌溶解症,新生儿肠闭塞,新生儿心室中隔肥大,血钾低下,血 糖升高,肝功能异常等.我院2011年5月以来收治的上述3例 小孕周先兆早产或先兆晚期流产病例,应用盐酸利托君保胎分 别达到69d,48d,18d,用药期间均有轻微心慌不适,经吸氧,调 整滴速后均很快缓解,1例用药期间出现低血钾,经口服补钾治 疗后血钾水平稳定在正常范围.未见肺水肿,心力衰竭等严重 不良反应发生.其中1例痊愈出院,目前仍继续妊娠中;另2例 均保胎至孕36周以后剖宫产终止妊娠,新生儿未见发育异常, 母婴结局良好.由此观察,长时间应用盐酸利托君治疗先兆早 产及先兆晚期流产,治疗期间需密切监测孕妇血压,脉搏及胎儿 心率,密切关注胎儿情况;监测孕妇血糖,血钾等生化指标变化, 定期进行血液检查;输注时应保持左侧卧位,避免用于心脏病或 潜在心脏病患者,长时间应用需注意避免体液过多而发生肺水 肿.严密观察不良事件和不良反应的发生,保证母婴安全. 参考文献 [1]姚天一,张志坤.早产的病因及高危因素.中国实用妇科与产科杂 志,2003,19:66-68. 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(收稿日期:2011—12—12) (本文编辑:戚红丹) 魏华莉,杨蓓,刘亚静.长时间应用盐酸利托君保胎三例安全性分析[J/CD].中华I临床医师杂志:电子版,2012,6(8):2264-2265 以亚急性.肝衰竭起病的自身免疫性肝炎一例 钱芳郭嘉祯段雪飞 患者女,35岁.2011年2月中旬出现"纳差,面黄",当地医 院查肝功能:ALT750U/L,AST1031U/L,TBIL256.6p~mol/L, DBIL89.7p~mol/L,ALB38.6g/L,PTA37%,静脉滴注保肝,退 黄药物治疗无好转,于3月8日转入首都医科大学附属北京地 坛医院综合科.查体:体温37.4oC,神志清,皮肤,巩膜重度黄 染,未见肝掌,,肺无异常,腹部平坦,右下腹压痛及反跳痛可 疑,肝,脾未触及,Murphy征阴性,移动性浊音阳性,双下肢无水 肿,扑翼征阴性,踝阵挛阴性.人院后检查:血象:WBC3.98X 1O/L,NE56.37%,Hb96.7g/L,PLT128.3X10/L.肝功能: ALT79.8U/I,AST110U/L,TBIL366.1txmol/L,DBIL 265.8p,mol/L,ALB25.2g/L,ALP103.3U/L,GGT20.7U/L, CHE2271U/L.PTA25.4%.K2.9mmol/L,血糖2.74mmo]f L,NH347I.LmoL/L.自身抗体:ANA(+),核均质型1:10000,核 颗粒型1:6400,余阴性.ENA谱:抗核小体抗体阳性(++++), 余阴性.IgG34.25g/L.ESR67mm/1h.病毒学检查(HAV, HBV,HCV,HDV,HEV,EBV,CMV)均阴性.AFP267.9ng/m/. 铜蓝蛋白正常.胸部x线片:左下肺炎症.彩超:肝脏弥漫性病 变,肝内门管鞘系统回声增强,胆囊淤胆,脾大,腹水,门脉血流 未见明显异常.腹水常规:黄色透明,比重1.017,李凡他试验: DOI:10,3877/cma.j.issn.1674-0785.2012.08.074 作者单位:100015首都医科大学附属北京地坛医院综合科 通讯作者:段雪飞,Email:duanxue~i@rip.sina.COITI 阳性,总细胞13175/,白细胞175/03,单核80%,多核20%,腹 水涂片未见细菌.患者本次发病以来,未出现发热,皮疹,关节 痛,光过敏等症状.既往无肝炎,结核病史,发病前未服用药物 及保健品.对青霉素过敏,表现为皮疹.临床诊断:"亚急性肝 衰竭,自身免疫性肝炎,腹水,腹腔感染,低蛋白血症,肺部感染, 贫』血,低钾血症". 人院后予复方甘草酸苷,多烯磷脂酰胆碱,促肝细胞生长 素,腺苷蛋氨酸,人血白蛋白,同型血浆保肝,退黄,支持治疗,同 时应用头孢吡肟,呋塞米,螺内酯等抗感染,利尿治疗,2周后,腹 水消退,肺部炎症吸收.但患者出现酶胆分离,总胆红素上升至 463.1p,mol/L,PTA下降至16.9%,多次出现严重低血糖.完善 肺部CT,腹水超声,胃镜等除外感染,消化道溃疡等情况后,4月 1日开始加用强的松龙60mg/d,高糖持续泵入纠正低血糖,同 时密切监测病情变化.患者临床症状改善,黄疸减退,血糖恢复 正常,强的松龙逐渐减量(糖皮质激素具体剂量及肝功能变化见 表1).7月4日复查肝功能:ALT24.1U/L,AST20.8U/L,TBIL 56.7p~mol/L,DBIL45.1p,mol/L,ALB34.9g/L.PTA43.0%, AFP119.6ng/ml,病情好转出院.院外继续应用强的松龙治疗 并逐渐减量.2011年1O月再次住我院,肝功能:ALT17.8U/L, AST20.5U/L,TBIL17.2p~moVL,DBIL9.2I.~mol/L,ALB 34.8g/L.PTA61.7%.AFP17.4ng/ml,自身抗体:ANA(+), 核均质型1:10000,核颗粒型1:6400,余阴性.ENA谱:抗核小 体抗体阳性(++++),余阴性.10月11日行超声引导下肝活 检,肝脏病理检查结果(图1,3):肝组织大块坏死后修复性改变,