股骨头无菌性坏死早期诊断和治疗

股骨头无菌性坏死早期诊断和治疗 第 28 卷 龙 江 医 学 黑 Vol. 28 No. 7 2004 年第 7 期 HEI LONGJ IANG MEDICAL JOURNAL Jul. 2004 547 股骨头无菌性坏死早期诊断和治疗 田金烨1 苏文杰2 1. 大兴安岭地区松岭人民医院骨科 黑龙江 大兴安岭 165000 2. 哈尔滨医科大学第一临床医学院骨科进修生 黑龙江 哈尔滨 150001 关键词 : 骨科学 股骨头无菌性坏死 无菌性坏死 MRI 学科分类代码 : 32012745 中图分类号 : R68118 文献标识码 : B 文章编号 : 1004 - 5775 2004 07 - 0547 - 02 股骨头无菌性坏死 AFHN 发病率呈上升趋 2 MRI 影像学的分型势 全世界现有患者 2 000 多万人 其中我国大约有 依据 MRI 影像学特征 将股骨头缺血性坏死分500 万人 。已引起国内外骨科学者重视 它严重地 为 4 型 :A 型 : 其特点为包绕在代硬化反应缘的低影响着人们的健康及运动 是临床中亟待解决的重 信号带以内的病变区 显示如同正常的脂肪样信号 要课 。目前各种食品添加剂应用增多 有公害食 即 T1WI 为高信号 而 T2WI 为中高信号 形成“双线品的增多和饮食结构的变化 成为特发性股骨头坏 征”此为早期股骨头缺血性坏死的特征性改变 B死发病原因之一 。医源性股骨头坏死也应引起各学 型 : 即在 T1WI 及 T2WI 坏死区均表现为类似亚急性科同仁的足够重视 。 血肿的高信号 表明股骨头缺血性坏死的修复过程 1989 年在法国成立了第一个国际性研究委员 已开始 坏死区有大量的毛细血管增生 C 型 : 当股会 ARCO Association Internationale Pour La Recherche 骨头内的脂质成分由于被修复过程中增生的肉芽组 Sur La Circulation Osseuse 对其临床 、 线 、 X 流 病因 、 织替代而减少 或由于修复反应造成坏死区水肿时 行病学 、组织病理等进行了深入研究 虽然从主体上 MRI 表现为 T1WI 低 信 号 T2WI 高 信 号 D 型 : 即看仍然被认为是一个迷惑不解的问题 但在某些方 T1WI 及 T2WI 均表现为低信号 表明坏死区完全成面已取得了新进展 。如 Rutishzuser 对从髓心活检时 为纤维组织或硬化骨组织 是股骨头缺血性坏死晚获得了早期坏死标本建立的组织病理学图像分析 期的表现 。MRI 的分型与股骨头缺血性坏死的 X 线使我们对 ? 期病理改变有了深入了解 。F. Atsumi 应 分期有密切的联系 而与髋关节临床功能无显著的用显微动脉摄影术 Mieroangraph 对股骨头血液供 相关性 。MRI 在诊断早期股骨头缺血性坏死及判定应的损害在 ANFH 发病机理中的作用机制阐述比较 缺血性坏死的程度 指导临床治疗方面有极为重要明确 。应用显微外科技术带血管蒂骨移植使拯救并 的价值 。保存患病股骨头成为可能 。 3 早期诊断 自从磁共振 MRI 引入以来 引起了人们的广 ANFH 早期阶段 目前尚无确定性概念 。但综泛注意 它被誉为 ANFH 早期诊断的二次革命性发 合各家观点 从 “广义” 上认为 : 股骨头塌陷前期 按展 。MRI 检查是早期发现股骨头坏死的最好方法之 Ficat 菲兴特 和 Arlet 放射学上临床功能分型 ?一 对判断病理进程及指导治疗有重要意义 。 期 : 髋痛 僵硬和活动受限 而 X 线无特殊征像 ?1 MRI 的优点 期 : 股骨头外形及关节间隙正常 但 X 线摄片可见 MRI 对 ANFH 有较高敏感性 能比较准确地反 期 期 有骨质改变 ? : 头顶端有变扁或塌陷 ? : 呈骨映其早期的组织学变化 。同其他几种方法相比较 性关节改变 。在 ? 期或 ?期为早期阶段 。从 “狭义” X 线检查的缺点在于它一般只能反映较晚期的病 上看 真正早期应为 X 线前期 即 MRI 与骨扫描有例 一旦改变出现了 大部分髋关节将在 6,24 个月 变化阶段 。早期诊断步骤 : ? 询问 有无诱因 如应用内出现股骨头塌陷 。放 射 性 骨 扫 描 Radionuceide 糖皮质激素或长期大量饮酒史 、 潜水 、 外伤 、 飞行人Bone Scan 比 X 线敏感 但对双侧皆受累的病例 因 员、肥胖症 、 高血压 、 动脉硬化 、 糖尿病 、 胰腺 痛风 、为不能相互对照比较 而造成假阴性结果 。Hunger2 炎、 接受放疗者 、 烧伤后 、血红蛋白病等 ? 髋关节疼ford 曾报道过其观察组病例假阴性结果为 14/ 27 放 痛及活动受限 尤其为旋转功能受限 ? 正常或接近射性骨扫描亦可在正常情况下出现阳性 。CT 阳性 正常的 X 线 ? MRI T1 和 T2 出现异常信号 ? 髓心率亦不令人满意 有人曾结论 X 线 骨扫描 CT 3 者 减压同时病理组织学检查 即刻确立诊断 。之间都不能说何者更高一筹 。通过大量资料研究证 4 早期治疗实 它对 ANFH 有较高敏感性 一般在 80 , 100 本病治疗方法虽多 如股骨头中心减压 、 高压之间 。MRI 不但可以对 ANFH 做出早期诊断 而且 氧、 截骨 人工关节置换等 但缺乏特效根 血管重建 、 、提供了关于骨坏死方面前所未有的知识 。 治方法 故预防发生尤其重要 。如能早期发现则按 MRI 可为早期治疗提供准确定位依据 。MRI 影 以下原则进行 1 病因治疗 : 针对各原发病因或可能像可呈现不同改变 采用日本 K OIONO 分型法 : ?低 因素制定治疗 统计研究结果表明 : 单纯饮酒为密度信号呈均匀一致改变 ? 环形 ?均匀一致型 第 2 位原因 占 17 饮酒加应用糖皮质激素类药 ?束带状 ? 斑化状 。 物者占 23 如因这两种原因引起则应戒酒 停用 激素类药物等 2 对症治疗 : 包括理疗 下肢避免或 第 28 卷 龙 江 医 学 黑 Vol. 28 No. 7 548 2004 年第 7 期 HEI LONGJ IANG MEDICAL JOURNAL Jul. 2004减轻负重 高原氧治疗 、 中医中药等 3 手术治疗 : 目 156 个髋关节 行髓心减压术 。随访 121 例 133 个前国内外学者都推崇手术治疗 认为非手术疗法无 髋关节 平均随访 915 年 临床优者 ? 期占 93. 9 效 必须以手术方法制止骨坏死的过程 Y. Sugioka 第? 期占 82. 3 。因此 结论髓心减压术对股骨头创造的经粗隆间前旋截骨术保存股骨头病取得了较 塌陷前期病例有较好效果 。髓心减压问题目前虽有高成功率 78 对 ? 期即 X 线前期应考虑做髓心 争议 但可供选择 。 期减压术 ? 1 早 ? 期即骨质有囊性改变 硬化或 C yoo1993 年报道了以游离血管蒂腓骨移植 M? ? 期者 2 者混合存在 应做髓心减压术 ? 2 晚 即股 治疗 ANFH 共 121 个髋关节 随访 81 个髋关节 取骨头出现新月征或轻度变扁 但无塌陷者 可做几种 得较好效果 。23 个髋关节属 ?期 A 20 个髋关节形式截骨术 内翻楔状截骨术 内翻后倾截骨术 经 87 为优 2 个髋关节 9 为良 36 个髋关节属粗隆间前旋截骨术等 可改变股骨头的负重面 。关 ? 28 个髋关节 77 为优 6 个髋关节 16 为 B于髓心减压术 1985 年以来已大量应用在股骨头塌 良 。其机制及优点可归纳为 : ? 通过植入松质骨 在陷前期病例 。 坏死区铺设新血管床刺激血管再生和新骨形成 ? 髓内压增高说已被公认 。 Jovier 对 85 个早期骨 游离腓骨可起到支撑作用 防止股骨头塌陷 在诸多坏死的镜关节做髓内压测定 。结果证实 髓内压增 截骨术中 特别应该提到的是 Y? Sugioka 经粗隆间前高者占 92 此类报道尚多 。Wamg 通过对 44 支兔 旋截骨术 对其 1972,1988 年的 474 个髋关节做了激素源性股骨头缺血性坏死实验 应用微观技术测 总结 其中 98 个 ? 期髋关节 优良率为 89 87 个量兔的股骨头血流 证明髓心减压术后 4 周 使股骨 髋关节疼痛解除 在新的持重区未发展为 塌陷 其中头减少的血流 扭转为血流增加 。髓心减压可达以 12 个髋关节有轻度塌陷 但没有半脱位和疼痛 。下 3 个目的 : 1 活检病理确立诊断 2 减轻或清除 编辑 : 谢忠艳髋关节疼痛 3 打破血流动力学障碍对病变区血管 收稿日期 :2004 - 05 - 18 期再生起刺激作用 。Ficat 选择放射线 ? ? 144 例 X 线诊断纵隔脂肪瘤 3 例 兵 姚恒扬 王 刘宝伟 哈尔滨医科大学第一临床医学院放射线科 黑龙江 哈尔滨 150001 纵隔脂肪瘤较少见 临床症状常不典型 而 X 征象 应疑为脂肪肉瘤 。线表现具有一定特征性 可做出正确诊断 。本文报 根据本组病例结合文献资料 我们认为该病有道我院 3 例经手术病理证实 资料完整病例 。 如下特点 : ?发生部位 多位于前中纵隔及心膈角1 材料与方法 区 少数发生于非典型部位的脂肪瘤易被误诊 ? 由 3 例患者中 男 2 例 女 1 例 。年龄 27 , 46 岁 。 于纵隔脂肪瘤质地柔软 轮廓形态很少呈圆形或椭1 例有胸闷 、 气短 2 例误诊为心脏病来院就诊 。均 圆形 而是上窄下宽的囊袋状悬垂于心脏旁或膈肌行 X 线胸部正侧位检查 经手术治疗 术后经病理 上 似心影增大 其上界可达胸腺区 ? 脂肪密度较确诊 。 脂肪 、 低 空气 、 水的比重为 0 : 0. 86 : 1 。因此 脂肪2 结果 瘤密度介于肺野与心脏之间 密度较其他纵隔肿瘤211 线所见 X 为淡 特别是透视检查时 X 线似可穿透肿瘤 这是 1 例于右纵隔旁见一上窄下宽囊袋状阴影 与 纵隔脂肪瘤另一重要特征 。心脏紧密相连 轮廓不清 密度较淡 介于肺与心脏 脂肪瘤多位于心影旁 因此临床易误认为心影之间 颇似心影增大 。1 例显示在左纵隔旁与心脏 增大 。本组 2 例即为临床误诊为心脏病 。根据我们相连阴影 上窄下宽 密度较淡 食管下段被压向右 的体会 本病要将平片与透视结合 更易作出正确诊移位 左隔及胃底被压向下移位 。另 1 例位于左心 断 。透视下病变区心影搏动明显减弱或消失 但需膈角处 密度较淡 呈现肿块状阴影 。 注意鉴别传导性搏动 。同时 多体位观察更易显示212 术前诊断结果 出肿瘤与心脏的密度差异 。但肿瘤较大时 由于厚 1 例误诊为心包囊肿 2 例诊断为纵隔脂肪瘤 。 度关系 有时会难以鉴别 。213 病理结果 由于 CT 检查的广泛应用 貌?氛镆巡焕。 手术及术后病理确诊 3 例均为脂肪瘤 。最小 1 但 X 线检查常作为常规和首选检查手段 。但误诊例重 0. 7 kg 最大 1 例重 2. 5 kg 。 则导致进一步诊治方向的错误 。我们认为 对于纵3 讨论 隔脂肪瘤这一少见病的认识不足 是误诊的重要原 纵隔脂肪瘤多发生于心包周围的脂肪组织 可 因 。综合分析该病 x 线表现特点 多可作出正确诊位于纵隔的任何部位 较多见于前纵隔下部及心膈 断。角区 。病理为成熟的脂肪组织 外围有包膜 少数病 编辑 : 谢忠艳例起源于退化的胸腺组织 。由于质地柔软 、 发展缓 收稿日期 :2004 - 05 - 26慢 可长期无症状 。如生长较快 且有向周围侵犯的