2011年第39讲-精神神经系统：颅内感染，颅内肿瘤，脑疝，帕金森，偏头疼，癫痫等笔记

大苗老师4月21日第39讲： 颅内感染 单纯疱疹病毒性脑炎 先有发热、头痛、全身不适、嗜睡，然后出现头痛、呕吐、意识障碍、人格改变和癫痫。 约1/3的病人为首发症状为癫痫 辅助检查： 1.脑脊液压力增高，蛋白轻度增高。白细胞增多（50～500）×106／L，其中以淋巴细胞为主。脑脊液中单纯疱疹病毒IgM抗体每2周以上测定一次。2次以上其抗体滴度增高4倍以上者有诊断意义。 2治疗首选阿昔洛韦 颅内肿瘤 一、颅内肿瘤的分类 这里记住颅内肿瘤最常见的是神经上皮性肿瘤就可以了 其中神经胶质细胞瘤占所有颅内肿瘤的40%--50% 2、 一般现 1.颅内压增高症状 颅内肿瘤都会出现 2.定位症状 (1)额叶肿瘤: 精神症状，人格改变、记忆力减退 (2)颞叶肿瘤: 精神运动性癫痫发作 （3）枕叶肿瘤 视野改变 三．诊断 首选CT 四、治疗 手术切掉 颅内压增高症 一、病因 成人的正常颅内压为70～200mmH2O （4.5～15mmHg）；儿童为50～100mmH2O。 原因可分为三类： 1. 颅内正常的内容物增加 如脑体积增加、脑脊液增加、脑血容量增加 2. 颅内占位性病变 如脑内肿瘤 2、 临床表现 头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高三大主征 还可以出现意识障碍和生命体征的变化，血压增高、脉压增大、呼吸不规则、体温增高。 上面说的就是库欣三联征：即血压升高、心率减慢、呼吸不规则 三、诊断和一般处理 1. 诊断 （1）首选CT （2）X线片可以看到骨缝分离 （3）腰穿 先了解禁忌症： 1　 穿刺部位有感染不穿 2　 容易出血的不穿 3　 后颅窝有肿瘤可导致脑疝，所以不穿 4　 休克者不穿 5　 视盘水肿不穿 除了以上其它的都可以腰穿 6、 降低颅内压治疗 （1） 用甘露醇，一般持续7-10天 （2） 速尿 （3） 肾上腺皮质激素 （4） 降温治疗 复温时应先逐步撤除冰袋，待体温恢复1-2天后再停降温药（一定要注意不是同时停啊） （5） 脑脊液分流术 脑室外引流、脑室-腹腔分流目前最为常用。这里注意引流瓶的高度应该在穿刺部位以上15CM处。 第节： 脑疝 就是脑组织从高压的地方往低压的地方挤。 1． 病因和分类 （一）病因 2. 外伤性颅内血肿 3. 脑脓肿 3.颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤 4. 颅内寄生虫 5.医源性因素 1. 分类 1． 小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝、海马钩回疝）、 2． 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 3． 大脑镰下疝（拐带回疝） 小脑幕切迹疝 1、 解剖学基础 这里不会考，不写了 2、 临床表现 1. 颅内压增高 剧然头痛、呕吐。 2. 意识障碍 呈进行性加重 3. 瞳孔改变 病变同侧瞳孔改变，先缩小后散大，因为早期是动眼神经受刺激，所以瞳孔反射性的缩小，晚期受动眼神经而麻痹，所以散大。 4. 肢体运动障碍 出现上神经元瘫痪 枕骨大孔疝 临床表现： 枕骨大孔疝要比小脑幕切迹疝严重得多 1. 病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直 2. 生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。 3. 病人早期可突发呼吸骤停而死亡 4.瞳孔可忽大忽小（这里注意和小脑幕切迹疝不一样） 脑疝的处理原则及方法 处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，同时手术 处理方法：尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤 1.脱水剂降颅内压：甘露醇 是首选的抢救措施 2..侧脑室体个引流（最有效的措施） 注意引流过快会引起小脑切迹上疝 第10节：帕金森病 帕金森病又名震颤麻痹,是一种黑质纹状体为主的中枢性疾病，以运动减少、肌张力强直、静止性震颤和体位不稳为主要表现。 1. 生化改变 3、 这里有一个MPTP，一种海洛因类衍生物，注射或长期接触后也能产生跟帕金森一样的症状 4、 生化改变：主要是黑质纹状体系统多巴胺能通路损害（简称多巴胺受损） 左旋酪氨酸—酪氨酸羟化酶—左旋多巴—多巴胺脱羧酶—多巴胺—壳核尾状核—调节运动 7、 临床表现 4. 震颤 表现是静止性震颤 5. 运动减少 表现为随意动作减少，包括始动困难和运动迟缓，手指作精细动作如扣钮、系鞋带等困难；写时字越写越小，叫小写征。 3.强直 面肌强直呈面具脸，肢体强直呈现铅管样、齿轮样强直 1. 体位不稳 以极小的步伐向前冲，越走越快，不能停步或转弯，称“慌张步态” 1、 诊断与鉴别诊断 这里记住三大主征就好了：静止性震颤、肌张力强直、运动减少 2、 药物治疗原则 这个病没有特效药，我们就是用药控制症状 2． 症状轻、年轻的先不用左旋多巴，用多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶抑制剂 3． 症状重，老纪大的则要用左旋多巴，从小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小剂量取得较满意疗效 2. 抗胆碱能药物 常用药物为安坦，和阿托品的副作用一样，青光眼和前列腺肥大患者禁用 （1）金刚烷胺 有肾功能不全、癫痫者禁用 3. 单胺氧化酶抑制剂 （4）多巴制剂 美多巴、息宁（息宁效果最好） （5）多巴胺受体激动剂 （6）儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂 第11节：偏头痛 偏头痛是一组常见的头痛类型，为发作性神经-血管功能障碍 2． 临床表现 1. 普通性偏头痛 为最常见的类型，没有前驱症状。 2. 典型偏头痛 1. 前驱症状：在先兆发生数小时至一日前，患者感到头部不适、嗜睡、烦躁、抑郁或小便减少。 2. 先兆期 常先有视觉先兆（典型偏头痛最常见的表现），视野缺损、闪光等，持续数分或1小时不等。 3. 头痛期 出现搏动性头痛，常伴恶心、呕吐。 （1） 诊断要点 麦角胺试验治疗有效 （2） 治疗方法 （6） 对发作时头痛不是很强烈的用点消炎痛就可以了 （7） 发作时头痛很厉害的就要用麦角胺 （8） 对麦角胺无效的，我们用舒马普坦（英明格）治疗 （9） 预防治疗：普萘洛尔、硝苯地平、苯噻啶、丙戊酸钠 第12节：癫　痫 4. 概念 癫痫是一种由于神经元突然异常放电（本质）所引起的反复发作的短暂的大脑功能失调的慢性疾病。 5. 分类 1、 症状性癫痫 由各种明确的中枢神经系统病变所引起的，也就是说这种癫痫是某种病的一个症状。如颅脑损伤、中枢神经系统感染、中毒、脑肿瘤、遗传代谢疾病等等 2、 特发性癫痫 无明显病因，具有特征性的临床表现及脑电图表现 3、 隐源性癫痫 三、临床表现 1.部分发作 起源于一侧 （1）单纯部分发作 ①运动发作 如杰克逊癫痫（对侧中央前回） ②特殊感觉或躯体感觉发作 如视听嗅味感觉障碍，病灶在对侧钩回前部。眩晕发作，病灶在颞叶部 ③自主神经发作 ④精神性发作 （2）复杂部分发作 单纯部分发作上加上了意识改变，有自动症：作出无意识动作：例如机械重复原来的动作，或出现其他动作如吸吮、咀嚼，舔舌、清喉、或是搓手、抚面、解扣、脱衣，甚至游走、奔跑、乘车、上船等。病灶多在颞叶，故又称颞叶癫痫。 3、 全面发作 起源于两侧 5. 全面性强直-阵挛发作，也叫大发作。记住几个词语：咬破舌尖、角弓反张、头往上启、口吐白沫 6. 失神发作 脑电图3 次/秒棘-慢波组合，突发短暂的意识丧失和正在进行的动作中断，手中持物可掉落，呼之不应，感觉像愣神一样 1. 诊断与鉴别诊断 1. 病史和临床表现 详细而又准确的病史是诊断的主要依据 2. 脑电图：首选辅助检查 3. 影像学检查 包括CT、MRI，主要是看脑里有病变，对继发的癫痫有帮助 临床特点 癫痫发作 假性癫痫发作（癔症） 发作场合和形式 任何情况下，突然及刻板式发作 有精神诱因及有人在场时，发作形式多样 眼部表现 上睑抬起，眼球上串或转向一侧 眼睑紧闭，眼球乱动 面色 发绀 苍白或发红 瞳孔 散大，对光反射消失 正常，对光反射存在 摔伤，舌咬伤，尿失禁 可有 无 Babinski征 常为阳性 阴性 持续时间及终止方式 约1～2分钟，自行停止 可长达数小时 暗示治疗 无效 有效 发作时脑电图 痫样放电 无痫样放电 假性癫痫发作（癔症） 就像一个演员在表演癫痫发作，他有人的时候才会表演（发作）但是一些他表演不了：如瞳孔改变、病理反射、摔伤咬舌等。他只是模仿的癫痫症状，体征他模仿不了的。 4、 单光子发射计算机体层显像（SPECT）和正电子发射计算机体层显像（PET）它们可以用作对癫痫病灶的准确定位。 3、 对症治疗方法 1.全身发作：首选卡马西平（还可以用来治三叉神经痛） 2.失神发作：首选乙琥胺 丙戊酸钠对全身发作和失神发作都有效 口决：全马失胺广丙酸 3.药物剂量从小剂量开始。 4.癫痫持续状态（大发作持续30分钟以上） 治疗关键是从速控制发作，并保持24小时不再复发。 （1）首选地西洋（安定）10-20MG，1MG/1分钟缓慢静注。 （2）苯妥英钠每1-2分钟注射50MG 第13节：神经-肌肉接头与肌肉疾病 重症肌无力 1. 概念 重症肌无力是一种神经-肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病。也就是说在神经肌肉的接头这个地方出问题了 2. 临床表现 重症肌无力一般都伴有胸腺瘤，首发的症状眼外肌无力，表现为上睑下垂，斜视和复视眼球运动明显受限，瞳孔括约肌不受累。 症状呈晨轻暮重，活动后加重、休息后减轻 3. 诊断与鉴别诊断 5. 抗胆碱酯酶药物试验 4、 腾喜龙试验 5、 新斯的明试验 3、 疲劳试验 6　 治疗原则 1. 提高神经-肌肉接头处传导的兴奋性 首选溴化新斯的明 2. 免疫抑制剂 3. 有胸腺瘤的要切除 4. 血浆交换 5.危象的处理 周期性瘫痪 周期性瘫痪是以反复发作的骨骼肌瘫痪为特征的一组疾病，发作时大都伴有血清钾含量的改变。分为三种类型：低血钾型、高血钾型和正常血钾型周期性瘫痪，临床上以低钾型最为常见 一、临床表现 1.多在青少年发病，男性多于女性。 2.肌无力常由双下肢开始，后延及双上肢、双侧对称、精志清楚（对称性迟缓性瘫痪，无意识障碍） 3.血清钾低于3.5mmol/L，最低时可仅1～2mmol/L 4.心电图可呈典型的低钾改变，U波出现，P-R间期、QT间期延长，S-T段下降。 二、诊断和鉴别诊断 反复发作的四肢近端无力，似“弛缓性瘫痪”的病史。低血钾、特征性心电图改变、补钾治疗效果好。 （3） 治疗 低血钾型发作时补钾就可以了。 PAGE 1