二级中医医院评审标准实施细则

二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。三、经省级中医药主管部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。得分按照1000分相应进行折算。四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。五、本细则各指标评分只在指标分数围扣分，扣完为止，不倒扣分。六、二级医院只设有党支部的，第三部分党的建设中第一章加强党的领导按照承担的责任进行检查。第一部分中医药服务功能（600分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）评审指标评审方法评审细则分值1.1医院坚持以中医为主的发展1.1.1医院坚持以中医为主的发展方向，依据查阅相关资料，实地考查。医院未确定发展战略，不得分；医方向.明确医院发展战略，有医医院功能与任务，确定医院发展战略。院发展战略不清晰或未体现以中医2院中长期发展规划并落实。（5为主的发展方向，扣1分。分）1.1.2医院有重在提高中医临床疗效的中长查阅相关资料，并抽查2项医院未制定中长期发展规划，或发期发展规划，并落实到位。具体措施的落实情况。展规划未体现以中医为主方向，不3得分；规划未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌情扣分（最少扣0.5专业资料分）；未提供相应有效证据的原始资料，每项扣1分。1.2围绕医院中长期发展规划制1.2.1医院落实政府扶持中医药发展的保障查阅评审周期相关资料，并未落实，每发现一处扣0.5分。1定医院年度工作计划，有发挥政策；执行医保、物价对中医药的倾斜政策；实地考查。１中医药特色优势和提高中医临中医财政经费专款专用，落实到位。床疗效的具体措施，并按年度1.2.2医院建立新形势下符合中医学术规律、不符合，不得分。定期评价。（10分）有利于发挥中医特色优势、方便群众就医的1中医诊疗模式，提高中医临床疗效和中医医１院服务水平，更好地满足人民群众对中医药服务的需求。1.2.3医院年度工作计划能够体现医院发展医院未制定年度工作计划，或工作战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥计划中无具体措施，不得分；工作2中医药特色优势和提高中医临床疗效的具计划未落实，扣1分；未提供工作记2体措施。录、相关会议记录等实施过程的原始资料，扣1分。1.2.4有发展中医重点专(学)科和加强中医药查阅评审周期相关资料，抽无具体措施，每项扣1分；无资金人才培养的具体措施及明确的资金投入。查3项措施落实情况。投入，每项扣1分；措施未落实，2每项扣1分；部分落实，酌情扣分(最2少每项扣0.2分)。1.2.5医院对影响中医药特色优势发挥和提查阅评审周期相关资料，并未定期开展调研分析，或无针对性高中医临床疗效的关键问题有系统的调研抽查2项具体措施的落实情措施，不得分；每少一次调研分析，2分析（至少每年一次），并制订针对性措施。况。扣0.5分；措施未落实，每项扣12分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。专业资料1.2.6医院对中医药特色指标（包括中医类别查阅评审周期相关资料，访未定期进行考核、分析，不得分；执业医师占执业医师总数比例、中药人员占谈相关人员2名。分析不具体，扣1分；结果未应用，2药学人员比例、中药处方占处方总数的比或无改进效果，扣0.5分；人员不2例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定知晓，每人扣0.2分。期（至少每年一次）进行考核、分析。1.3医院管理体系中建立引导发1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高查阅相关资料，并访谈有关未制定发挥中医药特色优势和提高挥中医药特色优势和提高中医中医临床疗效的鼓励及考核。人员3名。中医临床疗效的鼓励及考核制度，临床疗效的考核和奖惩激励机不得分；制度不完善（如制度不系2制，科室综合考核目标中将发统，分散在各种相关制度中），扣12挥中医药特色优势和提高中医分；已制定，未实施，扣1分；部临床疗效作为重要指标。（8分）分实施，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.3分。★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药查阅评审周期相关资料，随科室综合考核目标中无中医药特色特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。机抽查科室人员3名。优势和提高中医临床疗效指标，不4得分；指标不具体，或未实施，扣34分；部分实施，扣1分；人员不知晓，每人扣0.3分。1.3.3医院实行绩效工资管理，将发挥中医药查阅评审周期相关资料，随未实行绩效工资管理，不得分；考特色优势和提高中医临床疗效情况的考核机抽查2个科室3个月绩效核结果未体现在科室分配中，2结果体现在科室分配方案中。分配明细，并访谈相关人员每个科扣1分；部分体现，每个科室23名。扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.2分。1.4积极开展中医对口支援工1.4.1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社查阅评审周期的相关资料。未纳入院长目标责任制，扣1分；未作，并制定鼓励措施。（7分）区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目纳入医院年度工作计划，扣1分；无1标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓确定的对口支援单位，扣1分；无鼓2励措施。励措施，扣0.5分；措施未落实，扣0.5分。专业资料1.4.2承担政府培养基层医疗卫生机构卫生查阅评审周期相关资料。未承担政府指令性任务，或无相关技术人员的指令性任务，制订相关的制度、制度、培训方案，或无具体措施，2培训方案，并有具体措施予以保障。不得分；方案不具体，或保障措施2未落实，每项扣0.5分；缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。1.4.3医院有专门部门和专人负责对乡镇卫查阅相关资料，访谈基层部无专门部门或专人负责，扣0.5分；生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药门负责人。相关人员不熟悉基层指导工作，扣2业务指导。0.5分。11.4.4开展中医适宜技术推广、人员交流等中查阅评审周期相关资料，并未开展中医对口支援工作，不得分；医对口支援工作。访谈有关人员。未开展中医适宜技术推广工作，扣12分；未开展人员交流工作，扣1分；2工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。专业资料第二章队伍建设（85分）评价指标评价方法评分细则分值2.1中医医院人员★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比查阅评审周期人每低于标准1个百分点，扣0.5分。配备合理，符合有例≥60%。事档案及相关证7关规定。（45分）明。2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例查阅评审周期人中医类别执业医师（含执业助理医师）占执＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医事档案及相关证业医师比例＜60%，但招聘非中医类别执业3类别执业医师。明材料。医师，不得分；不能提供招聘人员明细，扣1分。2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。查阅评审周期人每低于标准1个百分点，扣1分。52.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时事档案及相关证每低于标准1个百分点，扣1分。5间≥100学时）的比例≥70%。明材料。2.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执不符合要求，每个科室扣1分。业医师占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合《科室建7设与管理指南》的相关要求。2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。每低于标准10个百分点，扣1分。22.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主查阅评审周期人院长不符合要求，扣2分；其他每人不不符要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识事档案及相关培合要求，扣1分；部分符合，酌情扣分（每4的系统培训。院长应经过省级以上中医药政策和管理知识的训证明材料。人最少扣0.5分）。系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包查阅评审周期人每低于标准5个百分点，扣1分。括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。事档案及相关证4明材料。2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接每低于标准1个百分点，扣1分。4受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备临床科室负责人不符合要求，每个科室扣14专业资料中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以分；科主任不符合《临床科室建设与管理指上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业南》要求，每个科室扣1分。医师。临床科室科主任应符合《临床科室建设与管理指南》的相关要求。2.2制定中医药人2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中查阅相关资料，无人员队伍建设规划，或医院中长期规划中员队伍建设规划、有相关容。并抽查1项措施无相关容，不得分；措施未落实；或效果不计划和措施，并认的落实情况。显著（如无省级、区级名中医，或专（学）真组织实施。（15科带头人在行业影响力不够，或专（学）科3分）带头人、中青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象未得到改善等），扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中查阅评审周期工年度工作计划中无相关措施，不得分；措施医药人才队伍建设的具体措施，并落实。作计划，并抽查未落实，扣2分；部分落实，酌情扣分（最51项措施的落实少每项扣1分）；未提供相关会议记录、工情况。作记录、总结等有效的原始资料，扣2分。2.2.3医院有重点专（学）科带头人及继承人选拔与激励机查阅相关资料，无选拔与激励机制，不得分；无项目管理、制，并组织实施。并访谈相关人员经费管理、日常管理等管理措施，扣2分；32名。未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣1分。2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。查阅评审周期相未制定师承教育计划和具体措施，不得分；关资料，并抽查未开展师承管理，扣3分；计划或措施未落1项具体措施的实，每项扣2分；无相关督导检查记录、总4落实情况。结等有效原始资料等，扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。2.3认真开展医师2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中查阅评审周期相未定期考核，不得分；无负责部门，扣3分；4专业资料定期考核工作，积医类别医师定期考核容》要求，开展以中医药知识与技能为关资料，随机抽定期考核工作方案未落实，扣2分；职业道极开展中医药继主的医师定期考核工作。查3名医师考核德考核、工作业绩考核中无中医药相关要求，续教育和师承教资料。每项扣1分；业务水平测评不以中医容为主，育与培训。（25扣2分；考核资料不符合，每人扣1分。分）2.3.2支持本单位符合条件人员参加中医住院医师规化培训。查阅评审周期相未支持本单位人员参加中医住院医师规化培关资料，并抽查训，不得分；有政策，执行不到位，每人扣32名医师的培训1分。2.3.3开展中医药专业技术人员的中医基础理论、基本知识档案。未开展培训，不得分；未提供培训原始资料，与基本技能培训，对本科常见病、多发病中西医诊断与鉴别扣2分；考核人员未掌握诊断或鉴别诊断、4诊断的准确性不断提高。中医诊疗技术、方剂，每人每项扣1分。2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定查阅评审周期相中医药专业技术人员参加中医药继续教育并学分的比例达到100%。关资料，随机抽获得规定学分的比例每低于标准5个百分查1个项目和3点，每个科室扣0.5分。4个科室人员继续教育达标情况。2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训查阅相关资料，未开展培训，不得分；未考核，扣4分；考并考核，临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技现场考核临床科核比例不达标，每低于5个百分点扣1分；5能培训考核比例达到100%。室非中医类别执现场考核不符合要求，每人扣1.5分；部分业医师3人。符合，酌情扣分（每人每项最少扣0.5分）。2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。抽查2名中医药未建立个人技术考评档案，或考评无中医药专业技术人员的容，每人扣2分。5个人技术考评档案。第三章临床科室建设（165分）专业资料评价指标评价方法评分细则分值3.1按照中医药管理局有3.1.1临床科室至少有科、外科等5个以上一级查阅相关资料，并实地考每少1个科室，不得分。关规定，合理设置临床科临床科室；医技科室≥3个（药剂科、医学检验查。3室，医院和科室命名规。科、医学影像科）。（8分）★3.1.2医院和临床科室命名符合中医药管理局查阅相关资料，并实地考医院或科室名称不规，不得分；科室组《关于规中医医院与临床科室名称的通知》（国查。织框架图、医疗信息报表与实际不符中医药发〔2008〕12号）等有关规定，科室名合，酌情扣分（每个科室至少扣1分）。称不得有中医、西医、中西医结合字样。治未病科原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为5科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“预防保健科”作为治未病科名称。3.2.按照《县级中医医院3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施不符合要医疗服务能力基本标准》要求。求，每个区域扣1分；部分符合，每个2和中医医院临床科室建区域扣0.5分。设与管理指南的相关要3.2.2人员结构合理，科室负责人、护士长、学查阅评审周期人事档案。人员结构不合理，扣1分；不符合要求，求，加强科室建设与管术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科每人扣1分。2理。（10分）室建设与管理的需要。3.2.3按照相关要求加强科室医疗服务能力建查阅相关资料，并实地考开展技术不符合要求，每少1项扣0.54设，开展现代技术和中医医疗技术。查。分。3.2.4三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场访未按要求开展继续教育，每人扣1分。谈住院医师、主治医师、2副主任以上医师各1人。专业资料3.3中医类别执业医师门3.3.1中医类别执业医师门诊诊疗行为规，门实地查看3名中医类别执医师在诊疗活动中未采用中医四诊，每诊诊疗行为规，体现中医（急）诊病历书写符合《中医病历书写基本规》，业医师诊疗活动（主治医人扣5分；未使用中医药治疗方法，理念和思维，得到患者认体现中医理念和思维。师1名，高级职称2名），每人扣3分；病历中未体现四诊容，同。（25分）并随机抽查6份门诊病历每份病历扣3分；主病或主症未采用8（不少于2个临床科室）。中医治疗方法，每份病历扣2分；理法方药不一致，每份病历扣1分；发现重复用药或不合理用药，每份病历扣0.5分。3.3.2医师诊疗行为得到患者认同。现场访谈患者3人（患者医师诊疗行为未得到患者的认同，每人至少在该院就诊3次以扣2分。4上）。3.3.3临床科室门诊诊疗病人数前3位的病种至查评审周期相关资料，并前3位病种无中医优势病种，不得分；3少包含1个中医优势病种。抽查核实。抽查结果不符合，扣2分。3.3.4中药处方格式和书写符合要求。查阅评审周期的相关资处方格式及书写不规，每处方扣0.5料，抽查中药饮片处方分；医院未开展定期检查，扣3分。520。3.3.5中成药(含中药注射剂、医院中药制剂)应查阅评审周期相关资料，处方书写不规（无中医疾病诊断、证候用符合《中成药临床应用指导原则》；处方书写抽查中成药处方20。诊断等），或用药不合理（不合理配伍，规，中成药辨证使用，用法用量正确；合理配伍，不符合联合用药原则等），每处方扣5符合联合用药原则。0.5分；剂量、用法错误，每处方扣0.2分；医院未开展定期检查，扣3分。3.4住院诊疗行为规，中★3.4.1在中医药管理局印发的诊疗方案基础查阅评审周期相关资料，无中医诊疗方案，不得分；低于2个医优势病种以中医治疗上，结合本院实际制定科室优势病种中医诊疗方并抽查2个科室4个临床病种诊疗方案，每少1个病种诊疗方为主。（50分）案并组织实施（每个科室至少选择2个），逐步诊疗方案。案，扣2分；中医诊疗方案未与本院10提高中医优势病种诊疗方案的覆盖率。实际结合，每个病种扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、疗效评价等）不全，专业资料每少1个要素，每个病种扣0.5分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣1分；未组织实施，扣3分；组织不到位，或缺少原始资料，酌情扣分（至少扣1分）；周期优势病种诊疗方案未逐年增加，扣1分。3.4.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执科室负责人未掌握本科优势病种诊疗业医师（含科室负责人1方案，扣1分；其他医师未掌握，每2名），每人访谈1个优势人扣0.5分；掌握不全面，酌情扣分病种。（每人最少扣0.3分）。3.4.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查2份运行或归档病历未执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗（原则上每个病种1份）。思路、方法和技术应用与诊疗方案不5符，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣1分）。3.4.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种查阅评审周期相关资料。未对中医优势病种的疗效与特色进行的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方定期分析、总结和评估，每个病种扣2案。分；总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对5诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。3.4.5执行《中医住院病案首页数据填写质量查阅评审周期相关资料，未建立中医病案质量控制体系，不得规》，按照《中医住院病案首页数据质量管理与并抽查10归档病历（至少分；未开展中医病案首页质控检查，扣5质控指标》和《中医住院病案首页质控考核细涵盖3个临床科室及手术3分；首页书写不规，或与病程记录、则》，建立医院部病案首页质量控制指标并组织科室）。医嘱、收费不符合，每份扣1分。专业资料落实，不断提高中医病案首页书写质量。3.4.6病历书写符合《中医病历书写基本规》。入抽查评审周期10份归档未执行，不得分；不符合《中医病历书院记录四诊资料完整；首次病程记录及病程记录病历。写规》，每份病历扣1分；四诊资料不体现理法方药一致性。完整，每份病历扣1分；理法方药不一致，每份病历扣1分；有中药饮片处方，无医嘱，或无费用发生，每份病历扣110分；发现病历有复制、拷贝现象，每份扣1分；病案首页或首次病程记录中有中医医疗技术应用，但病程中无具体记载（如部位、穴位等），或无医嘱，或无费用发生，每份病历扣0.5分。3.4.7上级医师正确指导下级医师开展中医诊疗抽查评审周期10份归档查房记录中无上级医师辨证分析与治活动。病历。疗法则、处方，或有但对病情无指导作用，每份病历扣0.5分；无用药要点讲解记录，或讲解容缺少指导，每份病历5扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分；无中医药容，每份病历扣0.5分；有复制、拷贝现象，每份扣0.5分。3.4.8临床诊疗行为规，辨证使用中成药（含中抽查评审周期10份归档未遵循诊疗规，或用药不合理，或重复药注射制剂、医院中药制剂），合理检查、合理病历。用药，或中医医疗技术重复使用，或技5诊治。术不合理应用，或有医嘱但病程中无相应记载，每份病历扣0.5分。3.4.9中医优势病种出院人数（前3位的优势病查阅评审周期相关资料，逐年下降，不得分；未增加，酌情扣分种出院人数总和）占入院收治人数比例逐年增并抽查核实。（至少扣1分）。3加。专业资料3.5积极采用中医药方3.5.1承担区域常见病、多发病、慢性病诊疗，查阅评审周期相关资料，未提供出院患者疾病谱，不得分；未承法，提高常见病、多发病、不断提高应用中医药及中医医疗技术治疗常见医院提供评审周期出院患担区域常见病、多发病、慢性病诊治，3慢性病诊疗能力和急危病、多发病、慢性病的临床疗效。者疾病谱（顺位前30位）。扣2分；未提供有效证据的原始资料，重症的抢救能力，建立双扣1分。向转诊机制。（12分）3.5.2承担区域急危重症患者抢救。查阅评审周期相关资料，未承担区域急危重症抢救，不得分。2随机抽查急危重症、疑难3.5.3开展疑难复杂疾病向上级医疗机构转诊服复杂疾病的归档病历3各未建立机制，不得分；未开展疑难复杂务、慢性疾病向基层医疗机构转诊服务，建立双份。疾病向上转诊，扣1分；未开展慢性疾2向转诊机制。病向基层医疗机构转诊，扣1分。3.5.4及时开展病例讨论，提高中医诊治水平。查阅评审周期相关资料，科室未开展病例讨论，不得分；病例讨抽查2个临床科室4份讨论中无中医容，或中医容无指导作用，5论病例。每例扣1分。3.6加强中医康复能力建3.6.1为慢性病患者、康复期患者、老年病患者查阅评审周期相关资料，未开展康复服务，不得分；未体现中医设，提供有中医特色的康等提供有中医特色的康复服务。实地考查，并随机抽查3特色，不得分；缺少原始资料，扣14复服务。（10分）份运行或归挡病历。分；病历容不符合，每份扣1分。3.6.2结合本院实际，制定中医特色康复的服务查阅评审周期相关资料。服务规未结合本院实际情况，不得分；规及技术操作规。技术操作不规，扣1分；缺少有效证据3的支撑资料，扣1分。3.6.3推广适宜的中医康复技术，普及中医康复查阅评审周期相关资料。未开展中医康复技术的推广，或未开展知识；培训、指导基层医疗机构开展中医特色康培训、训练指导，不得分；未与基层医复；建立与基层医疗机构双向转诊机制，并取得疗机构建立双向转诊机制，扣2分；3成效。有机制，但未实现转诊，扣1分；缺少有效证据支撑资料，扣0.5分。3.7开展临床路径管理工3.7.1建立临床路径管理工作制度，成立临床路查阅相关资料，并实地考未建立工作制度，不得分；路径管理工作，定期对临床路径实施径管理工作体系，负责临床路径管理工作。查。作体系（包括路径管理委员会、路径指3情况进行分析，不断完善导评价小组、路径实施小组）不健全，和改进。（15分）扣2分；路径管理无具体负责部门，专业资料扣2分；未成立临床路径的指导评价小组，或实施小组，扣1分；缺少有效证据支撑资料，扣0.5分。3.7.2医院有综合考虑医疗服务质量安全、基本查阅相关资料，并随机从未开展中医临床路径管理，不得分；病医疗需求等因素制定的临床路径，开展常见病、医院提供的实行中医临床种数不符合要求，扣3分；未制定中多发病、慢性病临床路径和中医优势病种中医临路径管理的科室清单中抽医临床路径实施方案，扣3分；方案床路径管理工作。开设病房的科室，每科室实行查2个科室的相关资料。未落实，扣2分；路径未与电子病历5中医临床路径管理的病种数不少2个，或医院系统衔接，扣2分；未提供有效证据实行中医临床路径管理的病种数≥20种，逐步支撑资料，扣1分。实现临床路径管理与电子病历系统相衔接。3.7.3开展医务人员临床路径方案的培训。医师查阅相关资料，并现场访未开展培训，扣1分；科室负责人未掌掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。谈2名中医类别执业医师握本科常见病及中医优势病种临床路2（抽查2个科室，每个科径，扣1分；其他医师未掌握，每人扣室1人）。0.5分；掌握不全面，每人扣0.3分。3.7.4临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查2个科室，每个科室未执行临床路径或诊疗方案，每份病历抽查2份运行或归档病扣0.5分；无临床路径表单，每份病历2历。扣0.5分。3.7.5定期开展临床路径实施过程和效果评价，查阅评审周期相关资料，未对临床路径的实施过程、效果评价，有关键环节质量控制保障，提出完善和改进路径随机抽查2个临床科室或无评价结果、质控记录、，标准的建议，不断扩大临床路径覆盖面。（至少含1个手术科室）。不得分；缺少对实施临床路径管理中发生变异和退出临床路径管理病例的监3控、分析记录，扣2分；监控不到位，或对发现问题无改进措施，扣1分；措施未落实，扣0.5分。3.8合理配置、应用中医诊疗设备。（5分）查阅设备清单，并抽查3中医诊疗设备配置未达8类，每少一种设备使用情况（分属于类扣2分；未达20种，每少一种扣153个科室，每个科室抽1分；设备未使用，每种扣2分；未提专业资料种）。供有效证据使用原始资料，扣1分。3.9积极开展中医综合治3.9.1按照《中医医疗技术手册（2013普及版）》查阅评审周期中医医疗技抽查结果与医院统计差异较大（相差±疗，广泛、合理应用中医（国中医药医政医管便函〔2013〕81号）的技术项目清单、医疗信息报10%以上），扣2分；每少1种扣0.55诊疗技术。（15分）术目录，开展中医医疗技术项目≥40种。表，并抽查核实。分；未应用，酌情扣分（每种至少扣0.1分）。★3.9.2采用非药物中医技术诊疗人次占医院门查阅评审周期相关资料，抽查结果与医院统计差异较大（相差±诊总人次的比例≥10%。并抽查核实。10%以上），扣2分；每低于标准15个百分点，扣0.5分。3.9.3按照中医药管理局《关于中医医院加强中查阅评审周期中医综合治设立中医综合治疗室的科室数低于开医综合治疗的通知》（国中医药医政发〔2013〕疗室（区）的相关资料和设病房的临床科室总数的60%，或门37号）要求建设中医综合治疗区(室)，设立中年度医疗信息报表，并实诊未设立中医综合治疗区，不得分；有医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床地考查40%的科室。中医综合治疗室，但未开展中医综合治5科室总数的60%，门诊设立中医综合治疗区，疗工作，或无工作记录，每科扣1分；并开展相应诊疗服务。服务量逐年减少，扣0.5分；中医综合治疗区（室）建设不符合相关要求，扣0.5分。3.10研制和使用一定数3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。查阅评审周期医疗机构中无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每量的医疗机构中药制剂；药制剂入出库单和医疗机少1种扣1分；有制剂但未生产，每种4中药饮片和中成药使用构制剂注册许可证。扣0.5分（最多扣2分）；临床未使用，达到要求。（15分）每种扣0.5分。★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医查阅评审周期的医疗信息实地检查与医院统计结果差异较大（相院中药制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方报表，并抽查核实。差±10%以上），不得分；每低于标准4占门诊处方总数的比例≥30%。1个百分点，每个指标扣1分。3.10.3出院患者中应用中药饮片人次占出院患查阅评审周期相关资料，实地抽查与医院统计结果差异较大（相者人次的比例≥60%。随机抽查10份归档病历、差±10%以上），扣3分；每低于标4抽查核实。准1个百分点，扣1分；病程记录与医嘱、费用不符合，每份病历扣0.2分。专业资料3.10.4中药饮片处方数占门诊人次的比例≥查阅评审周期的医疗信息实地检查与医院统计结果差异较大（相50%。报表，并抽查核实。差±10%以上），不得分；每低于标准31个百分点，扣0.5分。专业资料第四章重点专科建设(110分)评价指标评价方法评分细则分值4.1地市以上中医重点专科达4.1.1地市级以上中医重点专科≥2个。查阅评审周期相关资料，实地每少1个，扣2分。3到一定数量，专科床位、设备、4.1.2专科床位数（不含加床）≥20。考查。专科床位数＜20，每低10%扣1分。4人员、技术及业务达到规定要4.1.3按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配未按照《中医医院医疗设备配置标准》求。（15分）备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备4不能满足临床工作需要，扣3分。4.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例≥查阅评审周期相关资料。中医类别执业医师占执业医师的比例每70%；专科学术带头人在学术团体任职。低于标准5个百分点，扣2分；学术带4头人不符合要求，扣1分。4.2制定并实施专科建设发4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。查阅评审周期相关资料。未制定专科建设发展规划，不得分；专展规划、工作计划和发挥中医科建设发展规划容不完整，酌情扣分（最2药特色优势及提高中医临床少扣0.5分）。疗效的具体措施。确定的优势4.2.2制定年度重点专科工作计划，容应包括实施查阅评审周期相关资料。未制定年度工作计划，每少一年扣2分；病种应具有明显的中医药特中医诊疗方案、中医药人才培养等。工作计划容不完整或与发展规划不相3色优势。（10分）符，酌情扣分（最少扣0.5分）；工作计划未落实，酌情扣分（最少扣1分）。4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中查阅评审周期相关资料，并抽未制定具体措施，不得分；措施未落实，医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划查2项措施的落实情况。每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最3中）。少扣0.5分）。4.2.4确定的优势病种应具有明显的中医药特色查阅相关资料。未确定优势病种，不得分；确定的优势优势，中医临床疗效突出。病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种中医药特色优势不明2显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。专业资料4.3中医类别执业医师门诊4.3.1中医类别执业医师门诊诊疗行为规，体现中现场考查2名门诊医师诊治至专科当日门诊中医类别执业医师不得少诊疗行为规，体现中医理念和医理念和思路。少2名以上患者的过程。于2人，每少1人扣2分、每少1位患思维，中医优势病种服务量逐者扣1分；医师在诊疗活动中未采用中年增加。（10分）医四诊，每个病人扣1分；未体现中医理念和思维，酌情扣分（每个病人最多扣1分）；四诊资料收集不完整，不足以支撑证候诊断，酌情扣分；辨证分析不正确，酌情扣分（每个病例最多扣15分）；主病或主症未采用中医治疗方法，每个病例扣1分；理法方药不一致，每个病例扣1分；使用中成药不辨证，每个病例扣0.5分；辨证不正确或使用不合理，酌情扣分；使用中医非药物疗法不合理，酌情扣分（每个病例最多扣0.5分）。4.3.2医师诊疗行为得到患者认可。现场访谈患者2人（患者至少医师诊疗行为未得到患者的认可，每人2在该院就诊3次以上）。扣1分。4.3.3专科门诊服务量在相应级别中医同专业科查阅评审周期相关资料，并抽门诊诊疗病种前3位无中医优势病种，室中领先，专科提供优势病种门诊（专病门诊）查核实。不得分；服务量未领先，扣1分；优势3服务，门诊诊疗病种前3位至少包括1个中医优病种服务量或占比未逐年增加，每年扣势病种，优势病种服务量或占比逐年增加。1分。4.4住院诊疗行为规，中医优★4.4.1在中医药管理局印发的诊疗方案基础上，查阅2个病种诊疗方案及其它未制定中医诊疗方案，不得分；低于2势病种以中医治疗为主。充分科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方相关资料。个病种诊疗方案，每少一个病种扣2分；利用中医技术方法，提高常见案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊中医诊疗方案未反映本专科特色，每个5病、多发病的诊疗能力。（40疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。病种扣1分；反映不充分，酌情扣分（每分）个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合专业资料治疗方法、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣1分；手术科室，未正确配合使用中医药治疗，每个方案扣1分。4.4.2医师掌握本科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方师（含科室负责人1名），每案，扣1分；其他医师未掌握，每人扣2人访谈1个优势病种。0.5分；掌握不全面，每人扣0.3分。★4.4.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查2份运行病历（原则每个未执行诊疗方案，每份病历扣3分；部5病种1份）。分执行，每份病历扣2分。4.4.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案查阅评审周期相关资料。未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评进行评价，每个病种扣3分；未定期评价，完善及修订本专科诊疗方案。价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣1分；评审周期5未进行方案的修订，扣1分；修订的依据不充分，每个病种扣0.5分；不切合临床实际，每个病种扣0.5分。4.4.5医师诊疗行为规，充分反映中医辨证思维理抽查评审周期10份归档病历。病历书写不符合基本规，扣5分；四诊念；中医辨证论治正确率达到100%。资料不足以支持证候诊断，每份病历扣2分；理法方药不一致，每份病历扣210分；中成药应用不合理，每份病历扣2分；辨证论治不正确，每份病历扣1分。4.4.6上级医师正确指导下级医师诊疗行为。上级医师查房记录中未能体现对下级医师的指导作用，每份病历扣2分；上级医师未能及时纠正下级医师的诊疗缺5陷，每份病历扣2分；无中医药容，每份病历扣1分。专业资料4.4.7中医治疗率≥60%，优势病种住院中医治查阅评审周期相关资料。不符合要求，每项扣2分。疗率≥70%；中医优势病种（前3位优势病种）5出院人数占出院人数比例≥60%。4.4.8专科服务量在相应级别中医同专业科室中查阅评审周期相关资料。专科服务量未领先，扣2分；出院人数3领先，出院人数逐年增加。未逐年增加，扣1分。4.5开展中医临床路径管理4.5.1实施中医临床路径，有实施方案。年度出院查阅评审周期相关资料，随机未制定本科室中医临床路径实施方案，工作，定期对临床路径实施情病人临床路径管理比例≥50%，完成率≥70%。抽查1个病种的相关资料。不得分；路径管理比例<50%，或完成3况进行分析，不断完善和改率<70%，酌情扣分（最多扣1分）；进。（10分）未提供有效证据的原始资料，扣0.5分。4.5.2医师掌握本专科常见病中医临床路径。现场访谈3名中医类别执业医科室负责人未掌握本科常见病中医临床师（含科室负责人1名）。路径，不得分；其他医师未掌握，每人2扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。4.5.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份执行路径病历。未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣1分；无临床路径表单，每份病历扣30.5分。4.5.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不查阅评审周期相关资料。未对临床路径的实施情况定期检查分断完善和改进路径实施方案。析，不得分；未提出改进措施，扣1分；2措施落实不到位，扣0.5分；缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。4.6开展本专科临床经验整4.6.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有查阅评审周期相关资料，并现未开展名老中医学术经验继承工作，不理与应用，加强名老中医学术明确的名老中医学术继承人。场考核学术继承人。得分；无工作计划和措施，扣3分；学经验继承工作，培养专科学术术继承人不明确，扣1分；措施落实不4继承人。（10分）到位，扣0.5分；缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。专业资料4.6.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣2分；掌握不全面，扣1分；3未能提供原始跟师记录、等相关学术继承工作材料，扣0.5分。4.6.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临查阅相关资料，检查代表性2不能提供应用本专业有代表性的名老中床中得到应用。份病历。医的学术思想及实践经验应用证据者，3扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。4.7积极应用专科中医技术4.7.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规，并查阅相关资料，现场访谈与考专科技术及特色疗法每少一项，扣2分；和现代医疗技术，研制和使用在临床应用。核2名医师。操作规不具体，每项扣1分；未在临床4专科中药制剂。（15分）应用，每项扣1分。4.7.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。考核不合格，每人扣1分。24.7.3临床应用的专科中药制剂品种≥1种。查阅相关资料。无医疗机构中药制剂，不得分。24.7.4制定专科中药制剂研究计划并实施。无计划，不得分；未实施，扣0.5分；4缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。4.7.5合理应用现代医疗技术，并与中医药治疗相查阅相关资料，现场考查，并应用不合理，不得分；未与中医药治疗结合。抽查评审周期2份归档病历。结合，每份病历扣2分；缺少有效证据3的原始资料，扣1分。专业资料第五章中药药事管理(80分)评价指标评价方法评分细则分值5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医查阅评审周期相关资料，并实未对临床使用中药进行监督、评价和指2疗机构使用的中药。（2分）地考查。导，不得分；每年少于2次，扣1分。5.2中药房设置达到《医5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药查阅相关资料，并实地考查。每少1个部门（组），扣0.3分。3院中药房基本标准》。（18库房、中成药调剂室、中药煎药室。分）5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中药房距各种污染源较近，扣0.5分；中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、缺少有效的通风、除尘、防积水、消防2防积水以及消防等设施。设施，每少一种扣0.5分。5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂中药饮片调剂室面积低于80平方米，扣室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂1分；中成药调剂室面积低于40平方米，室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。扣1分；中成药、中药饮片调剂室面积3与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业设备（器具）与医院的规模和业务需求2务需求相适应。不相适应，酌情扣分。5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。查阅评审周期人事档案及相中药房人员配备与医院的规模和业务不1关证明材料，并实地考查。相适应，酌情扣分。5.2.6中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以查阅评审周期人事档案及相不符合要求，不得分。2上专业技术职务任职资格的人员。关证明资料。5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专查阅评审周期人事档案及相不符合要求，每人扣1分。业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或关证明资料。具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂3复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取专业资料得相应资格的人员。5.2.8有以中药容为主的在职教育培训制度和培训计查阅审查评审周期相关资料。无培训制度和培训计划，不得分；有培划，并组织实施。训计划，未实施，扣1分；未提供原始2资料，或计划落实不到位，扣0.5分。5.3医院中药饮片管理规，★5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关查阅相关资料（如中药饮片采无中药采购制度，或供应商资质不符合采购、验收、储存、养护、规定，供应商资质齐全；供应中药饮片质量合格；医购制度、采购计划、供应商资要求，或有伪药及明令禁止购销的产品，3调剂、煎煮符合要求。（32院定期对供应商进行评估。质档案、评估记录等），并实不得分；采购制度不完善，扣1分；对分）地考查。供应商评估记录不完整，扣1分。5.3.2中药饮片验收管理制度健全，落实到位，记录查阅评审周期相关资料和进无制度，或无记录，不得分；制度不完完整。货质量验收记录或入库清单。善，扣2分；记录不完整，扣2分。35.3.3中药饮片储存管理规，有保证质量的管理制度查阅相关资料，并实地考查。中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等和设施，并定期养护。现象，或无储存管理规、制度，不得分；3设施条件不完善，扣1分；养护记录不完整，扣1分。5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管查阅相关资料，实地考查，并无毒性中药饮片，不得分；未按规定实理符合的相关法律法规。抽查10毒性中药饮片、按麻行双人双锁管理，扣1分；账物不符，醉药品管理的中药饮片处方。扣1分；含毒性中药饮片、按麻醉药品2管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每扣0.2分。5.3.5有中药饮片处方调剂制度和操作规，严格处方查阅相关资料，实地考查，并无饮片调剂制度和操作规，不得分；未的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误抽查1日中药饮片处方和调剂按规定审核，或无复核签字，每处方扣5差应在±5%以。后的中药饮片20剂。0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。5.3.6有缩短等候取药时间的措施，并落实到位。查阅相关资料，实地考查，并无措施，不得分；措施不到位，每发现2追踪3名患者取药过程。一处扣0.5分。专业资料5.3.7有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度查阅相关资料，并实地考查。无工作制度和相关设备的标准化操作程和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控序，或未开展质量控制、监测工作，不4制、监测工作。得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。5.3.8煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和布局不合理，扣1分；流程不合理，扣辅助用具，流程合理。0.5分；设备设施和辅助用具配备不完2善，扣0.5分。5.3.9煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使查阅评审周期相关资料，并实未定期消毒、无清洁规程，或无每日清用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。地考查。洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁3记录不完整，每项扣1分。5.3.10煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作煎药室面积与本单位的业务规模（煎药1量）相适应。工作量）不相适应，酌情扣分。5.3.11煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎查阅评审周期相关资料，实地无操作记录，不得分；记录不完整，扣1药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮考查，并抽查10中药饮片处分；煎药操作方法不符合要求，每处扣12次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确方的煎药全过程。分。3定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。5.3.12能提供中药饮片急煎服务。实地考查，并抽查非工作时间不能提供急煎服务，或急煎不能在2小1急煎中药情况。时完成，不得分。5.4加强中药饮片处方管5.4.1中药饮片处方用名和调剂给付符合要求。查阅评审周期相关资料，实地中药饮片调剂给付不符合规定，每每种2理，建立中药饮片处方点考查，并抽查10中药饮片处扣0.3分。2评制度并落实。（12分）方。★5.4.2有中药饮片处方点评工作制度，开展中药饮查阅评审周期相关资料，并实未制定中药饮片处方点评工作制度，不2片处方点评工作，工作记录完整。地核查。得分；无点评记录，扣1分；记录不完2整，扣0.5分。专业资料5.4.3门急诊中药饮片处方的抽查率应不少于中药饮门急诊中药饮片处方的抽查率<中药饮片总处方量的0.5％，每月点评处方绝对数不少于片总处方量的0.5％，或每月点评处方绝100；病房（区）的抽查率（按出院病历数计）不少对数<100，扣1分；病房（区）中药饮2于5%，每月点评出院病历绝对数应不少于30份。片处方抽查率（按出院病历数计）<5%，2或每月点评出院病历绝对数<30份，扣1分；核查结果不符合，扣0.5分。5.4.4医师开具的中药饮片处方（医嘱）容规完整，查阅评审周期相关资料，随机中药饮片处方（医嘱）容不规，扣0.5药名书写正确，脚注明确，“双签字”落实到位。抽查某日中药饮片处方50、分；药名书写不正确，每扣0.5分；脚4住院病历10份。注不明确，或没有标注，每扣0.5分；4双签字要求落实不到位，每扣0.5分。5.4.5定期总结中药饮片处方点评结果，将点评结果查阅评审周期相关资料，随机点评结果未公示，扣1分；未纳入绩效纳入绩效考核，实行奖惩管理，对不合理使用中药饮抽查3个月绩效及年奖惩情考核，扣1分；干预和改进措施不到位，2片的行为有干预措施，并落实到位。况。扣1分。5.5加强医疗机构中药制5.5.1医疗机构中药制剂配制管理规，委托加工的制查阅相关资料，并实地考查。无制剂配制记录，或委托加工不符合规剂管理。（3分）剂符合相关规定。定，不得分；配制记录不完善，扣1分。25.5.2医疗机构中药制剂在医疗机构之间的调剂使用查阅相关资料。中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不1符合相关规定。符合规定，不得分。5.6积极开展个体化特色5.6.1开展2项及以上中药个体化用药加工服务（接查阅相关资料，并实地考查。设备不齐全，或能力不具备，不得分；中药服务，挖掘整理特色受患者委托，按医师处方制作丸、散、膏、胶囊等剂未提供加工服务，扣1分；服务人次未2中药疗法和传统中药加工型的服务）。逐年增加，扣0.5分；缺少有效证据的方法，并推广使用。（3原始资料，扣0.3分。分）5.6.2积极挖掘整理特色中药疗法，并推广使用。未挖掘整理特色中药疗法，不得分；未推广使用，酌情扣分；缺少有效证据的1原始资料，扣0.3分。5.7临床药师参与中药药5.7.1医院配备1名以上专职临床药师，提供中药咨查阅相关资料，并实地考查。未配备临床药师，不得分；药师未参加物治疗，促进安全与合理询服务，促进中药合理使用。临床药物治疗工作，扣0.5分；未开展3专业资料用药。（10分）咨询工作，扣0.5分；缺少有效证据的原始资料，扣0.3分。5.7.2定期开展中药处方评价工作，规处方（用药医查阅评审周期相关资料，随机未定期开展中药处方点评工作，不得分；嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。抽取中成药（含中药注射剂）点评问题无改进措施，或措施未落实（连处方50，住院病历10份。续出现相同问题3次以上），扣1分；3处方（医嘱）不合格，或用药不合理，每份扣0.5分；缺少有效证据的原始资料，扣0.3分。5.7.3有中药安全性监测管理制度和中药不良反应事查阅评审周期相关资料，随机无制度，或无中药不良反应报告记录，件报告制度，按规定报告中药不良反应。抽查3份归档病历。不得分；未按照规定上报不良反应，每2例扣1分。5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教查看评审周期相关资料，实地未开展宣传与教育，不得分；人员不知育。访谈3名候药患者晓，每人扣0.5分；缺少有效证据的原2始资料，扣1分。专业资料第六章中医护理（60分）评价指标评价方法评分细则分值6.1护理管理组织体系健全，中6.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组查阅相关资料，访谈相关人员2管理体系不健全，扣1分；未按照标准医护理管理职能及各层次护理织管理体系，实施目标管理。各层次护理管名。配置各层次护理管理岗位和人员，或岗管理岗位职责明确。（10分）理岗位职责明确并实行考核。位职责不明确，扣1分；未对各层次护2理管理者进行考核，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.3分。6.1.2建立护理垂直管理体系，有相关工作方查阅相关资料，并实地考查。未建立护理垂直管理体系，或无工作方2案。案，不得分。6.1.3明确护理管理部门的中医护理管理职查阅相关资料，访谈相关人员3护理管理部门的职能不明确，扣1分；能和管理人员职责。名。主管院长、护理部主任、科护士长、护2士长的职责不明确，每人扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.3分。6.1.4医院年度工作计划中有中医护理工作查阅评审周期相关资料，并抽查无相关计划和措施，不得分；措施未落的计划与具体措施，并落实。2项措施的落实情况。实，或落实不到位，每项扣1分；缺少2有效证据的原始资料，扣0.5分。6.1.5建立护理与医务、药剂、后勤等相关部查阅评审周期相关资料。未建立协调机制，或无会议记录，不得门支持开展中医护理工作的协调机制，并定分；协调机制落实不到位，扣1分；缺2期（至少半年1次）召开会议。少有效证据的原始资料，扣0.5分。6.2加强中医护理队伍建设，中6.2.1合理配置护士，病房护理人员总数与病提供全院护士人员名册及护理单病房护理人员总数与病区实际开放床位医护理人员配置合理。（15分）区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。元人员信息，随机抽查2病区近数的比例不符合要求，每个病区扣3分。63个月护理人员排班表。6.2.2全院大专及以上学历护士数占全院护查阅全院大专及以上学历护士，每低于标准1个百分点，扣0.2分；资3士总数的比例不低于80%。并抽查5名护士的证明材料。料不符合，每人扣0.3分。专业资料6.2.3有护理人员中医药知识与技能的培训查阅评审周期相关资料