静脉曲张

住院病历 姓名:XXX 职业:农民性别:女工作单位:——年龄:60岁住址:cx镇单集村 婚姻:已婚供史者(可靠程度):患者本人(可靠)籍贯:江苏省赣榆县入院日期:2015-01-21,08:00 民族:汉族日期:2015-01-21,09:00 主诉:双小腿内侧条索状包快10余年。 现病史:患者10年前发现双小腿内侧条索状包块,平卧消失,直立出现,无不适,未治疗,包块渐渐增多变粗,延及大腿内侧。一月前,出现双小腿内侧瘙痒,今入院手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”,精神饮食好,大小便正常。既往史:否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史,无食物、药物过敏史。个人史:生于本地,无外地久居史。无疫水接触史,无不良生活习惯及嗜好。家族史:家族无传染病史,无家族遗传性疾病。体格检查 T36.5℃ P62次/分 R18次/分 Bp120/80mmHg 神志清晰,自主体位,检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。右腹股沟区可触及花生米样大淋巴结一枚。头颅无畸形。眼睑闭合可,结膜无充血,巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏,颈软,气管居中,颈静脉无充盈。甲状腺无肿大;胸廓无畸形,运动正常,肋间隙无增宽或变窄,语颤无减弱或增强,叩诊呈清音,肺部听诊呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心前区无局部隆起,心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm,无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大,心率62次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及,腰椎后凸畸形,四肢见专科情况,生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况:双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快,以小腿内侧为剧,双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。 首次病程记录 2015-01-21,09:00 患者XXX,女,60岁,已婚,汉族,江苏赣榆人。因双小腿内侧条索状包快10余年。于2015-01-21,08:00入院。 病历特点:(1)女性患者。(2)患者10年前发现双小腿内侧条索状包块,平卧消失,直立出现,无不适,未治疗,包块渐渐增多变粗,延及大腿内侧。一月前,出现双小腿内侧瘙痒,今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”,精神饮食好,大小便正常。否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史,无食物、药物过敏史。(3)查体:神志清晰,自主体位,检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏,颈软,气管居中,颈静脉无充盈。甲状腺无肿大;胸廓无畸形,肋间隙无增宽或变窄,语颤无减弱或增强,叩诊呈清音,肺部听诊呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心前区无局部隆起,心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm,无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大,心率62次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及,双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快,以小腿内侧为剧,双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。NS(-)。(4)辅助检查:血常规、尿常规、血糖及心电图均正常。 入院诊断: 双侧大隐静脉曲张依据:病史、症状、体征、辅助检查。诊疗计划:1.入院后行血糖、尿常规、血常规、心电图等相关检查; 2.拟行硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术。 3、术后预防感染、活血化瘀治疗。 主治医师:XXX 患者于今日14:00入手术室,在连续硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎+剥脱术,手术过程顺利,术中出血约50ml,输液约1,400ml,回病房时血压110/70mmHg,予以预防感染输液活血化瘀治疗。XXX 2015-01-22 08:00 XXX院长查房患者一般情况可,自诉切口疼痛能忍,二便无异常。查体:T 37.5oc神志清,精神可,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,腹平软,双下肢各切口无出血,右足背稍肿胀。今日黄绍生院长查房查房示:预防感染治疗、静滴丹参酮预防深静脉血栓形成。/XXX 2015-01-23 08:00 患者一般情况可,无发热,自诉切口疼痛较前减轻,二便无异常。查体:T36.5oc神志清,精神可,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,双下肢活动可,右足背肿胀无明显好转。治疗同前。XXX 2015-01-24 08:00 患者食纳精神好,查体:T36.6oc神志清,精神可,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,腹平软。今日换药见各切口无红肿、无渗出,右足背肿胀明显减轻,治疗同前。XXX 2015-01-27 08:00 患者一般情况可,未诉特殊不适。查体:T36.5oc神志清,精神可,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,双下肢活动可,右足背无肿胀。今日输液同前,输液完毕后出院,嘱术后12天拆线,不适随诊。XXX 大隐静脉曲张高位结扎+剥脱 取右侧腹股沟区经卵圆窝斜切口,切开皮肤,皮下组织,解剖大隐静脉根部,依次处理各个分支,距股静脉0.5cm处切断大隐静脉,近端予7号线结扎、4号线缝扎。远端导入导丝至膝关节上方5cm处,于此处解剖出大隐静脉,予切断,此处近端结扎于导丝上,剥脱股段大隐静脉,同法处理小腿部大隐静脉。于内踝前上方大隐静脉起时部切断,远端结扎止血,近残余段予剥脱。查无活动性出血,依次关闭各切口。予加压包扎。