脑出血护理查房

脑出血滨湖医院ICU余秀娟内容导览 一、病史汇报 二、脑出血相关知识 三、护理查体 四、护理计划 五、健康教育 六、创新病史汇报 19床高昌兰住院号201401408，患者于1.1422:00因“突发意识不清30分钟,呼吸停止5分钟”入我院急诊科,急诊科立即予气管插管、机械通气、建立静脉通道等对症处理后考虑病情危重,未行头颅CT检查转我科进一步监护治疗。 患者入科时神志深昏迷,双侧瞳孔直径为5mm,光反应消失。口插管深22cm,立即予机械通气,模式SIMV,氧浓度45%,潮气量480ml,呼吸频率16次/min。予心电监护,T:36.0℃、HR:91次/min、R:16次/min、BP:146/90mmHg。病史汇报 协助医生行保留导尿，置胃管，行胃肠减压引流出淡黄色胃内容物。管道滑脱危险因素评分7分,压疮风险因素评分9分,Morse跌倒坠床风险评分10分。 入科时GLS6分，查体：双肺呼吸音低，未闻及明显干性湿啰音，双下肢无浮肿，四肢肌张力低，肌力检查不配合，双侧巴氏征阳性。病史汇报 1.153AmT:38.3℃，遵医嘱予物理降温，3:15Am38.5℃，4Am37.3℃。 1.1512：30外出行头颅CT，结果示：脑室系统出血，脑干受压，脑积水，请神经内科会诊建议行双侧脑室钻孔引流术，家属签字拒绝手术。 1.15患者12h患者尿量3940ml,遵医嘱予垂体后叶素泵（NS46ml+垂体12iu）3ml/h泵入。 1.1523：00T:39.3℃，遵医嘱予冰毯应用。 1.17遵医嘱予TPF1000ml鼻饲。 1.2012：00五官科行气管切开术，予气切处接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV,氧浓度40%，潮气量480ml,频率16次/min。病史汇报 1.25GCS评分3分，治疗上继续予脱水、降颅内压、脑保护、营养神经、催醒、预防感染、加强气道护理，雾化吸痰，保持呼吸道通畅及营养支持等处理。 1.2708:10医生更改呼吸机参数模式Spont氧浓度40%，9:30Am遵医嘱予试脱机，予气切处接氧气3L/min吸入。19:30行机械通气。 1.29GCS6分。患者冰毯应用控制体温。15:00试脱机。 1.3017:00R:28次/min,遵医嘱接呼吸机辅助呼吸。病史汇报 2.7脱机困难，间断通气，继续予抗感染、化痰、催醒、营养神经、营养支持等治疗。 2.12患者呕吐胃内容物三次，血压达179/80mmHg。遵医嘱予甘露醇125ml静脉滴注一次，20:30血压126/68mmHg。 2.1624h尿量4910ml,遵医嘱予垂体后叶素泵小计量应用。2.1719;00T:38.3℃。遵医嘱予物理降温。19：3038.0℃。 2.17血钠120mmol/L,遵医嘱予补钠处理。 2.22血压182/103mmHg,遵医嘱予(NS46ml+硝酸甘油20mg)小剂量控制血压。 病史汇报目前治疗上继续予纳洛酮醒脑，脑保护，博司捷营养神经等治疗措施，应用哌拉西林那他唑巴坦钠联合氟康唑抗感染治疗，兼顾杆菌、球菌、真菌并应用血必净清除炎性介质，依达拉奉清除自由基，抑制脑细胞的氧化损伤，患者尿量多予垂体小剂量维持，血压予以硝酸甘油控制。病史汇报 既往史：无 入院诊断：脑室出血CPR术后病史汇报---生化检查 日期项目 1.14 1.15 1.19 1.24 2.1 2.8 2.11 2.17 2.26 钾 3.2 3.6 4.1 5.0 4.6 4.8 4.4 4.2 3.8 钠 132 127 140 130 121 121 123 120 131 氯 101 90 101 90 82 83 88 85 92 钙 2.0 2.04 2.29 2.14 2.1 2.1 2.13 2.07 2.25病史汇报 项目日期 WBC(10^9/L) RBC(10^12/l) HB(g/L) PLT（10^9/l） 1.14 19.51 3.61 115 230 1.19 13.8 3.93 125 241 2.8 12.32 3.48 112 353.3病史汇报--血气分析 日期项目 PH PCO2(mmhg) PO2(mmhg) HCO3-(mmol/L) BEecf(mmol/L) 1.14 7.47 40 129 22.6 2.8 1.16 7.49 26 205 18.9 -4.8 1.27 7.36 31 93 23.6 0.3病史汇报 1.15白蛋白41.3g/L 2.8白蛋白32g/L 2.17白蛋白31.4g/L 1.14心电图示：窦性心动过速心室率112次/min. 病史汇报 2.10痰液培养出鲍曼不动杆菌 2.11尿液检出白假丝酵母菌病史汇报----CT病史汇报---胸片（1.15）病史汇报---胸片（2.7）病史汇报---胸片（2.16）脑出血？定义 指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管的20%----30%。脑室解剖图脑室解剖图脑出血的病因 （1）高血压并发细小动脉硬化，为常见原因 （2）颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤。 （3）脑动静脉畸形:发育异常，较易出血。 （4）其他：脑动脉炎、血液病、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。 发病机制和病理变化发病机制：　　　　　　　　　　　　　　　　高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂　　　　　　　　　　　　　　　　　　出血　　高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂发病机制和病理变化 病理变化 70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。 　出血→血肿→颅内容积↑　　　 　↓　↓　　↓　脑疝→脑干→死亡 　脑组织水肿―→颅内压↑ 脑出血分型 壳核出血：最常见，占脑出血50%-60% 丘脑出血:占脑出血20%。 脑干出血：占脑出血10% 脑叶出血：又称皮质下白质出血，约占脑出血5%-10%，出血部位以顶叶多见。 脑室出血：约占脑出血的3%-5% 壳核出血最常见,约占脑出血的50%--60%。最常累及内囊而出现偏瘫(92%)、偏身感觉障碍（42%）及偏盲，优势半球出血可有失语。出血量小（<30ml）时，临床症状轻，预后较好；出血量较大（>30ml）时，临床症状较重，可出现意识障碍和占位效应，也可引起脑疝，破坏丘脑下部及脑干，甚至死亡。？ 脑疝：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生的相应症状和体征。脑疝的症状1.颅内压增高的症状2.意识改变3.瞳孔的改变4.运动障碍5.生命体征紊乱 丘脑出血的临床现病人常出现丘脑性感觉障碍（对侧偏身深浅感觉减退、感觉过敏或自发性疼痛），丘脑性失语（言语缓慢而不清、重复语言、发音困难等），丘脑性痴呆（记忆力和计算力减退）和眼球运动障碍（眼球向上注视麻痹等），出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。脑干出血的临床表现 绝大多数为脑桥出血，常表现为突然发病，剧烈头痛、眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常先从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧。呈“凝视瘫肢”状。脑叶出血的临床表现 额叶：前额痛，呕吐，痫性发作，对侧偏瘫，精神障碍。 顶叶：偏瘫较轻，而偏侧感觉较重。 颞叶：对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的瘫痪， 枕叶出血：对侧同向性偏盲，可有一过性黑蒙和视物变形，多无肢体瘫痪。脑室出血的临床表现突然头痛、呕吐，立即昏迷或者昏迷加深；双侧瞳孔缩小。四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性，常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热,大汗、应激性溃疡，急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。检查 1.CT检查首选检查 2.MRI：敏感性更高 3.数字剪影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形、脑血管炎等疾病。 4.脑脊液检查：脑脊液成洗肉水样性，压力升高。 5.血液检查：可有白细胞计数增高，超过10*10^9/L者占60%----80%，重症脑出血急性期白细胞可增至（15---20）*10^9/L;血尿素氮和血糖升高。发病后CT即成高密度改变治疗 一、一般治疗 二、控制脑水肿，降低颅内压 1.甘露醇首选药 2.速尿常与甘露醇合用，增强降颅压效果 3.其他甘油果糖脱水降颅压效果较弱，但很少引起水电解质紊乱。 三、慎重降血压当收缩压<180mmhg,舒张压105<mmhg时，可以加强观察，不必急于降血压 四、手术脑半球出血量在30ml以上和小脑半球出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。 脑出血常用的手术方式 钻孔引流：一般用于出血不太多（因钻孔引流量较小，如果血肿较大而用钻孔引流量太小达不到减压目的），位置较深的部份或重要功能区，手术创伤小，但不能有效止血，故复发率较高。 开颅血肿清除：用于出血较多较重，位置较浅的相对非重要功能区，手术创伤大，但能发现出血点并止血，并且可以明确诊断是否为AVM等病变，故复发率较低。脑室出血手术方式 少量脑室出血多能自行吸收，即使有少量血凝块也能在10天左右液化，故采用腰椎穿刺引流血性脑脊液数次即可使脑脊液转清。 若脑室出血量大，充盈全脑室系统时则需行脑室切开或钻孔冲洗引流，前者多在剖开术中同时施行，后者则可行双侧额角脑室穿刺，用生理盐水等量交替冲洗，尽量排出积血，必要时亦可应用尿激酶溶解血凝块，以便减少脑室扩张脑积水，同时也减轻对丘脑下部和脑干上端的挤压，从而避免该区灰质核团发生缺血、缺氧性继发损害。护理措施1.休息与体位：急性期卧床休息，气垫床应用，头抬高15---30度，保持功能位。2.保持呼吸道通畅：平卧位头偏向一侧，开放气道，清除口腔分泌物，吸痰prn。3.严密监护:给予心电监护，密切观察患者神志、瞳孔及生命体征变化以及颅内高压、心律失常等并发症。4.防止再出血：a.严密控制血压，避免血压过高b.发病后12h避免大幅度搬动，危重者发病后24—48h避免搬动。c.减少刺激，环境安静，集中各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽，打喷嚏等d.冰帽应用。护理措施5.用甘露醇护理：备无结晶的甘露醇，选择粗大静脉注射，局部加温，15---30min滴完，防止外渗，观察尿量、电解质变化。6.观察并发症：最重要的脑疝等。7.生活护理：发病后24---48h内予禁食，后酌情进食。8.康复护理（略）小结 脑出血-----急性脑血管病，最严重 病因-----高血压、脑动脉硬化最常见 部位-----豆纹动脉，影响内囊区 诱因-----激动、用力时 CT检查立显病灶 最重并发症----脑疝 治疗----甘露醇脱颅压，慎重降血压 护理----降颅压、观察、防再出血 肌力的分级？ GCS评分？ 脑出血与脑梗死的区别？肌力的分级 0级：完全瘫痪 1级：仅见肌肉轻微收缩，无肢体运动 2级：肢体可水平移动，但不能抬离床面 3级：肢体抬离床面，但不能拮抗阻力 4级：能做拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱 5级：正常肌力 GCS评分 睁眼反应言语反应运动反应 自主睁眼定向正常完成指令动作 呼唤睁眼应答错误对刺痛定位 刺痛睁眼言语错乱对刺痛能躲避 不能睁眼言语难辨刺痛肢体屈曲 不语刺痛肢体过伸 无反应脑出血与脑梗死的鉴别 脑出血 脑梗死 病史 多有高血压和脑动脉硬化病史 多有短暂性脑缺血发作或心脏病史 发病时机 多在情绪激动或用力的情况下发病 脑梗死多在安静休息时发病 病情发展 发病急、进展快，常在数小时内达高峰，发病前多无先兆 进展缓慢，常在1～2天后逐渐加重 症状 发病后常头痛、呕吐、颈项强直等颅内压增高的症状，血压亦高，意识障碍重 脑梗死发病时血压多较正常，亦无头痛、呕吐等症状，神志清醒 脑脊液检查 腰穿脑脊液压力高，多为血性 脑脊液脑压力不高，清晰无色 呼吸 中枢性呼吸障碍多见，瞳孔常不对称，或双瞳孔缩小，眼球同向偏斜、浮动 中枢性呼吸障碍少见，瞳孔两侧对称，眼球少见偏斜、浮动 CT显示 高密度阴影 低密度阴影护理查体F:\神经.MOV护理诊断P1不能维持自主呼吸P2清理呼吸道无效P3潜在并发症：再出血P4电解质紊乱P5体温过高P6有感染的危险P7便秘P8有皮肤受损的危险1.14P1不能维持自助呼吸I11、予以机械通气，选择合适的模式、参数。2、妥善固定人工气道及呼吸机管路。3、必要时吸痰，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。4、及时评估患者的呼吸形态和节律及其相关因素。5、及时处理呼吸机报警。6、根据血气合理调整呼吸机参数.O1：（3.1）现间断机械通气辅助呼吸。1.14P2：清理呼吸道无效I2：1.药物治疗:正确、准确、按时执行医嘱,根据医嘱正确选择抗生素。积极治疗肺部感染。2.按需吸痰，及时清除呼吸道分泌物，加强气道的温化湿化及雾化。密观痰液的颜色，性质及量告知医生。3.急性期后按时翻身轻排背，由下向上，由外向内，促进痰液排出。4.留取痰培养送检，及时观察痰液监测。 O2:（3.1）患者不能自主咳痰，痰液需及时吸出。痰液粘 稠度为2度。 1.14P3:潜在发症：再出血I3:1、严密控制血压，防止血压过高。2、密切观察神志、瞳孔及生命体征变化，严密观察病人有无剧烈头疼、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、一侧瞳孔散大等先兆表现。3、病情危重者24h—48h内避免搬动，12h内禁止大幅度翻身,减少刺激。4、保持大便通畅。5、床边备好抢救仪器。03(3.1)：未发生脑疝。1.14P4电解质紊乱钾3.2mmol/L、钠132mmol/LI4:1.寻找电解质紊乱的原因。2.遵医嘱补充电解质。3.详细记录24小时出入量，保持出入平衡。4.血清电解质检查结果遵医嘱输液，补充钠氯钾液体的输入。5.严密观察心律变化，防止并发症的发生。O4：（2.26）:钾：3.8mmol/L钠131mmol/L P51.15体温过高(39.3℃)I5:1.松开盖被，予温水擦浴、冰毯应用。2.遵医嘱予降温药物（萘普生钠）应用。3.降温后半小时复测体温并观察生命体征变化。4.病人如有出汗，予及时擦洗，更换衣服及床单保持病人清洁、舒适。5.出汗多时，遵医嘱增加液体入量。6.加强口腔护理。O5：1.18T:37.2℃。（3.1）T:37℃ 1.17P6便秘I6：1.补充机体所需水分。2.腹部按摩。3.开塞露纳肛。 O6：（1.17）开塞露2支纳肛后解黄色稀便一次,现症状未改善。1.20PC7:有感染的危险I7：1.严格无菌操作。2.密切监测患者血尿常规、痰培养、胸片等检查结果，遵医嘱正确使用抗感染药物。3.保证营养的摄入，增加机体对感染的抵抗能力。4.加强肺部护理，及时清理呼吸道。5.加强医护人员无菌观念及手卫生观念，防止交叉感染。o7:（2.10）痰液培养出鲍曼不动杆菌;(2.11)尿液检出白假丝酵母菌。 P8（1.20）有皮肤完整性受损的危险（9分)I8：1.使用软枕、气垫床。2.定时轻翻身，给予受压部位按摩。3.保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。4.加强营养。o8：（3.1）患者皮肤完整，评分13分。康复护理 1.基础护理  1．1 病人清洁卫生的护理  1.2 营养与饮食护理 1.3 防止便秘的护理  2.压疮的预防  3.压疮的治疗及护理  4.功能锻炼康复护理4.1意识障碍的护理4.2肢体功能锻炼的护理（重中之重）4.3 语言障碍的护理 4.4提高生活自理能力的护理5.心理护理（恐惧、焦虑、悲观）5．1 重视并满足患者的心理需求 。5．2 待病情稳定后,向病人讲解有关脑出血病的科普知识5．3 创造一个安静舒适的环境。5．4 做好出院宣教。 肢体功能锻炼1、肩关节屈、伸、外展、旋内、旋外锻炼：以病人能耐受为度，昏迷病人最大可达功能位，不能用力过大，幅度由小到大，每次2~3分钟为宜，防止关节脱位。2、肘关节背屈、背伸、内旋、外旋锻炼用力适宜，频率不可过快，每次2~3分钟。3、腕关节背屈、背伸、环绕锻炼：各方位活动3~4分钟，不可过分用力，以免骨折。肢体功能锻炼4、手指各关节的屈伸活动，拇指外展、环绕及其余四指的锻炼:每次活动时间为5分钟左右。5、髋关节外展位、内收位、内外旋位锻炼:以病人能耐受为度。昏迷病人外展15~30度，内收、内旋、外旋均为5度左右，不可用力过猛，速度适中，每次活动2~3分钟，各方位活动2~3分钟为宜。6、膝关节屈、伸位，旋内、旋外锻炼:共活动2~3分钟。7、踝关节跖屈、跖伸、环绕位锻炼：每次活动3分钟，不可用力过大，防止扭伤。8、趾关节各趾的屈、伸及环绕锻炼：每次4~5分钟，每日可进行2~3次。