傅萍治疗盆腔包裹性积液经验

经第 6 天即 11 月 3 日止 ,诸症缓解 ,体重自一诊至今 降 2 公斤 ,痤疮减少。近 2 日白带增加 ,基础体温上升 一天 ,舌淡微红 ,舌体胖 ,苔薄白 ,脉沉弦。方药 :继服 二诊之方剂 14 剂。五诊 (11 月 30 日) :基础体温双相 , 但高相不稳 ,月经未潮 ,神疲倦怠、明显缓解 ,继服 4 诊 方药加泽兰 10g ,7 剂。六诊 (12 月 7 日) :末次月经 12 月 6 日 ,月经后期 9 天 ,量较前增多 ,面部痤疮基本消 失 ,余诸症明显缓解 ,舌淡红 ,苔薄白 ,脉沉滑 ,继续上 述治疗。 在以后的治疗过程中 ,仍以健脾祛瘀为主 ,观察基 础体温及自主症状。如体温上升前后白带增加 ,酌加 温肾活血药物 ,促排卵 ,且稳定黄体功能 ,并对症加减。 经过半年多的治疗 ,患者于转年 5 月 20 日病情已大有 好转 ,且月经表现为周期 35～42d 不等 ,量中等 ,痛经 ( ±) ,体重 65kg ,面部痤疮偶发。B 超提示 :双侧卵巢 未见明显异常。于月经周期第 3 天 ,采血检查内分泌 六项 :睾酮 48ngΠdl ,促卵泡素 511IUΠL ,促黄体素 812IUΠ L ,雌二醇 80pgΠml。 傅萍主任医师治疗盆腔包裹性积液经验 马娴 ,傅萍 (指导) (杭州市中医院 ,浙江 杭州 310007) 关键词 :盆腔包裹性积液 ;中医药治疗 中图分类号 :R711. 33 　　　文献标识码 :B 　　　文章编号 :1002 - 2392 (2008) 06 - 0051 - 02 收稿日期 :2008 - 09 - 05 　　修回日期 :2008 - 10 - 08 　　导师傅萍从事中医妇科临床 30 余载 ,积累了丰富 的临床经验 ,对妇科疾病的临床诊治独具心得 :审证求 因 ,知药善用 ;深研配伍 ,活用药对 ;不拘成方 ,随证化 裁。今选析导师治验 ,以飨同道。 1 　病因病机 盆腔包裹性积液是妇科较常见的疾病之一 ,亦称 盆腔炎性包裹性囊肿或盆腔腹膜囊肿 ,多由妇科手术 或慢性盆腔炎、腹膜炎或其它下腹部手术导致盆腔粘 连而形成。盆腔包裹性积液属于中医的“疒徵瘕”、“肠 覃”的范畴 ,吾师认为 ,包裹性积液的发生主要由于术 后脏腑虚弱 ,气血损伤 ,痰瘀阻滞 ,气血凝滞而成 ;气滞 血瘀日久 ,则津液输布失常 ,聚而成痰 ,演成湿瘀互结 之疒徵 ,即《丹溪心法》所云 :“痰夹瘀血 ,遂成窠囊”。 2 　治疗经验 目前西医多采用剖腹手术切除、腹腔镜手术、B 超 导引穿刺抽液或同时注入抗菌素及粘连松懈剂、激素 等治疗。但由于手术的创伤性及易复发性 ,越来越多 的患者更倾向于选择中医药保守治疗。本病属中医学 “疒徵瘕”、“肠覃”范畴 ,吾师认为 ,其病机为正虚脾弱 ,痰 瘀互阻单纯用活血祛瘀消疒徵法治疗效果欠佳 ,应根据 患者新病久病、体质强弱、伴随症状而辨证论治 ,临床 上以扶正健脾利水、活血化痰、消疒徵散结为治则 ,取得 了较好的疗效。术后多气血损伤 ,脏腑虚弱 ,宜用生黄 芪、党参、太子参等补气之品补气扶正 ,益气运脾。 吾师认为 ,盆腔包裹性积液系水湿停滞、气血瘀 阻 ,治疗必用利水之品 ,临床上喜用“猪苓汤”加减。 《伤寒论》中猪苓汤主治少阳病后余热未尽 ,阴液已伤 , 脾胃气化失司 ,水气停留之证。在此猪苓利水渗湿 ,茯 苓性平和 ,既渗泄水湿又健脾宁心 ,泽泻淡渗利水 ,三 药相伍为用则效更佳。常以赤小豆易猪苓汤中阿胶 , 《本经》曰“赤小豆主下水 ,排痈肿脓血”。《纲目》曰“赤 小豆 ,其性下行 ,通乎小肠 ,能入阴分 ,治有形之病。故 行津液、利小便 ,消肿除胀”。吾师在此用其利水除湿、 消肿解毒来治疗盆腔包裹性积液。另有茯苓皮性平 , 健脾渗湿 ,利水消肿 ;薏苡仁甘淡补中渗利 ,健脾祛湿 , 排脓消痈效佳 ,两药合用共施健脾利水消胀之功。 下焦郁滞 ,湿浊热毒与气血相搏结而导致盆腔包 裹性积液者临床上亦多见。《内经》曰 :“任脉为病 ⋯⋯ 女子带下瘕聚。”此类患者湿瘀之邪阻碍络道 ,气血闭 阻 ,“不通则痛”,故表现为下腹坠胀吊痛、隐痛。吾师 认为 ,此类患者应用活血解郁通络之品。导师喜用药 对穿山甲与皂角刺 ,穿山甲活血散瘀败毒、消肿溃坚 ; 皂角刺性极锐利 ,搜风败毒 ,散肿排脓 ,两药合用走窜 行散 ,直达病所。化痰药白芥子、细辛用在此取痰瘀同 源之说 ,协同穿山甲、皂角刺以增强消疒徵之效。白芥子 辛温 ,长于利气豁痰、通络止痛 ;细辛气味香窜 ,亦有较 ·15· 2008 年第 36 卷第 6 期 Vol136 ,No16 ,2008 　　　　　　　　　 中 　　医 　　药 　　学 　　报Acta Chinese Medicine and Pharmacology 好的通络止痛之功 ,两药合用利水通络之效更甚。此 外 ,还可加用蒲公英、红藤、败酱草、白花蛇舌草等消热 解郁 ,祛湿行滞。诸药合用使湿浊邪瘀得行 ,瘀结渐 消 ,诸症缓解。 吾师认为 ,用药尚需根据月经周期变化进行调整 , 经期活血化瘀 ,使残瘀借经行尽去 ,以“血府逐瘀汤”化 裁 ,当归、川芎、桃仁、焦山楂、益母草活血化瘀 ,泽泻、 泽兰行血利水 ,净后合以生黄芪、党参、太子参等健脾 益气 ,诸药合用补而不滞 ,活而不散 ,共奏补气养血、活 血化瘀之功 ,使囊肿消散。吾师还认为 ,久病体弱者 , 治疗包裹性积液要消补兼施 ,遵循“衰其大半而止的原 则”,以免损伤元气 ,包块消失后一段时间还要益气健 脾调护 ,兼以行湿 ,慎防再发。 3 　验案举例 例 1 ,马某 ,女 ,14 岁 ,学生 ,2007 年 5 月 11 日初 诊。患者因“左卵巢交界性粘液性囊腺癌”行左侧附件 切除术后 10 月 ,发现右侧附件区包裹性积液 ,B 超示 : 右卵巢囊性块 716cm ×516cm ×511cm。CT 提示 :右附 件区囊性块 ,盆腔包裹性积液可能 ,卵巢肿瘤不排除。 故来门诊要求中药保守治疗。患者末次月经 2007 年 5 月 7 日已净 ,就诊时除略感乏力外无明显不适 ,舌淡胖 苔薄腻脉细弦 ,辨证为脾虚痰瘀 ,拟用中药益气运脾 , 扶正利水消疒徵。处方 :生黄芪 12g、太子参 15g、白术 12g、茯苓皮 15g、薏苡仁 30g、制大黄 10g、白芥子 9g、猫 爪草 15g、三棱 9g、莪术 9g、藤梨根 24g、蒲公英 24g。上 方水煎 ,每日 1 剂 ,分两次温服 ,共服 7 剂。二诊 (5 月 18 日) :患者乏力较前好转 ,拟扶正利水消疒徵再进 ,原 方去太子参、茯苓皮 ,加党参 15g、赤小豆 24g、猪苓 15g、泽泻 12g。并嘱其配合食疗 ,多饮薏苡仁汤或薏苡 仁粥以健脾利水消疒徵。平时以益气扶正、利水消疒徵为 主 ,经时以当归、川芎、失笑散、焦山楂、益母草、三棱、 莪术等活血消疒徵为主。治疗三个月后囊性块全消 , 2007 年 7 月 13 日再复查 B 超提示 :子宫常大 ,右卵巢 长径 410cm ,左卵巢未显示。 例 2 ,朱某 ,女 ,50 岁 ,职员 ,2006 年 9 月 8 日初诊。 患者于 2006 年 8 月行左附件囊肿切除术 ,术后盆腔包 裹性积液形成 ,B 超提示 :右侧附件区囊性块约 610cm ×410cm ×410cm ,盆腔包裹性积液可能。曾因伴发热 予以抗炎治疗一周。近来患者感小腹坠胀 ,时有针刺 样吊痛 ,腰膝酸软 ,乳房胀痛 ,舌红苔薄腻脉弦涩 ,证属 肝郁脾虚 ,拟用中药益气利水 ,解郁消疒徵。处方 :生黄 芪 20g、党参 15g、茯苓皮 12g、赤白芍各 10g、败酱草 15g、白花蛇舌草 15g、紫草 20g、夏枯草 12g、穿山甲 9g、 皂角刺 12g、水蛭 5g、细辛 3g、白芥子 12g、薏苡仁 24g、 泽泻 12g、生甘草 5g。上方水煎 ,每日 1 剂 ,分两次温 服 ,共服 7 剂。二诊 (9 月 15 日) :患者小腹胀痛较前明 显好转 ,但仍感乏力 ,原方去败酱草 ,加入淮山药 12g , 蒲公英 24g。四诊 (9 月 29 日) :复查 B 超示右侧附件 区囊性块约 315cm ×214cm ×210cm ,患者腹痛缓 ,纳呆 便软 ,上方去败酱草、白花蛇舌草、蒲公英 ,加入太子参 15g ,白术 12g ,陈皮 5g。加减治疗两月后 B 超复查右 侧附件区囊性块全消 ,患者腹痛乏力明显好转。 例 3 ,谭某 ,女 ,38 岁 ,职员 ,2006 年 12 月 22 日初 诊。患者于一年前因左侧卵巢巧克力囊肿行左附件切 除术 ,术后盆腔包裹性积液形成 ,B 超提示约 512cm × 410cm ×314cm ,子宫肌瘤约为 416cm ×316cm ×410cm , 患者时有小腹隐痛 ,腰酸 ,舌暗苔腻边有瘀点 ,脉弦涩 , 证属气血郁滞 ,痰瘀互结 ,拟益气活血 ,通络消疒徵。处 方 :生黄芪 15g、当归 12g、川芎 9g、茯苓皮 12g、泽泻 12g、薏苡仁 24g、藤梨根 24g、山慈菇 15g、三棱 9g、莪术 9g、穿山甲 9g、皂角刺 12g、狗脊 12g、川续断 12g、生甘 草 5g。上方水煎 ,每日 1 剂 ,分两次温服 ,共服 7 剂。 二诊 (2006 年 12 月 29 日) :患者小腹隐痛、腰酸较前好 转 ,仍感乏力 ,原方去山慈菇、莪术 9g ,加入制乳香 9g、 没药 9g。前后治疗三个月后患者腹痛已缓 ,复查 B 超 ,盆腔包裹性积液缩小明显约为 312cm ×218cm × 311cm ,子宫肌瘤缩小效果也颇为理想。 按 :验案 1 中患者术后又经化疗 ,大病初愈 ,脾气 已虚 ,健运失职 ,故湿瘀互结。李东垣有“土脏以生万 物”之数 ,故加入四君子汤以益气运脾和土脏 ,气足可 以利水行湿 ,气旺可以活血消疒徵。嘱其服薏苡仁食疗 缓缓建功 ,使脾气渐复 ,诸症改善。验案 2 患者正值 “七七之年”,肾精渐亏 ,肝血日趋不足 ,易导致肝气失 疏、气滞血瘀、脾虚健运、痰湿内停 ,结而成疒徵。除用常 法补中益气、运脾行湿外 ,更用夏枯草、紫草协助收功。 夏枯草入肝胆经 ,紫草入肝经血分 ,《本草通玄》言 :“夏 枯草补养厥阴血脉 ,又能通气散结”,《医林纂要》记载 “紫草补心 ,缓肝 ,散瘀 ,活血”。两者合用凉肝益阴、具 软坚化痰之力。验案 3 中盆腔包裹性积液合并子宫肌 瘤 ,子宫肌瘤亦属于“疒徵瘕”之范畴。导师认为除益气 活血、利水行湿外还需抑瘤遏瘤。方中当归、川芎和血 行血 ,三棱、莪术行气破血 ,化瘀散积 ,更加藤梨根、山 慈菇抑瘤生长。藤梨根性凉 ,清热活血消肿 ;山慈菇寒 以清解 ,辛散痈肿 ,有清热解毒 ,消痈散结之功 ,诸药合 用使痰瘀得消 ,疒徵积得散。 ·25· 中 　　医 　　药 　　学 　　报 Acta Chinese Medicine and Pharmacology 　　　　　　　　　 2008 年第 36 卷第 6 期 Vol136 ,No16 ,2008