腹壁切口的缝合方法

腹壁切口的缝合 ！喳压处整盘盔２Ｑ盟生！县筮１２鲞筮≥期』￡！！！§！强：丛！匹１２１塑，！堂：！！：№：３・１５１・ 医生是可以采用这项技术的，我们坚决反对在没有经过严格的情况下就为患者施行腹腔镜疝修补手术的行为。 五、专业化和培训 不可否认疝外科是普通外科的一部分，它与其他简单的外科基本操作不同，具有健全的规范和要求。熟练掌握疝手术对年青外科医生的成长好处良多。但专门投身于腹股沟疝修补手术研究的外科医生并未取得太多进展。我们认为过多地追求专业化将会耗尽疝外科的发展空间；反之将其保留在普通外科会使其与其他术式相得益彰。疝外科可谓是“最经典的手术，是整个外科的缩影”，因此，外科医师应该熟知腹股沟区域的解剖结构，并接受系统的疝修补手术的训练。 从我国十年疝外科的发展看，成绩是肯定的，但问也是在不断地出现，而且许多问题来自于医生，也出现了一些严重感染和肠瘘病例，而且逐年随着手术量的增多而发生更多的这样严重的并发症。所以医生的培训和再教育就显得非常重要 了。 ［作者简介］唐健雄（１９５８一），男，主任医师．教授，硕士生导师。 （收稿日期：２００９－０１－１４） 腹壁切口的缝合方法 中山大学孙逸仙纪念医院胃肠外科（５１０１２０） 陈双 ［关键词］腹壁切１２１；缝合 ［中图分类号］Ｒ６５６．２ ［文献标识码】Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－６４８３．２００９．０３．００３ 虽然，近十多年来，外科技术有了突飞猛进的发展，机器人也已应用于手术，但手术切口的关闭方法几乎没有太多的变化。就腹部手术而言，只要有切口，大多都要缝合关闭。因此，腹壁切口缝合关闭是外科临床工作中的一项基本操作技术。然而，无论已往的统计资料还是现实的临床工作，这一操作在外科医生中存在较大随意性、多样性并与个人的喜好以及所在单位的传统密切相关。有调查显示，不同的单位可能存在着不同的关腹方法，即使是在同一单位或同一科室也会存在差异。究其原因，是由于各级医生对此操作不够重视，连教科书上也未有系统严格的描述。事实上，缝合方法不妥及缝合材料的选择不当，可导致术后出现一系列并发症，如切口血肿形成、伤口感染、缝线脓肿、切口裂开甚至危及患者生命。同时，腹壁切口关闭缝合正确与否与术后的切口疝形成也直接相关。为此，本文就如何正确迅速地缝合关闭腹壁切口进行以下讨论。 缝针 腹壁组织（腹膜、筋膜、腹白线、肌肉及结缔组织等）用较大 号（４０一５０ｍｍ左右）无损伤圆针。皮肤选用角针或皮肤钉合 器。 缝线 目前医生使用的缝线超过１００多种。从材质上讲，缝线可 万方数据 分为不吸收缝线与可吸收缝线；从编织方法上讲，缝线又可分为单股和多股。单股线表面光滑．在缝合过程中所造成的拖曳损伤小，但成结性差．要求打５个结以求可靠。相反多股线缝合过程损伤大，但打结时成结性好，一般２个结即可。 一、不吸收缝线 １．天然材质的不吸收缝线：①丝线：医用丝线是由蚕丝经编织成的多股线。具有价廉、抗张强度好且持久．缝线的成结性好等优点，在发展中国家广泛使用着。但丝线为异种蛋白，具有抗原性，加之多股的丝线股与股之间可藏匿细菌，在腹壁内一旦感染须清除。在关腹中最好只用于皮肤缝合，可拆除。②金属线：为不锈钢制成。一般用单股钢丝，有多种型号。具有无毒，易弯，纤细，抗张强度大．组织反应小等特点。其抗张强度在各种缝线中最强，但成结性差。 ２．人工合成的不吸收缝线：这类材料均为高分子的聚合物，商品化的品牌有几十种之多，如聚丙烯（ｐｏｌｙｐｒｏｐｙｌｅｎｅ）线、尼龙（ｎｙｌｏｎ）线、聚酯（ｐｏｌｙｅｙｓｔｅｒ）线及聚丁酯（ｐｏｌｙｂｕｔｅｓｔｅｒ）线等，现多不用于腹壁切口的缝合。故不多赘述。 二、可吸收缝线 其最大的优点是在机体内可完全吸收，不留异物，因此，有较强的抗感染性。可吸收缝线分为天然材质的可吸收缝线和 人工合成的可吸收缝线两种。天然材质的可吸收缝线在体内的代谢是酶解过程，取决于机体内吞噬细胞内酶的活性，组织反应大，缝线分解时间的个体差异大（预知性差），人工合成的可吸收缝线在体内的代谢是水解的过程，在适当的温度和水的条件下可分解，最终产物是水和二氧化碳，分解的时间可预知。 １．天然材质的可吸收缝线：①肠线：是由羊肠道的黏膜下层或牛肠道的浆膜层加工制成的单股纤维缝线。在组织内可诱发较强烈的炎症反应。此类缝线也很少应用。②铬化肠线：是经铬盐溶液处理后的肠线，其胶原纤维粘合较紧密。缝线的 吸收时间延长，在组织内诱发的炎症反应较轻。 ２．人工合成的可吸收缝线：①聚糖乙内酰酯（ｐｏｌｉｇｌｅｃａｐｒｏｎｅ）线：是单纤维缝线（如Ｍｏｎｏｃｒｙｌ线）。有效伤Ｅ１支持时间为２０ｄ。对关腹丽言，维持张力时问太短，不适宜。 ②聚糖乳酸（叫ｙｇｌａｅｔｉｎ）线：是多股带涂层的编织缝线（如Ｖｉｅ－ ｒｙｌ线）。有效伤Ｉ：１支持时间为３０ｄ。对关腹而言，维持张力时间也不充分。③聚甘醇酸（ｈｏｍｏｐｏｌｙｍｅｒ ｏｆｇｌｙｅｏｌｉｅ ａｃｉｄ）线：是 多股带涂层的编织缝线（如Ｄｅｘｏｎ线）。兼具肠线和丝线的优点。有效伤１２１支持时间为３０ｄ。④聚二氧环己酮（ＰＤＳ）线：是第二代单股可吸收缝线。有效伤口支持时间为６０ｄ。完全降解１８０ｄ。组织反应轻微，对细菌的亲和性低，柔韧光滑，操作方便，但持结性稍差，是适宜于关腹的缝线。 腹壁缝合的方法 腹壁切口的缝合方法有分层缝合、全层缝合和减张缝合缝合等。 所谓的分层缝合是指将腹壁的诸层分别缝合，特别强调腹膜层和肌肉的筋膜层缝合。而全层缝合是指将除皮肤的腹壁各层整体缝合。以往，分层缝合关腹被认为是腹壁缝合关闭标 准方法。多数外科医生都认为，分层缝合可以降低腹腔粘连，增加腹壁强度，减少伤口裂开，预防腹水漏出，并有利于切口的 ・１５２・ 蜂压！Ｅ型盘壶！Ｑ塑堡！且簋！！鲞箍！捆』业！§！蟹：丛堡ｂ！Ｑ鲤，Ｙ！！：！！：堂：！ 止血。其实这些都没有证据支持。 早在１００多年前Ｓｒａｅａｄ（１９００年）就开始采用全层缝合进行关腹，１９４１年，Ｊｏｎｅｓ再次强调了该技术，故全层缝合也称为Ｓｍｅａｄ—Ｊｏｎｅｓ技术。１９７０年Ｄｕｄｌｅｙ在一个实验研究中证实如果使用不锈钢丝，全层缝合将优于分层缝合。１９７５年，Ｇｏｌｌｉｇｈｅｒ也证明这个观点．在他的研究种分层缝合的伤口裂开发生率是１ｌ％，而全层缝合的发生率仅为１％，但是在该实验中分层缝合使用了铬制肠线，由于该缝线的特性，更容易发生伤口裂开。１９８２年８ｕｃｋｎａｌｌ等前瞻性的研究了１１２９例剖腹手术，证明全层缝合明显降低了伤ｕ裂开的发生率（３．８Ｊ％比０．７６％）。后来的研究者进一步质疑了分层缝合的优点，发现了更多有利于全层缝合的证据，缝合腹膜，被证实会增加腹腔粘连，不利于其余层面的充分缝合，并且延长手术时间。近２０年以来，大最的研究和临床观察已证实，腹壁伤口愈合是靠致密纤维组织瘢痕的形成来完成的，由它来整块地连接腹擘切口的两个对侧面。腹壁缝合关闭的目的是将切缘对合，如同“夹板”样的作用，以利于致密纤维组织沉积及瘢痕的成熟，并给伤口以最大的张力以防止切几疝的形成。因此，在腹壁缝合关闭的操作技术中以往分层缝合关闭观念已经动摇”…。 近来更多的Ｍｅｔａ分析资料也证实全层缝合明显地降低切口疝和伤口裂开的发生率旧…。我们最近的一组对照研究也证实，全层缝合是一种安全、快捷、有效的方法，可降低术后切口裂开的发牛率，在Ⅲ类切口患者中能降低切口感染及窦道形成的发生率‘４１。另外足选择间断缝合还是连续缝合，多项研究证实，两种方法的伤口裂开和切口疝形成率并无区别。但连续缝合能够均匀分散伤口张力，并且更省时，更节．约，相对于间断缝合仅仅使用其一半的缝线和时间［２－３］。 有关缝合材料方面，包括多个Ｍｅｔａ分析在内的一些研究表明，在切口疝、伤口裂开或感染方面，缓慢吸收缝线（ＰＤＳ线）和不可吸收缝线相比无明显差异，但在术后慢性疼痛和缝线窦道形成方面，缓慢吸收缝线（ＰＤＳ线）明显低于不可吸收缝线［‘…。 全层连续缝合要求进针处距离切缘２ｃｍ，间距１．０ｃｍ，缝线与切口的长度比为４：ｌ（图１）。全层缝合进针距切缘２．０ｃｍ，是基于切口愈合过程考虑。在切口愈合过程中，切口两缘筋膜组织经历过胶原分解期，沿切口两旁的筋膜变得脆弱而易裂开，不容易承受缝线的牵拉力。此胶原分解的宽度多为０．３ —０．７ ｃｎｌ。腹部切ｕ裂开再次手术时，发现多为创缘一侧的筋 膜撕裂开，而并非缝线的断裂。故切口裂开是愈合初期胶原的形成还不具有张力的原因。传统的的分层缝合法常因缝合处靠切缘过近，一般约为０．５ｃｍ，正好在切口胶原分解边缘或范围之内，不能承受腹部的较大的张力。根据切门愈合的病理生理过程，缝线应离切口２．０ＣｉＴＩ，这样使得缝线有更强的把持力。为控制缝线的松紧要求缝线长度与切口长度之比为４：ｌ。缝线过紧易使切口组织缺血妨碍愈合；缝线过松则留有空隙使切１３愈合不良。强调比例为４：１目的在于既能保证切！ｚｌ的对合，而且当术后出现腹压增高的情况下能适当延长，使张力均匀分布于连续缝线之上。否则，腹内压的增加而切口受到缝线长度的限制不能延长，可使组织缺血坏死或撕脱，发生切口裂开［２’４］。 万方数据 图１缝线的长度和切口的长度之比为４：Ｉ 对于初次的剖腹探杏切口，不用减张缝合，而仅将其用于腹部伤口裂开后的再次缝合。减张缝合可引起疼痛，且瘢痕较大。目前的对比研究尚无明显证据证实，减张缝合能够减少腹腔内容膨出或切口疝形成的风险“Ｊ。 除以上的缝合方法外，手术医生还应该对患者的具体情况全面了解和掌握。如患者的年龄，肥胖的程度，体质消耗，营养状况（是否营养不良及饥饿），低蛋白血症（尤其是低白蛋白）．维生素缺乏（尤其维生素ｃ），恶性疾病，贫血，黄疸。糖尿病，慢性肾功能衰竭，肝功能衰竭，腹水，长期激素治疗及免疫抑制剂治疗等情况进行评估，术前如若条件允许应充分准备以减少有 关的并发症的发生。 另外，对术后产生的肠麻痹或肠梗阻，慢性支气管炎，肺气肿，哮喘，前列腺肥大，便秘等使腹压增加因素应积极处理。 参考文献 １】ＷｅｉｌａｎｄＤＥ，Ｂａｙｃ，ＤｅｌＳｏｒｄｉｓ．Ｃｈｏｏｓｉｎｇｔｈｅｂｅｓｔａｂｄｏｍｉｎａｌｃｌｏｓｕｒｅ ｂｙｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］ＡｍＪＳｕｒｇ，１９９８．１７６（６）：６６６＿６７０． ［２］ｖａｎｌＲｉｅｔＭ，ＳｔｅｙｅｒｂｅｒｇＥＷ．ＮｅｌｌｅｎｓｔｅｙｎＪ。ｅｔａ１．Ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓｏｆ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｆｏｒｃｌｏｓｕｒｅ ｏｆｍｉｄｌｉｎｅａｂｄｏｍｉｎａｌ ｉｎｃｉｓｉｏｎｓ［Ｊ］．ＢｒＪＳｕｒｇｔ ２００２．８９（】１）：１３５０．１３５６． ［３］ＲｕｃｉｎｓｋｉＪ，Ｍａｒｇｏｌｉｓ Ｍ，ＰａｎａｇｏｐｏｕｌｏｓＣ，ｅｔ ａｌ Ｃｌｏｓｕｒｅｏｆｔｈｅａｂｄｏｍｉｎａｌ ｍｉｄｌｉｎｅｆａｓｃｉａ：ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ ｄｅｌｉｎｅａｔｅｓｔｈｅ ｏｐｔｉｍａｌｔｅｃｈｎｉｑｕｅ『Ｊ］．Ａｍ Ｓｕｒｇ，２００Ｉ，６７（５）：４２１－４２６． ［４］张育超．杨斌，陈烈，等．腹部切几全层缝合与分层缝合对照研究 ［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００８，２８（１２）：１０４９．１０５４． ［作者简介］陈双（１９６０一），男，教授，博士生导师。 （收稿日期：２００９－０１－０３） 复杂腹壁切口疝修补 解放军总医院３０４Ｉ临床部普外科（１０００３７） 李基业 ［关键词】 切口疝；修补 ［中图分类号】Ｒ６５６．２ ［文献标识码］ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－６４８３．２００９．０３．００４ 目前大部分腹壁切１２１疝补片修补都有比较规范手术方法可遵循，但有些切１５１疝病例则难以遵循常规修补方法，处理时一、肋缘下切口疝 较为棘手，以下就这类病例的手术难点作一论述。