系统性红斑狼疮严重血液系统损害的治疗
内科急危重症杂志 2009年 第 15卷 第4期
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系统性红斑狼疮严重血液系统损害的治疗
北京大学人民医院 李春 栗占国 ,北京 100044
关键词 系统性红斑狼疮
中图分类号 R558
贫血 白细胞减少 治疗
文献标识码 A
血液系统损害是系统性红斑狼疮(systemic lu—
pus erythematosus,SI E)最常见的临床表现之一,
也是 SI E的诊断标准之一。白细胞减少...
内科急危重症杂志 2009年 第 15卷 第4期
专 蒙论坛 ≯ ≯ ■一 000≯ 薹叠00叠 量 0一曩 誓 一 ≥■ 参
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系统性红斑狼疮严重血液系统损害的治疗
北京大学人民医院 李春 栗占国 ,北京 100044
关键词 系统性红斑狼疮
中图分类号 R558
贫血 白细胞减少 治疗
文献标识码 A
血液系统损害是系统性红斑狼疮(systemic lu—
pus erythematosus,SI E)最常见的临床
现之一,
也是 SI E的诊断
之一。白细胞减少及血小板
减少是 SLE疾病活动性指数中用来
疾病活动
度的指标。SI E活动性测定中也以红细胞压积、白
细胞计数、淋巴细胞计数及血小板计数作为评价疾
病活动度的指标。几乎所有患者在病程中均会出现
一 种或几种血细胞学异常。
SI E严重血液系统损害常并发出血、感染等严
重的并发症,是导致 SI E患者死亡的主要原因。及
时 当的治疗成为挽救患者生命的唯一手段。因
此,掌握 SI E严重血液系统损害的治疗是内科医师
尤其是风湿免疫科医师的重要任务。目前,SI E严
重血液系统损害的长期预后不详,尚无统一或标准
的治疗
。本文在总结临床常用治疗方案的基础
上,通过文献回顾,探讨 SI E严重血液系统损害的
治疗。
SI E严重贫血的治疗
SI E严 重 贫 血是 指 红 细 胞压 积 (Hct)<
25 [-¨,溶血性贫血中血红蛋白(Hgb)<80g/I 或
较前下降 30 g/I [ 或其 它类型贫 血 中 Hgb<
60 g/I 。严重贫血与 SI E疾病活动度及器官受累
相关,并且在疾病早期及整个病程中均呈现这种相
关性l_1]。SI E严重贫血最常见的是自身免疫性溶
血性贫血(autoimmune hemolytic anemia,AIHA)
及肾性贫血。
SI E自身免疫性溶血性贫血的治疗 SI E患
者严重 AIHA的发生率为 3.3 ,常合并免疫性血
小板减少(又称 Evans综合征),或严重的肾脏受
累,或中枢神经系统受累等血液系统外的表现 ‘ 。
因此,严重的AIHA需要积极的药物治疗,包括:
通讯作者:粟占国,E-mail:zgli98@yahoo.corn
1.糖皮质激素:重度 AIHA通常采用大剂量甲
泼尼龙冲击治疗,常用剂量为 250 mg/d~1 g/d,连
用 3 d,然后改为泼尼松 1~1.5mg/(kg·d),待血红
蛋白稳定后开始逐渐减量,通常 1~2周减 10 9/6,减
至泼尼松 0.5 mg/(kg·d),减药速度可按病情适当
调慢。通常于 3~5个月内将激素减量至 7.5~10
mg/d以下。若在减药过程中出现病情反复,可暂
时维持原剂量不变、将激素加量或加用免疫抑制剂
治疗。糖皮质激素治疗严重 AIHA效果 良好,最初
的治疗反应达 96 _3],是 AIHA的一线用药。
2.免疫抑制剂:SI E患者并发 AIHA的病因
是体内自身抗体和/或补体吸附于红细胞表面而导
致红细胞破坏加速。因此,SI E合并严重 AIHA患
者需加用免疫抑制剂治疗,包括环磷酰胺(CTX)、
硫唑嘌呤(AZA)等。① AZA:AZA是嘌呤类拈抗
剂,由于它在特发性 AIHA中有 良好的治疗作用,
常被用作 SI E合并 AIHA激素减量后 的维持用
药,起始剂量为 50 mg/d,逐渐加量至 1.5~2.5
mg/(kg·d)。② CTX:CTX是盐酸氮芥类的烷化
剂,也常用来作为合并狼疮性肾炎及血管炎的严重
AIHA激素减量后的维持用药,常用“小冲击”治疗,
即 CTX 400~500 mg,每 1~2周 1次。③ 霉酚酸
酯(MMF):有文献报道 MMF 1.5~2 g/d对难治
性 AIHA有一定的疗效,但均属于个案报道 ]。④
环孢素 A(CsA):已证实 CsA对再生障碍性贫血、
特发性血小板减少性紫癜和免疫介导的贫血有效。
Wang等[ ]报道了CsA治疗 SI E相关的 AIHA有
效。
3.达那唑:为人工合成的雄激素,具有弱雄激
素活性,对部分难治性 AIHA有效,且复发率低l_6]。
常用剂量为 600mg/d。用药期间应定期监测肝功
能,有肝功能受损者需及时停药。
4.静脉注射免疫球蛋白(IVIG):IVIG治疗
AIHA的适应证包括致命性的贫血、复发及合并严
重血小板减少的溶血性贫血。剂量 400 mg/(kg·
d),3~5 d为一疗程。由于作用时间短及费用高,
通常不作为 SI E合并 AIHA的长期用药 一。
5.成份输血:对于AIHA患者原则上不予输血
治疗,如果发生溶血危象或极度贫血,宜输入“同血
型洗涤”红细胞。
6.脾切除:脾切除在过去常作为A1HA的一线
治疗方案,但长期随访发现,脾切除短期疗效显著,
长期复发率较高。且脾切除后感染及皮肤血管炎的
发生率较高,需要长期免疫抑制剂治疗。因此,对于
SI E合并严重 A1HA患者原则上不推荐行脾切除
治疗。
7.抗 CD20单抗:Rituximab(利妥昔单抗,美
罗华)是通过基因合成的嵌合型抗 CD20单克隆抗
体。CD20是一种仅表达在成熟 B细胞和 B细胞前
体上的细胞表面抗原磷酸蛋白,它可选择性地使
CD20+B细胞减少持续达 6个月之久,从而达到治
疗的作用。
SI E肾性贫血的治疗 40 ~85 的 SI E患
者有肾脏累及,从单纯的尿液检查异常到典型的狼
疮性肾炎或肾病综合征。约有 10 ~30 0 o的狼疮
性。肾炎患者发展为终末期肾衰竭,需要肾脏替代治
疗。此时贫血多表现为中、重度贫血。治疗上需同
时兼顾原发病及尿毒症的治疗,贫血可有不同程度
改善。
SI E白细胞减少的治疗
白细胞减少是指外周血白细胞计数低于4.0×
10 /I 。它与疾病活动、药物治疗、骨髓功能低下、
破坏增加、肿瘤浸润及脓毒血症等因素有关。在
SI E中,白细胞减少主要是由于淋巴细胞减少。
SI E严重淋巴细胞减少的治疗 严重淋巴细
胞减少是指淋巴细胞绝对值小于 0.5×10 /i _8],它
与SI F疾病活动度及器官受累相关Is,9]。淋巴细胞
减少的发生率为 68.2%0。抗淋巴细胞抗体是导致淋
巴细胞减少的主要原因L1 。此外,骨髓功能低下、
药物等因素均可导致淋巴细胞减少。
治疗上应停用可疑的药物;由于病情活动引起
的淋巴细胞减少,多合并狼疮性肾炎及神经精神性
狼疮,应积极给予激素及免疫抑制剂控制病情活动,
淋巴细胞可恢复正常。
SI E严重粒细胞减少的治疗 严重粒细胞减
少指外周血中性粒细胞绝对值小于0.5 X 10 /I [¨],
也称粒细胞缺乏。主要原因是免疫抑制剂的使用、
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疾病活动及并存用药。其中,免疫抑制剂的应用而
不是疾病活动是引起 SI E粒细胞中度到重度减少
的最主要原因u 。对于中性粒细胞减少的患者,需
结合临床及实验室检查、用药史,必要时行骨髓学检
查以明确粒细胞减少的原因。
药物所致的粒细胞减少,需立即停用相关药物,
必要时加用 CSF。由于疾病活动引起的粒细胞
减少,患者多同时合并中枢神经系统受累或血小板
减少,需加用糖皮质激素治疗。严重者需加用免疫
抑制剂如 (:TX、CsA、AZA等治疗。
SI E严重血小板减少的治疗
SI E相关的血小板减少通常是免疫介导的,发
生率为 lOUo~40 l1 。严重血小板减少是指血小
板计数小于 50×10 /I |1 ,发生率约 5 _1 。血小
板减少往往作为 SI E预后不良的指标之一。因此,
SI E合并严重自身免疫性血小板减少的患者需要
积极的治疗,包括:
1.糖皮质激素:大剂量糖皮质激素是严重血小
板减 少 的一 线 治 疗 方 案。常 用 剂 量 为 1~
1.5 mg/(kg·d),通常 2~4周起效。对于常规剂量
激素治疗效果不佳者可采用大剂量甲泼尼龙冲击治
疗,250 rag/d~1 g/d,连续 3 d,然后逐渐减量,具体
减量方案同前;大部分患者对早期激素治疗效果好。
然而,多数患者对长期激素治疗效果欠佳,需加用免
疫抑制剂治疗。
2.免疫抑制剂:对于激素治疗效果欠佳或在激
素减量过程中复发者,可采用免疫抑制剂治疗;①
长春新碱(VCR):1 mg/周,可用3~6次;② 环孢素
A(CsA) 济0量 CsA维持治疗E2.5~3.5 mg/(kg
·d)]是重度血小板减少安全且有效的治疗方案,目
前主张4,~al量开始,初始剂量为2mg/(kg·d),不超
过3.5 mg/(kg·d),采用缓慢加量的原则。用药期
间需监测肝肾功能、血压、尿酸及血钾水平。若血肌
酐较用药前升高30 ,需减量或停药。有条件的医
院可根据 CsA血药浓度调整用量;③ AZA:起始剂
量为 50 mg/ d,逐渐加量至 1.5~2.5rag/(kg·d)。
用药过程中需监测药物不良反应。文献报道 AZA
联合激素及达那唑或羟氯喹可使半数以上患者达到
长期缓解【 ;④ 其他:对于无骨髓增生低下的严重
血小板减少的患者可选用其他免疫抑制剂如 CTX
及羟氯喹等。
3.达那唑:常作为激素减量后的维持用药,长
期应用可使血小板恢复到正常水平 l,常用剂量为
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600 rag/d。
4.大剂量 IVIG:大剂量 IVIG多用于血小板计
数小于30×1 0 /I 时需迅速提高血小板或其它治疗
无效的患者。剂量为 400 mg/(kg·d),连用 5 d为
一 疗程。
5.浓缩血小板:对于严重的危及生命的急性血
小板减少(<2f1×10 /r )患者可输入同血型浓缩血
小板治疗。
6.脾切除:脾切除对于 SI E患者血小板减少
的治疗仍有争议。但是笔者认为脾切除一般不用于
SI E相关血小板减少患者。
7.重组人白介素一11(rHulI 一11):近年来,有文
献报道它对治疗 SI E相关的难治性血小板减少有
较好的疗效_1 。但由于临床经验有限,其长期疗效
有待进一步评估。
SI E凝血方面改变的治疗
血栓形成是 SI E患者较严重的并发症。对于
出现血栓的SI E患者,首先要考虑继发性抗磷脂综
合征的诊断。对于 SI E合并血栓的患者,需积极治
疗:
1.针对原发病的治疗。
2.抗血小板聚集:小剂量阿司匹林 (75~150
mg/d)、双密达莫(75~150 mg/d,分 3次口服)等阻
止血小板花生四烯酸代谢,从而抑制血小板聚集活
性和释放反应。
3.抗凝治疗:维生素K拮抗剂是大多数静脉血
栓患者长期治疗的首选,临床上多选择华法林。对
于抗磷脂综合征和初发血栓事件患者,需 口服华法
林使国际标准化比值(INR)至2.0~3.0之间,而对
于反复发生动脉或静脉血栓者,需调整 INR至3.0
~ 4.O2_间l_1 。用药期间注意监测患者 出血等风
险。对于维生素 K有禁忌(如妊娠)者,多主张用低
分子肝素,其抗凝作用强而出血副作用小。
4.其他:下肢深静脉血栓形成患者存在抗凝禁
忌或并发症时,可放置下腔静脉滤器。目前不推荐
应用导管溶栓或血栓切除术。
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(2009—06—25收稿)
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