就诊优惠申请表

就诊优惠（减免）审批 患者姓名   性别   年龄   就诊科室   工作单位   身份证号码   需 优 惠 项 目 检查检验   费 用   治疗项目   费 用   药品   费 用   申请人优惠（减免）意见   本院申请人   院领导意见   备 注                     说明：1.优惠实施之前，需将此表交财务科或彭院长审批生效； 2.此审批表一式两份，一份留行政人事部存档，一份连同检查、治疗、处方等交收费处记账。 ______________________________________________________________________________  就诊优惠（减免）审批表 患者姓名   性别   年龄   就诊科室   工作单位   身份证号码   需 优 惠 项 目 检查检验   费 用   治疗项目   费 用   药品   费 用   申请人优惠（减免）意见   本院申请人   院领导意见   备 注                     说明：1.优惠实施之前，需将此表交财务科或彭院长审批生效； 2.此审批表一式两份，一份留行政人事部存档，一份连同检查、治疗、处方等交收费处记账。