新建内收肌切断松解术及跟腱延长术术后推拿治疗文档

内收肌切断松解术及跟腱延长术术后推拿治疗 手术相关知识 内收肌切断松解术 内收肌切断松解术是治疗儿童痉挛性脑瘫最古老也是最常用的手术。这里介绍的是内收肌切断与髂腰肌切断术联合治疗的,因为在同一患者,这两个手术常同时具备指征,且均可以经同一手术切口完成。其手术指征在Lovell和Winter小儿矫形外科学第五版第15章做了介绍。但必须认识到,一起介绍这两个手术并非意味着每个病人均需同时行这两种手术。对许多可下地行走的痉挛性脑瘫患儿,只需松解长收肌及股薄肌即可,如果不能行走需坐轮椅,还需要松解髂腰肌及近侧腘绳肌。  以往,尽管闭孔神经前支切断是这一手术的一个常规组成部分,但其作用值得怀疑,现在一般认为没必要行神经切断。如果不需切断短收肌,也就不应该切断闭孔神经前支,因为神经切断会造成肌肉的失神经支配。如果切断该神经支配的所有肌肉并使之充分回缩,那么切断神经又有什么必要呢?由于闭孔神经后支有神经支配大收肌,所以不应切断该神经。切除所有的内收肌会导致反向外展(图3-89至图3-94)。  图3-89 铺无菌单,隔离会阴部,双腿自然分开。在紧张的长收肌腱上做纵向或横向切口,其中心距腹股沟皱褶一横指宽。横行切开皮肤至深筋膜。  图3—90 食指垫纱布沿长收肌推开浅筋膜,显露长收肌上的深筋膜,并纵向依次切开,暴露其下的长收肌及其肌腱。深筋膜切开与皮肤、浅筋膜呈90°方向,这有助于使切口缝合更严密。  图3—91 在切口近端长收肌腱较易游离,在骨盆上的附着点处将其切断,在长收肌的深层,位于耻骨肌浅面与短收肌下方可找到闭孔神经前支的主干。  图3-92 在长收肌下方的是短收肌,用拉钩拉开浅面的耻骨肌完全显露这块大肌肉。通常能看到一些闭孔神经前支的分支跨过其面或位于其旁边。必要时,可以通过刺激神经分离出长收肌支、短收肌支以及股薄肌支。此处最易在保留短收肌的同时切断股薄肌。  股薄肌顾名思义,是一块长而薄的肌肉,位于短收肌的内侧。用剪刀可以很容易分离股薄肌后方与深部的股筋膜之间的间隙,将股薄肌游离出来。用同样的方法确定股薄肌内缘,并将其与短收肌分离。通过伸膝、内收下肢来确定整个股薄肌的范围,用两把长的拉钩牵开肌肉两边的组织,在骨盆附着处切断之。  图3—93 如术前切断短收肌,此时进行操作就相对较容易了。许多术者在分离切断该肌之前,习惯从其后方置入操作器械,这样操作其实比较困难,而且如肌肉较大时,会引起不必要的损伤。短收肌的大部分纤维可用电刀切断,残留的少许后部纤维也较易分离切断。内收大肌位于短收肌的后方,其表面被一层筋膜所覆盖,下方是支配该肌的闭孔神经后支。操作中应保留该神经支,勿使损伤,否则下肢的内收功能将全部丧失。  图3-94 如需要行髂腰肌分离切断,应在此时进行。手术过程中,术者应始终注意骨盆、股骨的方位以及腰大肌的方向(A),因为此时很容易将它们混淆。将髋屈曲70°、外展20°～30°,并轻度内旋,可使手术暴露更加容易。  用一把长的直角拉钩向上牵拉耻骨肌,并用食指钝性分离,以确定小转子。这里要注意避免一个常见的错误,就是过于向近端分离,而将股骨头下部的膨大部分误认为小转子。当确定小转子以后,如术者定位准确,即可触到止于小转子的腰大肌腱。  暴露腰大肌腱,用手术刀或剪刀锐性切开腰大肌鞘。此时可大致看清腰大肌腱(B、C),用直角钳将其牵入术野,能够更清楚的看清该腱,然后用手术刀将其切断。  注意术野中切断的长收肌腱、短收肌腱及股薄肌腱的末端(A),它们后方较大的肌肉就是内收大肌,紧贴该肌后方的是胭绳肌在近端的附着点。  检查切口有无出血,对所有出血均应彻底止血,不过术中每一步止血也都非常容易。在可能形成的死腔里要尽量避免血肿形成。连续缝合深筋膜,间断缝合股筋膜,这样可使伤口缝合更紧密,皮肤不起皱褶。关闭皮肤时可采用表皮下连续缝合,最后粘创口贴。  术后制动有许多可选择方法。一些学者认为无需制动,大部分术者只用一些临时的软夹板制动1～2周,然后开始物理治疗。另一些术者建议使用双侧外展长腿石膏固定4～6周。去除石膏后即开始物理治疗。  术后24～36小时,病人麻醉清醒后可有一段严重的痉挛及疼痛期,用麻醉剂及其它药物不可能完全解除。预先应让患儿父母了解清楚这种情况,并告知这些症状会逐渐消失。 （肌肉神经相关知识）大腿的内侧,其前面上方为短收肌,下方为长收肌,内侧为股薄肌,后面紧贴半腱肌、半膜肌和股二头肌,为内收肌群中最宽大者,呈三角形。 起自坐骨结节、坐骨支和耻骨下支的前面,肌纤维束作扇形分散,上束几呈水平方向,最下束则几乎垂直,止于股骨粗线内外唇的全长及内上髁。此肌收缩,近固定时,上部纤维使大腿内收、屈和内旋等功能。受闭孔神经和股神经的双重支配 跟腱延长术 跟腱延长术是矫正跖屈足畸形的一种常用而有效的软组织手术。先天性跖屈内翻足单纯跖屈足早期，单用跟腱延长术即可矫正。跖屈内翻足应先作跖腱膜切断术。在少儿可先作跟腱延长术或其他软组织手术矫正跖屈畸形，然后用支架维持矫正位，以防止畸形发展并改善功能，为日后行骨手术时创造有利条件。跟腱切断延长术是用于治疗跟腱疾病的手术方法。对于非手术疗法失败、生后6个月以上者或年龄较大未经治疗者均需手术治疗。[1]做出切口在跟腱止点上1cm处的外缘作0.5cm纵行切口，根据跖屈程度，相距4～6cm在跟腱内缘作第二条0.5cm切口（图1）跟腱切断延长术切断跟腱背屈踝关节，使跟腱紧张。用尖刃刀尖从切口皮下伸入，紧贴跟腱侧缘滑至前缘，达跟腱宽度的一半。跟腱内侧前面有胫后血管、神经，须注意避免损伤。然后向后挑刀切断跟腱的外上、内下各一半。注意不能用力过猛将皮肤切破。内侧跖腱应予一并切断（图2）。 示意图1:做出切口 示意图2:切断跟腱 示意图3:将足进行背屈，延长跟腱 延长跟腱强力背屈踝关节，撕裂跟腱即可上下延长，至少达到背屈10°以上。背屈时应慢慢进行，以免撕裂皮肤（图3）。 外固定 用石膏托固定膝于半屈位，踝背屈10°位。 （肌肉神经相关知识）小腿三头肌（triceps surae）位于小腿后群，主要由腓肠肌及比目鱼肌构成。  　　形态：它的二个头，位于浅层称腓肠肌，另一个头位置较深是比目鱼肌。  　　起、止点：腓肠肌的内、外侧头起自股骨内、外侧髁，约在小腿中点处移行为腱性结构；比目鱼肌起自胫腓骨上端后部和胫骨的比目鱼肌线，肌束向下移形为肌腱。三个头会合，在小腿的上部形成膨隆的小腿肚，向下续为跟腱，止于跟骨结节。  　　作用：屈小腿和上提足跟，在站立时，能固定踝关节和膝关节，以防止身体向前倾倒。 　　神经支配：主要由胫神经（L4~S3）支配。 跟腱长约15cm，是人体最粗大的肌腱，由小腿三头肌(比目鱼肌、腓肠肌内、外头)肌腱在足跟上方约15cm处融合形成。在体表形成明显的条状突起。跟腱的主要功能是屈小腿和足跖屈，人能够跳跃起来，能够蹬地跑起来，靠的都是它。此外，跟腱还影响人的直立。 （二）推拿治疗的作用原理 对运动系统的作用机理 人体肌肉、肌腱、筋膜、关节囊、韧带等软组织受到撞击、扭转、牵拉或不慎跌仆闪挫，或劳累过度、持续活动、经久积劳等因素所引起的损伤，而无骨折、脱位、筋断及皮肉破损的，均为软组织损伤，推拿治疗对这一类软组织损伤的运动系统疾病具有以下独特的疗效。 （一）改善肌肉的营养代谢 肌组织可因运动过度而发生变性、坏死、结构紊乱等病理改变，推拿手法的直接或间接作用，可促进肌纤维的收缩和伸展活动，肌肉的活动又可促进血液、淋巴等体液的循环活动，从而改善了肌肉的营养状况增强了肌肉的张力、弹力和耐受力。但肌肉的主动运动，会消耗能量、消耗氧，产生乳酸等有害代谢物质；而使组织液变为酸性，可产生局部组织的酸中毒，出现酸胀疲劳。运用推拿手法可促使肌肉得到充分的氧及营养物质，并将组织液中的乳酸等有害代谢产物吸收或排出体外，从而消除肌肉的疲劳，提高肌肉的活力和耐受力。 根据“腰背委中求”的循经取穴原则，在足太阳膀胱经的委中、承山及臀部阿是穴等施以按法、揉法等手法，通过神经——体液因素，改变了体内生化过程和酶系统的活动，改善了神经根及神经纤维的微循环，从而使局部组织的营养代谢得以改善，获得明显缓解患者腰腿痛症状的效果。有动物实验表明，将腓肠肌萎缩型猴子分组观察，发现未经手法治疗的猴子腓肠肌在4～6周后有明显的结缔组织增生，形成纤维条索状组织，手法组则不出现或出现少量病变软组织，其恢复较好。 总之，推拿对这些软组织病的疗效，主要是在手法作用下，通过加快局部血液循环，促使滑液分泌增加，改善组织营养来实现的。 （二）促进组织修复 临床上对肌肉、肌腱、韧带部分断裂者采用适当的推拿手法理筋，将断裂的组织抚顺理直，有利于减轻疼痛并与断面生长吻合，因此，推拿手法对损伤组织的修复具有良好的作用。例如将家兔被切断的跟腱缝合后约2周，开始给予推拿手法治疗，发现其能明显促进跟腱的修复，且其胶原纤维排列的方向亦接近正常的肌腱，结构强度亦高。又如对犬作肌腱修补术后，给予持续性制动或保护性被动活动，通过光镜、透射电镜和扫描电镜观察对肌腱组织修复的影响，发现保护性被动活动产生的机械分离作用打断了肌腱修复区域与周围组织之间的粘连，阻止了鞘管组织的内生，刺激了腱细胞本身的再生，并且还能抑制和消除修复肌腱区域内炎症组织的产生，从而使肌腱修复的结构比制动组更接近于正常，鞘管的恢复也更好，肌腱的机械性能和功能恢复也较制动组好。尚有对肌腱损伤后完全制动与早期被动活动的组织学和生物力学进行研究，发现制动组肌腱损伤区域愈合时间延长，肌腱部发生了一定程度的粘连；早期保护性被动活动组的肌腱表面形态接近于正常，扫描电镜下仅可见少量粘连形成，没有发现瘢痕存在，胶原纤维虽还不成熟，但排列与肌腱纵轴平行，并且比制动组的胶原纤维粗大，损伤区域内的细胞数目和血管都明显少于制动组；同时尚对两组分别进行了肌腱滑动功能，断裂力量、强度，以及能量吸收进行了实验，发现被动活动组的以上各种指标均优于制动组。由此说明推拿手法可以帮助损伤组织的修复。 （三）分离、松解粘连 软组织损伤后，瘢痕组织增生，互相粘连，对神经血管束产生卡压，是导致疼痛与运动障碍的重要原因。运动关节类推拿手法可间接松解粘连，而按、揉、弹、拨等手法则可直接分离筋膜、滑囊之粘连，促使肌肉、韧带放松，起到松动关节的作用。如对关节活动障碍的肩关节周围炎患者，在肩髃、肩贞等穴位施以按、揉、拨等手法并配合适当的被动运动，经过一定阶段的治疗后，患者的肩关节活动度均有不同程度的改善，有些患者则完全恢复了正常。有人用肩关节造影观察到手法对肩关节粘连的作用时，发现手法治疗后，肩关节囊粘连松解。由此证明，推拿手法对分离、松解粘连具有一定的作用。 （四）纠正错缝（解剖位置异常） 由急性损伤所导致的骨错缝、筋出槽是许多软组织损伤的病理状态，运用各种整复手法，使关节、肌腱各入其位，解除了对组织的牵拉、扭转、压迫刺激，使疼痛消失，故推拿对此有显著作用。例如，脊柱后关节急性错位，其棘突偏歪引起关节囊和邻近韧带损伤，功能障碍，推拿治疗可迅速纠正错位；推拿对脊柱后关节滑膜嵌顿，有立竿见影的效果。有人用X线摄片证实，对环枢关节错位的患者，施用颈椎旋转复位法或旋转拔伸复位法，可以恢复环枢关节的正常解剖结构。临床资料表明，推拿可治疗肱二头肌长头肌腱滑脱、颞颌关节脱位、肩关节脱位、肘关节脱位、小儿桡骨头半脱位、脊椎后关节紊乱、骶髂关节错缝、耻骨联合分离症等病症。一些腰椎滑脱的患者经过推拿手法治疗后，其上下椎体的位置异常情况得到恢复。 （五）改变突出物的位置 推拿对改变突出物的位置具有一定的作用。大量的临床资料证明，大部分腰椎间盘突出症患者，在接受推拿手法治疗后，可改变突出物与神经根之间的空间关系，从而使疼痛得到消除或减轻。尸体研究证实，推拿手法可以改变突出物与神经根的相对位置，从而为临床治疗腰椎间盘突出症提供了实验证据。对关节内软骨损伤以致关节交锁不能活动者，通过适当的推拿手法，使嵌顿的软骨板回纳，解除关节交锁。 （六）解除肌肉痉挛 推拿手法具有很好的放松肌肉的作用。肌肉痉挛是一种自然的保护机制，但持久的肌肉痉挛可挤压穿行于其间的神经血管，形成新的疼痛源。推拿手法直接放松肌肉，解除肌肉痉挛的机理有三个方面：一是加强局部循环，使局部组织温度升高，致痛物质含量下降；二是在适当的手法刺激作用下，局部组织的痛阈提高；三是将紧张或痉挛的肌肉通过手法使其牵张拉长，从而直接解除其紧张或痉挛，也可通过减轻或消除疼痛源而间接解除肌痉挛。由于消除了肌痉挛这一中间病理环节，使疼痛得以减轻，使软组织损伤得以痊愈。例如，急性腰扭伤患者，推拿前在舒适姿势下均有不同程度的紧张性肌电活动，但推拿后绝大部分患者的紧张性肌电活动和疼痛随之消失或减轻；有人报道，对痉挛的肌肉用拉伸手法持续操作2分钟以上，可刺激肌腱中的高尔基体，诱发反射，从而使疼痛减轻或消失，因此临床上治疗腓肠肌痉挛，医生常充分背伸踝关节，并在小腿后侧处用推拿手法，可迅速解除痉挛。这说明推拿确有解除肌肉痉挛的作用。 （七）促进炎症介质分解、稀释 软组织损伤后，血浆及血小板分解产物形成许多炎症介质，这些炎症介质有强烈的致炎、致痛作用。在推拿手法作用下，肌肉横断面的毛细血管数比手法前增加 40余倍，微循环中血液流速、流态改善，体内活性物质的转运和降解加速，炎性产物得以排泄。如对急性腰扭伤患者观察表明，推拿对肾上腺皮质功能有刺激作用，使白细胞上升，嗜酸性粒细胞减少，并释放较多的17一羟皮质类固醇，这些物质对消除局部无菌性炎症有重要意义。 推拿能促进静脉、淋巴回流，加快物质运转，也促进了炎症介质的分解、稀释，使局部损伤性炎症消退。有人通过对腰椎间盘突出症患者推拿前后血浆中5--羟色胺（5－HT）和5--羟色胺的前体色氨酸（TrP）及其代谢产物5--羟吲哚乙酸（5－HIAA）含量的测定，发现首次推拿后，患者血浆中的5－HT、5－HIAA和TrP的含量呈现非常显著的下降，证明了推拿可促进致痛物质的分解、稀释。另外，动物实验也证明单肢软组织损伤的家兔，其血浆中组织胺含量明显高于损伤前，经推拿“委中穴”1小时，其含量明显低于治疗前，而对照组的组织胺含量此时仍在继续上升（P＜0.05）。 （八）促进水肿、血肿吸收 推拿手法具有良好的活血化瘀作用，可加快静脉、淋巴的回流，由于局部肿胀减轻，降低了组织间的压力，消除了神经末梢的刺激而使疼痛消失，有利于水肿、血肿的吸收。实验研究表明，在狗的粗大淋巴管内插人套管，可发现推拿后其淋巴流动比推拿前增快7倍；在颈项部施以按、揉、推等推拿手法，对患者的皮肤微循环进行检测，发现皮肤微循环有明显改善（P＜0.01）。 镇痛的作用机理 临床上有许多疾病，尤其是软组织损伤，有一个比较突出的症状，即疼痛。推拿手法对于许多疼痛病症，具有良好的镇痛作用，如腰椎间盘突出症、急性腰扭伤、肩周炎、网球肘、颈椎病、骶髂关节错位、梨状肌损伤综合征、胃脘痛、痛经、胆囊炎及四肢关节伤筋等病症，运用推拿治疗皆能取得良好的镇痛效果。推拿镇痛作用的原理，有以下四个方面： 一是镇静止痛。某些疼痛症状，是由于感觉神经受到恶性刺激，这种恶性刺激的信号传入大脑皮层，表现为异常兴奋状态，而产生兴奋灶。在某些部位或穴位上，使用推拿手法，使之产生一种良性刺激信号，传入大脑皮层的相应部位，产生新的良性兴奋灶，当新的兴奋灶足以抑制原有的兴奋灶时，便起到镇静止痛的作用。 二是解痉止痛。某些疼痛症状，是由于肌肉遭受到恶性刺激产生痉挛而造成的。使用某些手法，可减轻或消除某些恶性刺激，促使肌肉放松，使痉挛得以缓解从而起到解痉止痛的作用。 三是消肿止痛。某些疾病或损伤，造成一定部位的出血或组织液的渗出，而出现肿胀。由于肿胀的压迫刺激，而出现疼痛症状。某些手法，在加强循环的基础上，促使其血肿、水肿的吸收和消散，从而发挥消肿止痛的作用。 四是活血止痛。某些部位的气滞血瘀，也可引起该部位的疼痛。运用某些手法可促使毛细血管扩张，加速血液循环，改善局部营养供给，加速有害物质的吸收、排泄等，通过活血化瘀，而起到活血止痛的作用。在临床实践中，往往是几种止痛机制相互为用，相互协同而发挥其作用的，因此很难截然分开。推拿的镇痛作用，以往的解释，虽有镇静止痛，解痉止痛，消肿止痛，活血止痛及散风止痛，理气止痛，消炎止痛等，但真正的镇痛作用机理，并非能用“不通则痛，通则不痛”的简单道理所能解释得了的。运用现代生化检查实验方法，研究推拿手法对人体内某些物质的实质性改变，以探求手法镇痛的作用机理，是证实手法镇痛作用机理的重要手段之一。综合国内外的研究情况，主要从推拿促使体内止痛物质内啡肽增加、体内致痛物质的含量减少（调节5-羟色胺的代谢、促使乙酰胆碱分解和失活、促使外周血浆中的儿茶酚胺下降而尿中的儿茶酚胺升高）、恢复细胞膜巯基及钾离子通道结构的稳定性及推拿对神经系统产生的抑制调节作用等方面对推拿镇痛作用进行研究，其结果提示推拿手法能引起、激发神经、体液调节机能等一系列的改变，影响到体内与疼痛相关的神经介质、激素的分泌代谢和化学物质的衍化释放过程，从而起到镇痛作用 （三）常用手法 1． 摆动类：是指主要以前臂的主动运动带动腕关节左右摆动来完成手法操作过程的一类手法。如一指禅推法、滚法、大鱼际揉法等。 2． 摩擦类：是指手法操作过程中，着力部位与被治疗部位皮肤表面之间产生明显摩擦的一类手法。如摩法、擦法、推法、抹法、搓法等。 3． 振颤类：是指术者以特定的活动方式使治疗者皮下组织产生明显振动感的一类手法。如振法、颤法、抖法等。 4． 挤压类：使指单方向垂直向下用力和两个方向相对用力作用于某一部位的一类手法。如按法、压法、点法、捏法、拿法，捻法、拔法，踩跷法等。 5． 叩击类：是有节律富有弹性地打击机体表面地一类手法。如拍法、击法、叩法、弹法等。 6． 运动关节类：是指运用一定地技巧在关节生理活动范围内活动被治疗者关节地一类手法。如摇法、扳法、拔伸法、背法、屈伸法等。 （四）内收肌切断松解术及跟腱延长术术后推拿治疗手法 内收肌切断松解术及跟腱延长术术后创面愈合后即可推拿。 肌肉无自主活动期 用轻柔手法，摆动类如推法,滚法,揉法等手法摩擦类如摩法、擦法、推法、抹法、搓法等手法由远端向近端进行，以改善血液循环，促进炎症吸收。 肌肉自主活动期 可用挤压类，如按法、压法、点法、捏法、拿法，捻法、拔法等手法振颤类如振法、颤法、抖法等手法促进功能恢复，增进关节活动能力。 功能活动恢复期 可用叩击类如拍法、击法、叩法、弹法等手法。运动关节类如摇法、扳法、拔伸法、背法、屈伸法等手法。进行肌肉的肌力的提高，促进功能恢复