浙江省精神病专科医院住院病历质量检查评分表[管理资料]

浙江省精神病专科医院住院病历质量检查评分表[管理资料] 浙江省精神病专科医院住院病历质量检查评分表(2011版) 科室: 主管医师: 病人姓名: 住院号: 得分: 标 项目 准检查要求 评价 扣分及理由 分 病历首页 2 各项目填写完整、正确、 有1处不符要求扣0.5分 一般项目齐全、填写正确～包括姓名、性别、年龄、出生地、1.姓名、年龄、性别、地址4项有1项 入 一般项目 民族、婚姻状况、宗教、职业、地址、联系方法、入院时间、缺或错写～此项不得分, 1 记录时间、病史陈述者等。 2.其它项目缺或错写扣0.5分。 院 1、主要症状简明扼要、重点突出～描述规范正确,1分, 1.与诊断关系不密切扣0.5分, 记 主诉 2、发生时间记录准确～不用专业术语～不超过25个字,12.现病史中主要症状未写的扣0.5分, 分, 3.无近况描述扣0.5分, 2 4.时间不准确扣0.5分, 录 5.使用专业术语或超过25字扣0.5分。 1、起病诱因、前驱症状及其时间,1分, 1.起病诱因、前驱症状未描述各扣0.5 2、主要症状特征、时间、性质、程度描述～发生、发展、分, 演变情况～症状缓解及加重因素～伴随症状描述,6分, 2. 主要症状描述不全扣1-3分,疾病现病史 3、有鉴别诊断意义的专科阴性资料,1分, 发展变化情况未描述扣1分,伴随的心 4、入院前诊治经过及间歇期情况,1.5分, 理、躯体症状未描述扣1分, 5、发病后社会功能障碍情况,学习、工作、家务、社交等,3. 鉴别诊断内容未描述扣1分, ,1分, 4. 入院前诊治过程无记录扣1分～记 6、消极、冲动、外跑、伤人、毁物等危险行为病史,1分, 录不具体、不规范扣0.5分,确未诊治 13 7、一般情况,饮食、睡眠、大小便、身高、体重等,,0.5不扣分,,间歇期情况未描述扣0.5分, 分, 5. 社会功能未描述扣1分～不具体扣 8、记录与本病虽无紧密关系～但仍需同时治疗的躯体疾病0.5分, 情况,1分, 6. 危险行为病史无记录扣1分～不具 体扣0.5分, 7.同治躯体疾病应有主要病情、诊断、 治疗～记录不具体扣0.5分, 8.使用医学术语扣0.5分,叙述其它医 院的诊治情况时除外～需加双引号, 1、既往一般健康情况、重要脏器的疾病史,1分, 1. 重要脏器疾病史缺或不具体扣 既往史 2、手术、外伤史～传染病史～预防接种史～输血史,0.50.5-1.0分, 分, 2.手术、外伤史、传染病史、输血史缺2 3、药物、食物过敏史,0.5分, 项扣0.5分, 3.药物与食物过敏史缺～或与首页不一 致～扣0.5分。 1、母孕期、胎次、出生史,幼年生长发育史,1分, 1.按要求内容每项记分, 2、学习、工作经历和表现,家庭、职业环境,恋爱婚育史2.缺一项内容扣0.5分,其中无个性倾个人史 3 ,女性有月经生育史,,1分, 向记录扣1分～不具体扣0.5分,。 3、个性倾向、人际关系,个人生活习惯和嗜好,地方病接 触史及不洁性生活史,1分, 1.家族史阳性者～情况未记录或不具体家族史 1、是否近亲婚配,0.5分, 扣0.5分～家系图谱未绘制或不规范扣2、与本病相关的遗传病史～两系三代有否精神疾病患者,0.50.5分, 分, 2.家族史阴性者可不绘家系图谱,入院2 时确实无法了解家系的～注明后可暂时3、家族史阳性者的病情及诊治情况描述～并绘制家系图谱 不绘制家系图谱～待明确后补绘, ,1分, 3.缺遗传病史或近亲婚配记录～扣0.5 分。 1.头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检 查缺一项扣0.5分～阳性体征描写不规 体格检查 4 项目填写完整、正确～阳性体征描写全面、准确,4分, 范每项扣0.5分, 2、需鉴别诊断的专科检查不全面、不 准确酌情扣1-2分。 1、一般情况,1.5分,:描述详尽、正确。包括意识状态和无描述扣1.5分～缺一项扣0.5分～描 定向力、仪态、接触情况、个人生活情况等。 述不全面或不确切每项扣0.5分。 1)每缺一项描述扣1分,描述或表达不2、认识活动,7分,: 确切每处扣0.5分, 1,按感知觉、思维活动、注意、记忆、智能和自知力的顺2,与诊断有关的症状描述不全面或不序描述～表达准确, 确切扣1分, 2,详细描述与诊断有关的症状出现的时间、性质、程度、 3,未描述与鉴别诊断有关的阴性资料相互关系, 扣1分～描述不全面或不确切扣0.5分, 3,描述与鉴别诊断有关的阴性资料, 4,未描述自知力情况或有明显错误扣14,自知力情况～有详细分析～不能简单记录有、无或不全。 分～无具体分析扣0.5分。 精神检查 15 1,无情感特性描述扣2分～描述不全3、情感活动,3分,: 面或不确切扣1分～未描述与认识活动、1,全面描述情感特性～包括心境、情感反应、情感稳定性意志行为关系扣0.5分, 及与认识活动、意志行为之间的关系, 2,无情感协调性描述扣1分～描述不2,与周围环境的协调性及对患者精神状态的影响。 具体扣0.5分。 4、意志行为,2分,: 1,无意志行为相关描述扣1.5分,描1,具体描述意志要求、本能活动、行为、动作的变化和异述不全面或不确切扣1分, 常表现, 2,未描述与认识活动、情感活动关系2,与认识活动、情感活动之间的关系。 扣0.5分。 5.对话记录,1.5分,: 1,精神检查中反映主要症状的重要内容要求以对话描述的1,未记录扣1分, 方式记录, 2,无主要症状对话记录扣0.5分, 2,低于三年的执业医师须摘要记录对话内容。 3,问话中使用医学术语扣0.5分。 诊断 1、初步诊断合理、全面、主次分明,2分, 1.无诊断或以症状、体征待查代替诊断 对待查病例应列出可能性较大的诊断 扣2分～诊断依据不足、不完整或疾病 2、有辅助检查结果,心理测验、实验室检查、影像学检查、名称不规范扣1分, 4 内镜等特殊检查～外院所作检查应写明医院名称、检查号,2. 缺必要的辅助检查扣1分～记录不 ,1分, 全扣0.5分, 3、入院记录应在24小时内完成～应有书写医师和执业医师3. 无执业医师签名扣10分, 签名并注明日期,1分, 4. 入院记录未在24小时内完成扣1 分。 1、 入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出～逻辑性强,11.如书写内容与入院记录有严重不一病 分, 致～此项不得分, 程 首次病程2、 诊断依据、鉴别诊断合理～分列出诊断依据:症状学标2.无诊断依据与鉴别诊断扣2分～诊断记 录 准、严重程度标准、病程标准,鉴别诊断:排除诊断标依据与鉴别诊断未分列、不具体扣1分, 5 录 准,2分, 3.未归纳出病史特点扣1分, 3、 诊断、诊疗计划具体明确,1分, 4.诊疗计划不全或不具体扣1分, 4、 首次病程录应在8小时内完成～必须由执业医师书写,15.无执业医师签名或未在入院后8小时 分, 内完成扣5分。 1、 主管医生对新入院病人、危重病人、疑难病人、抢救病病 上级医师查人及时查房并记录,2分, 1(主治医师首次查房未在48小时内完 房 2、 主治医师首次查房于病人入院48小时内完成。主治医成扣1分, 程 师日常查房记录间隔1周～内容包括查房医师的姓名、2(上级医师查房记录未标示或未签名 专业技术职务、对病情的分析和诊疗等,2分, 扣1分～内容不规范扣1-2分, 记 3、 每周必须有1次副高以上医生,或科主任,查房～查房7 3(副高以上医师查房无诊治分析或不 记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情具体扣1分, 录 的分析和诊疗意见等,1分, 4(上级医师签字如为他人冒签～一处 4、 查房诊疗意见明确、具体～副高以上医生查房应有诊疗超扣5分～可托人代签, 分析,尤其首次,～诊断未明应有鉴别分析、处理 ,1分, 5、 上级医师对查房记录应及时审核、修正并签名,1分, 1、 病人病情变化和一般情况记录及分析,3分, 1.未及时记录病情变化和处理、上级医 2、 治疗效果和药物不良反应的观察、分析记录,1分, 生的医疗指示、重要化验、特殊检查记 3、 上级医生的医疗指示记录,1分, 录～缺一项扣1-2分～可累计扣分, 4、重要化验、特殊检查记录和分析,1分, 2.无治疗效果和药物不良反应的观察、 5、心理量表评定:评定疾病相应的症状、疗效、药物不良分析记录～扣1分, 反应及功能状态等心理量表。,1分, 3.未评定心理量表～扣1分～评定不规日常病程记范扣0.5分, 6、病程记录及时:病危、抢救病人应根据病情随时记录～录 12 4.未按要求时间记录病程～缺一次扣1 记录时间具体到分钟,新入院3天、病重病人每天记录,病分, 情稳定的病人至少3天记录1次,2分, 5.他科会诊无记录及执行情况扣1分,7、危重病人抢救记录详细～病危通知的合理性及记录,1未按时完成会诊～一次扣0.5分, 分, 6.阶段小结30天一次～缺一次扣0.58、其他:疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶分, 段小结、会诊记录、有创检查,治疗,操作记录等符合规范7.非执业医师书写的记录～无执业医师,1分, 审核、签字～一处扣1分～可累计扣分。 9、非执业医生书写的～须有执业医生审核、签名(1分) 1、 知情同意谈话记录及时～内容符合规范,诊断、鉴别诊1(入院首次知情同意谈话未在72小时诊疗知情 断、诊疗计划、患者或家属注意事项,,4分, 内完成扣1分, 同意 2、 非患者签名的应签署～患者不具备完全民事2(无知情同意谈话记录扣8分～内容 行为能力时～应当由其法定代理人签字知情同意并注明不规范一次扣1-2分, 8 与患者关系,1, 3.特殊检查、治疗无事先知情同意谈话3、 医疗保护性约束、电疗,抽搐或无抽搐,等特殊检查、扣2分～并发症、风险及防范措施未记治疗须事先取得法定代理人知情同意～记录应符合规范录扣1分。 ,目的、并发症及风险、防范措施详细,,2分, 4. 非患者签名的无授权委托书扣1分。 4、知情同意谈话记录包括贵重、自费药品使用等,1分, 1、 出院记录内容符合规范,入出院日期、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、出院时病人情况、出院诊断、出院带出院记录或药及注意事项,～应当在病人出院后24小时内完成,4死亡记录 1(出院药物医嘱不具体扣1分～须复分, 诊的时间不明确扣1分～注意事项不全2、 死亡记录内容符合规范,入院日期、入院情况、入院诊扣1分～其他缺项扣0.5分, 断、病情演变、抢救经过～死亡时间具体到分、死亡原4 2(死亡记录中无死亡原因和时间扣2 因、死亡诊断,～死亡记录应当在病人死亡后24小时内分～其他缺项扣0.5分, 完成,2分, 3(无死亡病例讨论记录扣2分～不规 3、 死亡病例讨论记录内容符合规范,由科主任或副高以上范扣1分～缺主持人小结扣1分。 医生主持～内容包括日期、讨论人员姓名及专业技术职 务、讨论意见、主持人小结、记录者,～在病人死亡1 周内完成,2分, 1(诊疗措施如严重违反医疗原则和规 范～严重违反用药原则及剂量规定～发 现一处扣10分, 诊疗合理性 2. 诊疗过程欠合理～重要药物调整欠1、 诊疗措施合理～符合医疗原则和规范,3分, 及时的酌情扣1-2分, 6 2、 诊疗过程合理～重要药物使用合理、调整及时,2分, 3(应用抗生素根据病情需要有样必采、3、药物严重不良反应应当及时处理、记录,1分, 送培养～不符扣1分,使用或更改抗生 素须有理由及记录～不符扣1分, 4. 药物严重不良反应无记录、无处理 扣5分。 1(诊断编码按ICD-10标准书写～诊断 诊断正确性 1、 入院、出院诊断依据充分～诊断明确、全面,1分, 如使用不通用的中文与英文简称或缩 2、 入院与出院诊断符合,0.5分, 写均扣1分, 3 3、 有校正诊断、补充诊断的及时记录,1分, 2(主要诊断的依据不充分～扣1分, 4、 各种有诊断意见的检查报告符合规范,0.5分, 3. 诊断不全面～缺应有的校正诊断、 补充诊断～缺一项扣1分～可累计扣分。 1、 修,补,正不符合要求～一处扣1 1、错处用双划线划去～保留原记录清楚可辨～注明修改时分～一处粘贴、涂改扣2分～重要书写基本要求 间～修改人签名。不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有部位超扣5-10分～可累计超扣, 的字迹,2分, 2、 手书字迹潦草视情扣1-2分, 2、字迹清楚～页面整洁～病历排序正确～页码标示准确～3、 医嘱无医生、护士签名各扣1分～ 7 化验单粘贴整齐、无缺失,2分, 不规范扣1分, 3、医嘱书写清楚～药名、剂型、用法正确,2分, 4、 发现不真实记录、报告～一处扣15 4、打印病历应按规定内容录入并及时打印～由相应医务人分～可累计超扣, 员手写签名～不得修改,1分, 5、 病历内容缺失或误归入～扣10分, 6、 电子打印病历无医生手写签名扣10 分。 检查者 检查日期 说明:1.标准总分100分～除有特别说明外～起扣分为0.5分。 2(对病历中严重不符合规范处～而本检查表未能涉及的～可说明理由直接扣分0.5分～扣分值不限。