急性颞叶钩回疝复位术的探讨
中华急诊医学杂志2002年l0月第11卷第5期
ChinJEmergMed,October2002,Vo1.11,No.5?347?
急性颞叶钩回疝复位术的探讨
李继禄曹春光姬广福刘文生
回顾自1996年8月至2001年7月
32例因颅脑损伤,高血压脑出血所致
急性颞叶钩回疝的复位过程,
结
果,探讨规律如下.
一
,资料与
1.一般资料:病例选择为颅脑损
伤,高血压脑出血所致急性颞叶钩回疝
经充分开窗减压,彻底清除病灶后散大
的同侧瞳孔仍不恢复的患者.瞳孔一经
恢复.不行脑疝复位,不包括在本组资
料中:本组32例,男2l例,女11例;
年龄9,75岁,平均4l,8岁;重型颅脑
损伤l5例,均单侧瞳孔散大,特重型
颅脑损伤9例,双侧瞳孔散大2例,单
侧瞳孔散大7例.高血压脑出血8例,
单侧瞳孔散大7例,双侧瞳孔散大1
例.患者伤(病)至脑疝发生时间0.5
,
5h,平均1.96h.出现脑疝至手术时
间1,10h,平均3.6h.
2.手术方法:
手术均气管插管,全麻,侧卧位.
根据病情行大骨瓣开窗减压,病灶清除
后,如同侧瞳孔仍不恢复时,按天幕裂
孔显露加冲洗,或颞底填塞脑棉加冲
洗,再辅助腰穿注水,最后按天幕切开
的顺序行脑疝复位.首先轻轻抬起颞叶
底面,尽量保护Labbe静脉,显露天幕
裂孔缘,用生理盐水反复冲洗,如显露
顺利,一般可以复位.如见到天幕裂孔
有CSF涌出,示脑疝复位.如直接显露
天幕缘困难,可在颞叶底面与天幕间能
显露的空隙内填塞脑棉,尽量充满天幕
孔的前,中,后方,反复冲洗,利用脑
棉持续上抬颞叶的力量和水流冲刷,漂
作者单位:271000泰安,山东泰山医学
院附属医院神经外科(李继禄,曹春光,姬
广福),新汶矿业集团中心医院神经外科
(刘文生)
浮作用,使疝入脑组织松动,复位.反
复进行数次,可容易显露天幕缘,见到
天幕裂孔有CSF波动,示脑疝复位如
仍不能复位时,静脉快注20%甘露醇
250ml,常规腰穿,取生理盐水30,
40ml向腰大池推注有3种情况,?推
注无阻力,可重复推注当见到天幕孔
有液体外溢,示脑疝复位.?推注有阻
力,但给予一定的对抗力能将生理盐水
注入,须反复推注,待阻力逐渐或突然
下降时,液体迅速充满视野,虽有时不
能充分显露天幕裂孔,也将其作为脑疝
复位的指标?推注阻力过大,不能将
生理盐水注入蛛网膜下腔,避免暴力推
注,在推注维持一定压力及不引起心率
变化的情况下,术者可反复冲洗填塞
物,如达到第二情况结果时,按第二种
情况处理,反之,示复位失败,行天幕
切开
3.结果:
2例脑肿胀严重者直接行天幕切
开,1例失败30例按手术方法顺利进
行,仅显露天幕缘并冲洗复位者12例;
天幕与颞底间填塞脑棉并冲洗复位6
例;同时加腰穿注水辅助12例,其中
复位成功10例,失败2例再行天幕切
开:术后瞳孔立即恢复18例,其中6
例术后瞳孔恢复后又复散大,及时复查
CT示:4例同侧弥漫脑肿胀,其中2例
再次手术;2例继发血肿,行再次手
术.本组死亡4例,随访0,5,5年,
生活能自理者14例,重残l0例,植物
生存4例.
二,讨论
资料
明:急性颞叶钩回疝时,在
手术将原发病灶处理后,进行疝还纳,
预后效果最好.其目的是去除疝人物
对脑干的压力,使脑干移位,缺血,水
肿的继发损伤得到恢复,使CSF循环流
?
经验交流?
畅,减少大脑后动脉发生栓塞的机
会:颅脑损伤,高血压脑出血听致的
颞叶钩回疝,发病急,疝人物压迫晒
干,因此,必须尽量缩短脑干受压时
间,及时复位:以天幕切开为代表的颞
叶脑疝还纳术多见报道...但该术式
破坏性较大,且有一定并发症本方法
能较灵活和客观的根据脑疝程度不同,
采用更合理的复位方式,避免了颞叶脑
疝均行天幕切开治疗手术中根据以下
确定脑疝复位:?散大的瞳孔已恢
复,?能顺利显露天幕裂孔,并有CSF
涌出或波动,?腰穿注水时天幕孔有大
量液体涌出,?天幕切开后本方法适
应于彻底清创病灶.充分开窗减压后瞳
孔仍不能恢复的急性颞叶钩回疝但是
对脑肿胀较重,脑组织脆硬,可直接行
天幕切开.对恶性脑膨出者.无法行天
幕切开,不要勉强进行=我们采用边探
查边复位,用简单而创伤小的复位方
法,同时直视下操作,判断准确,复位
可靠;术后再次脑疝6例,其中4例为
同侧弥漫脑肿胀所致,符合有作者提出
的弥漫脑肿胀脑疝不易复位且预后差的
观点
参考文献
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技术出版社.1998.63,64
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重型颅脑损伤疝应用天幕裂L切开术的
临床研究.中华神经外科杂志.2002,
l8:l25.
4党帅,高荣祥,王凤永,等外伤后急
性脑肿胀的预后与手术适应证探讨中
华急诊医学杂志,2002,11:116117.
(收稿日期:2002.06.17)
(本文编辑:张万光)