腹腔镜辅助阴式与经腹全子宫切除术治疗大子宫的对照.doc

腹腔镜辅助阴式与经腹全子宫切除术治疗大子宫的对照.doc 腹腔镜辅助阴式与经腹全子宫切除术治疗 大子宫的对照 【摘要】 目的 比较腹腔镜辅助子宫切除术(LAVH)和经腹全 子宫切除术(TAH)治疗大子宫的临床疗效，为大子宫肌瘤的术式选择 提供指导。方法 选取1997年10月—2005年5月间因子宫肌瘤 (子宫>如孕12周)行全子宫切除的240例患者，其中120例行 TAH，120例行LAVH，两组病例术前一般情况相似。比较两组手术 时间、术后抗生素应用时间、术后住院天数、术中出血量、术后镇 痛与否、术后有无并发症等指标。结果 LAVH组抗生素使用时间及 术后住院时间较TAH组短;术中出血量较TAH组少;术后疼痛较 TAH组轻。两组术式在术后并发症方面无明显差异，但LAVH组手 术时间较TAH组长。结论 LAVH行大子宫切除，是一种安全、疗 效确切的手术方式，同时体现了创伤小、恢复快的优点。 【关键词】 腹腔镜 子宫切除术 大子宫 Abstract: Objective To pare the clinical results bety (LAVH) and total abdominal hysterectomy (TAH) in order to provide valuable information for choosing correct treatment of large uterus. Methods T Oct. 1997 to May 2005. They e indexes inistration and hospitalization, as e during operation, and postoperative paregoric administration and plications. The data eans. Results There inistration (LAVH 5.2?0.7, TAH 8.5?1.2 days) and hospitalization (LAVH 6.6?0.9, TAH 11.3?1.4 days), and in postoperative paregoric administration and bleeding volume during operation. Better oute y is a safe and effective operation method to large uterus. Key y; large uterus 腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)，以其创伤小、病人健康恢 复快，经济与高效已为广大临床医师所接受[1]，随着操作技术的熟 练，实践经验的积累，手术指征亦不断拓宽。1997年10月—2005 年5月我院共完成LAVH手术900余例，其中选取大子宫(子宫 >如孕12周)120例，选取同期腹式子宫全切(TAH)大子宫 (子宫>如孕12周)120例。通过对两种术式的配对研究，在手 术创伤、治疗效果及术后并发症方面进行比较，探讨LAVH在大子 宫切除中的临床应用价值。 1 资料及方法 1.1 病例选择 所选病例纳入标准为: (1)排除子宫及盆腔恶性 病变的子宫肌瘤; (2)具备手术切除子宫指征;(3)子宫，增大子宫 >如孕12周;(4)子宫活动度好，无粘连;(5)已生育妇女。 肿瘤大小的测量:术前B超检查，仔细确认肌瘤位置、数目、 大小，测量肿瘤最大直径。由手术者术前行双合诊及三合诊，了解子宫大小、活动度、病变部位，瘤体数目、大小，宫旁与盆腔附件情况，阴道宽松度，排除恶性病变及阴道炎症。 下腹部手术史:LAVH组下腹手术史中输卵管结扎术7例，阑尾切除术2例;TAH组下腹手术史中输卵管结扎术9例，阑尾切除术2例。详见表1。 表1 LAVH组与TAH组临床资料对比(略) 1.2 手术方法 1.2.1 LAVH组:(1)麻醉:该组全部选取静脉复合全麻，气管插管。(2)体位:取膀胱截石位。(3)腹腔探查:人工气腹成功后，于脐上缘置入腹腔镜，于麦氏点及其左侧对应点置入操作器械，必要时在耻骨联合上3 cm 加作操作孔，探查腹腔粘连情况，进一步了解子宫大小、活动度，肌瘤部位与双侧附件情况。如有粘连在镜下分离，探查完毕解除气腹，转为阴式手术。(4)经阴道操作:显露阴道术区后，距宫颈1 cm 处切开阴道黏膜，钝锐性分离，显露子宫前后腹膜反折，分别剪开进腹，沿子宫两侧左右交替向宫底分离，钳夹、离断、结扎子宫骶、主韧带，同法处理子宫动、静脉后，交替向上处理宫旁韧带、子宫圆韧带及输卵管，将子宫完全游离，切除子宫，连续缝合腹膜，同时悬吊双侧附件残端，以可吸收缝线间断缝合阴道顶端。重新造气腹进镜检查腹腔后结束手术。 1.2.2 TAH组 患者均行连续硬膜外麻醉，按常规手术过程操作。 1(3 观察指标 计量指标有手术时间、术后抗生素应用时间、术后住院天数;等级指标为术中出血量;定性指标为术后镇痛与否、术后有无并发症。 1(4 统计方法 本组资料为大样本统计资料(>60例)，两组手术时间、术后抗生素应用时间、术后住院天数分别配对，采用两样本u检验，区间估计采用95%可信度(α,0.05，单边);等级资料出血量用Wilcoxon秩和检验(α,0.05，单边);定性指标用配对四格表χ2检验。 2 结果 LAVH组有2例因经阴操作时显露困难，术中中转为开腹手术，其余手术均顺利。两组患者术中、术后情况见表2。LAVH组手术时间较TAH组长。μ,5.1>2.58，P<0.000 5。LAVH组抗生素使用时间较TAH组短。μ,25>2.58 ，P<0.000 5。LAVH组 术后住院时间较TAH组短。μ,31.1>2.58，P<0.000 5。术中失血量由表3可见。LAVH组术中出血量较TAH组少。(μ,4.062>2.58，P<0.000 5)。术后疼痛需强效镇痛剂治疗例数对比，LAVH组术后疼痛较TAH组轻。(χ2= 7.46>3.84，P<0.05)。 表2 LAVH组与TAH组术中、术后情况比较(略) 表3 LAVH组与TAH组出血量比较(略) 术后并发症方面:两组中各有1例术中损伤膀胱，均行术中修补，术后恢复顺利。LAVH组术后出现2例皮下气肿，患者无明显不适，数日后自行吸收;术后阴道残端继发性出血2例，在局麻下重新处理阴道残端后恢复顺利。TAH组发生1例腹腔内继发性出血，再次开腹手术止血;1例术后出现麻痹性肠梗阻，经非手术治疗后治愈。3例术后切口感染，2例经抗感染、换药治疗后痊愈;另1例发生术后腹壁切口疝，再次手术治愈。两组术式在术后并发症方面无明显差异(χ2= 0.048，P>0.05)。 3 讨论 子宫全切手术方式的选择多依据子宫的大小、形状和活动度，对>如孕12周的子宫行子宫全切时，目前多采用的仍为TAH术式，但越来越多的以往需要开腹手术的病例，正倾向于腹腔镜辅助或完全在腹腔镜下完成。随着经验的积累、手术技巧的完善。子宫大小已不再是决定能否经阴道手术的主要因素。 3.1 LAVH减轻了开腹时对腹壁的创伤，直接反映在术后疼痛明显的病例数少于TAH组，LAVH减少了腹腔操作，术后抗生素使用时间及住院时间较TAH组明显缩短。LAVH探查腹腔时，如遇盆腔粘连，先在腹腔镜下行粘连松解，增大了子宫的活动度，为经阴手术做好准备。术中采取切割延长、劈开子宫及分块取出的方法削减子宫体积，减少了牵拉子宫的暴力，防止了盆底撕裂[2]。术中出血量的对比中可见LAVH组出血明显少于TAH组，如同时应用催产素可进一步减少术中出血[3]。术后随访发现LAVH组患者多在7,10 d 恢复日常活动，而TAH组患者的恢复多需2,3周以上。充分反映了LAVH创伤小、恢复快的优点。 3.2 以往的TVH(阴式子宫切除术)因为术野局限，对盆腔探查能力不足，而LAVH手术首先在腹腔镜下探查腹腔，不仅能对子宫病变仔细探查，同时还可进一步检查附件，防止遗漏病变(LAVH组有3例术前B超检查未发现附件病灶，TAH组有1例)，克服了TVH遗漏病变的不足[4]。治疗效果与TAH 组同样可靠。 3.3 LAVH增加了腹腔镜的探查，使它的安全性大大提高，与 TVH相比术后并发症差异无统计学意义，子宫切除术常见的严重并发症是输尿管损伤，当子宫体积增大，肌瘤靠近宫颈时，开腹手术损伤输尿管风险明显增大，而LAVH手术在处理子宫主韧带及子宫动静脉时紧贴宫体分离，有效地避免了输尿管的损伤。膀胱损伤亦是子宫切除术的常见并发症，术中及时发现并处理是避免二次手术的重要保证。LAVH组无一例发生术后腹腔继发出血，手术结束前在腹腔镜下探查盆腔，检查有无活动性出血，本组有3例发现渗血明显，采取电凝或(和)钛夹夹闭止血，术后恢复顺利。LAVH组有2例皮下气肿，术后无切口感染及切口疝发生，对腹腔的骚扰亦较TAH为轻，术后胃肠功能恢复快，可早期进食，减少了术后肠梗阻的发生几率。LAVH术中同样采取双侧附件残端的固定悬吊，对盆底的加固与TAH术式无异，患者随访8,73个月无一例出现阴道、内脏脱垂。 3.4 LAVH对大子宫切除仍有它的局限与不足。手术难易仍受阴道松紧度及子宫大小、活动度与肌瘤位置、操作熟练程度等因素影响[5]，当显露、操作困难时应及时、果断中转开腹。本研究资料未纳入既往有剖宫产史的病例，对于该类病例LAVH是否安全尚待研究。因为需要两次腹腔探查，以及阴道术野的局限性，LAVH组的手术时间较TAH组长。尽管已有报道LAVH治疗子宫恶性疾病效果满意[6]，但当大子宫切除时常需要剖开子宫，因此LAVH行大子宫切除限于子宫良性病变，合并恶性病变可能的仍主张TAH术完成。综上所述，LAVH在大子宫切除中，它是一种安全、疗效确切的手术方式，同时体现了创伤小、恢复快的优点。 【