null感染性休克
血管活性药物进展感染性休克
血管活性药物进展邱海波
东南大学医学院附属中大医院ICU
东南大学急诊与危重病医学研究所血管活性药物的应用指征血管活性药物的应用指征积极充分的液体复苏
PAWP I5~18mmHg
MAP<60mmHg常用血管活性药物常用血管活性药物 药物剂量 心脏刺激 缩皿管 扩血管 多巴胺受体
Dopa l~10ug/kg.m +++ + ++ +++
10~20ug/kg.m +++ +++ + 0
NE 2~100ug/min +++ ++++ 0 0
Phe 20~200ug/min 0 ++++ 0 0
Epi 1~8ug/min ++++ ++++ ++ 0
Dobu l~10ug/kg.min ++++ + ++ 0多巴胺(Dopa)多巴胺(Dopa)药理作用:
1. 兴奋:、受体和多巴胺受体
2. 剂量依赖性:
1~10ug/kg.min:正性肌力+Dopa
受体效应(肾及肠系膜)
10~20ug/kg.m:缩血管效应多巴胺(Dopa)多巴胺(Dopa)1. 常规剂量:2~20ug/kg.min (up to 50)
2. 注意:
Dopa>20ug/kg.min,应更换
SVRI显著降低:NE
SVRI增高:Epi
苯肾上腺素/新福林苯肾上腺素/新福林药理作用:
强烈的受体激动剂,受体无兴奋作用
现:强大缩血管作用,无正性肌力和
扩血管作用
常规剂量:2~10 ug/kg.min
应用指征:
常规剂量dopa和NE引起心律失常去甲肾上腺素(NE)去甲肾上腺素(NE)药理作用: 强兴奋受体,弱兴奋受体
临床效应:强烈的缩血管和正性肌力
常规剂量:2~20ug/min (up to 200)
应用指征:SVRI明显降低的感染性休克肾上腺素(Epi)肾上腺素(Epi)药理作用: 强烈兴奋受体和受体
临床效应:正性肌力和缩血管
常规剂量:0.05~2ug/kg.min
应用指征
NE无效
低CO+低SVRI
dobu (1~10)+dopa/NE多巴酚丁胺(Dobu)多巴酚丁胺(Dobu)药理作用:受体强烈激动剂,对受体无兴奋作用
临床效应:正性肌力作用
常规剂量:2~20ug/kg.min
应用指征:感染性休克伴低心排血管活性药物的进展血管活性药物的进展理想的血管活性药物理想的血管活性药物(1)迅速提高血压,改善心脏和脑灌注
(2)改善肾脏和肠道血流灌注
纠正组织缺氧
防止内脏器官衰竭一、血管活性药物与肾功能一、血管活性药物与肾功能传统观念
Dopa<5ug/kg.min
改善肾血流
保护肾功能null1. Dopa与Dobu的比较
病例选择(n=25):
Ccr>30ml/min, UO>0.5m1/kg.h
分组: 5h更换
Dopa 200ug/min
Dobu 175ug/min
Placebo 5%GSnullnullnullDobu不增加尿量,但明显增加Ccr
Dopa增加尿量,并不增加Ccr
Conclusion
多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注
多巴胺仅具有利尿作用2. Dopa与Epi的比较2. Dopa与Epi的比较实验对象:腹腔感染的绵羊
分组:
Dopa 2 ug/kg/min
Epi 40ug/min
Dopa + Epi / 4hFrom Bersten AD,et al,Crit Care Med, 1995, 23,537
Effect of vaso on MAPEffect of vaso on MAPnullnullEffect of Epi and Epi +Dopa on CcrEffect of Epi and Epi +Dopa on CcrEpi 40 ug/minEpi 40ug/min +
Dopa 2ug/kg.minCommentComment肾上腺素组:
肾血流明显增加
Ccr先降低,之后增加
多巴胺组
多巴胺+肾上腺素组:
肾血流和Ccr无明显增加3. Dopa与NE比较3. Dopa与NE比较试验
:前瞻随机双盲对照试验
病例选择:低SVRI、高CI的感
染性休克患者
分组:
Dopa 2.5~25ug/kg.min
NE 0.5~5ug/kg.min From Chest,1993,103:1826null预定的治疗目标
MAP>80mmHg, CI>4 L/min.m2,
尿量明显增加, 持续6h
结果
Dopa组31%, 而NE组93%达到治疗目标
NE能更快、更强的恢复血流动力学4. NE vs NE+Dopa4. NE vs NE+DopaPatients with septic shock
Vaso
NE: 0.18 ug/kg.min
Dopa: 2.5 ug/kg.min
Group
NE+Dopa
NE alone
From Intensive Care Med, 1998, 24:564NE vs NE+Dopa in septic ptsNE vs NE+Dopa in septic pts NE+Dopa NE alone NE+Dopa
MAP 89.5 81.2 93
CI 4.7 3.9* 4.8
PAWP 12.8 13.2 13.7
Uvol(ml/2h) 391 234* 380
Unaex 28.5 15.2* 32.4
(mmol/2h)
FEna (%) 5.2 3.8* 3.9
Ccr (ml/min) 42.2 39.4 56
CommentCommentNE + 小剂量Dopa
动脉压、心输出量明显增加
尿量, 尿钠排泄明显增加
肌酐清除率无明显影响NE vs NE+Dopa in volunters NE vs NE+Dopa in volunters From Critical Care Med, 1998,26:260Normotensive healthy volunteers
Vaso
NE: 40, 80, 150 ug/min
Dopa: 4 ug/kg.min
Group
NE+Dopa
NE alone
BaselineEffect of NE and NE + Dopa on SBPEffect of NE and NE + Dopa on SBPConclusionConclusionNE: 明显降低肾脏血浆流量
不降低肾小球滤过率
加小剂量Dopa(4ug/kg.min): 肾血浆流量
肾排泄分数均明显增加
肾小球滤过率无明显增加血管活性药物对肾脏功能的影响血管活性药物对肾脏功能的影响 Dopa Dobu Epi NE NE+Dopa
肾血流量 - - -
尿量 - ~
Unaex ~ ~ -
FEna ~ ~ -
Ccr - -
感染性休克的肾脏保护性药物感染性休克的肾脏保护性药物去甲肾上腺素
多巴酚丁胺
Notice (1)Notice (1)Renal dose dopamine
Protective effect on kidney
By reducing oxygen demand
By maintaining tubular flow Notice (2)Notice (2)21 century strategies of ARF by NIH
Renal dose dopamine is not recommended二、血管活性药物与肠系膜
血流供应二、血管活性药物与肠系膜
血流供应1. Dopa与NE比较1. Dopa与NE比较试验设计:随机对照试验
病例选择:感染性休克20例
高CI低SVRI、MAP<60mmHg
分组? Aim: MAP>75mmHg
Dopa
NEFrom:JAMA,1994,272:1354Effect of NE vs Dopa on MAPEffect of NE vs Dopa on MAP NE Dopa
Baseline 3h Baseline 3h
MAP 55 87* 63 87*
CI 4.2 4.7 4.2 5.3*
PAWP 15 16 15 16
SVRI 1110 1405* 1035 1221Effect of NE vs Dopa on DO2 and VO2Effect of NE vs Dopa on DO2 and VO2Effect of NE vs Dopa on pHiEffect of NE vs Dopa on pHiCommentComment1. NE:
DO2、VO2、pHi均增加
2. Dopa
DO2增加, 但pHi降低
肠道氧债增加Effect of dopa vs NE on DO2 of gut Effect of dopa vs NE on DO2 of gut Critical Care Med, 1993, 21: 1296nullDopa in animal exp.
Net increased gut blood flow
But redistribution away from gut mucosa
Dopa in hemorrhagic shock dog
Dopa decreased the ability of gut to extract oxygen Effect of dopa vs NE on gutComment ---DopamineComment ---DopamineIncrease CI, DO2, VO2
Increase DO2 of gut
Increase gut mucosal oxygen need?
Redistribution blood away from gut mocosal
VO2 of gut decreased
Splanchnic oxygen debt
2. Epi与NE 比较 (1)2. Epi与NE 比较 (1)Prospective, controlled, randomized crossover study
12 patients with septic shock
Patient groups
Epi Aim: MAP 70~80mmHg
NE
From Crit Care Med, 1999,27:893Effect of Epi vs NE on CI and DO2Effect of Epi vs NE on CI and DO2 NE Epi
MAP 74 74
PAWP 15 14
CI 4.4 5.2*
DO2 563 671*
VO2 150 158
O2 ext 0.28 0.24
Effect of Epi vs NE on pHi and GMPEffect of Epi vs NE on pHi and GMP NE Epi
pHi 7.24 7.25
deltaPCO2 13 13
GMP 256 350*
GMP/DO2 0.52 0.46 CommentCommentGastric mucosal perfusion: Epi >NE
Gut ischemia: improved by Epi?? Epi与NE 比较(2)Epi与NE 比较(2)Porcine endotoxin shock
Epi Aim: MAP >70mmHg
NE
Dopex
From Annals of Surgery, 1998,228:239Effect of NE and Epi on mucosaEffect of NE and Epi on mucosaCommentCommentEpinephrine induce gut damage
In animal expriment Epi与NE 比较(3)Epi与NE 比较(3)Clinial trial
30 patients with septic shock
Patient groups
Epi Aim: MAP >80mmHg
NE + Dobu
From Intensive Care Med, 1997,23:282Effect of Epi vs NE +Dobu Effect of Epi vs NE +Dobu Effect of Epi vs NE +Dobu Effect of Epi vs NE +Dobu Effect of Epi vs NE +Dobu Effect of Epi vs NE +Dobu Comment ---EpinephrineComment ---EpinephrineIncrease CI, DO2, VO2
Increase DO2 of gut (GMP)
Increase gut mucosal and whole body oxygen need
Increase lactate
Decrease pHi & induce gut damage3. NE + Dobu on Gut (1)3. NE + Dobu on Gut (1)Prospective, controlled, randomized crossover study
12 patients with septic shock
Patient groups
Epi Aim: MAP 70~80mmHg
NE
NE+Dobu 5 ug/kg.min
From Crit Care Med, 1999,27:893Effect of NE+Dobu vs NEEffect of NE+Dobu vs NE NE NE+Dobu Epi
MAP 74 74 74
PAWP 15 14 14
CI 4.4 4.7 5.2*
DO2 563 621 671*
VO2 150 152 158
O2 ext 0.28 0.25 0.24
Effect of Epi vs NE on GMPEffect of Epi vs NE on GMP NE NE+Dobu Epi
GMP 256 419* 350*
GMP/DO2 0.52 0.61* 0.46 CommentCommentNE+Dobu
1.明显提高肠系膜血流量
肠系膜血流量/心输出量的比值
2. 改善肠道缺血??3. NE + Dobu on Gut (2)3. NE + Dobu on Gut (2)21 patients with septic syndrome
Dobutamine: 0, 5,10 ug/kg.min
From Crit Care Med, 1994, 150:324 nullCommentCommentDobu
1. 改善肠道缺血
2. 剂量依赖关系
机制
增加DO2,同比例增加肠道DO2gut
血流重分布:血流从肠壁向粘膜分布
Effect of Epi vs NE +Dobu Effect of Epi vs NE +Dobu Effect of Epi vs NE +Dobu Effect of Epi vs NE +Dobu Comment --- NE + DobuComment --- NE + DobuIncrease CI, DO2, VO2
Increase DO2 of gut (GMP)
Decrease lactate
Increase pHi4. NE + Dopa4. NE + Dopa11 pats with septic shock
NE+ Dopa 3 ug/kg.min
Effect of Dopa on gut
肠系膜血流占CO>30%: 无明显影响
<30%: 增加胃肠道血流灌注
pHi均无明显改善
From Intensive Care Med, 1997, 23:31
Comment --- NE + DopaComment --- NE + DopaIncrease CI, DO2, VO2
Increase DO2 of gut?
(Only sp<30%)
不能改善肠道缺氧5. Comment --- Norepinephrine5. Comment --- NorepinephrineIncrease CI, DO2, VO2
Increase DO2 of gut
Increase gut pHi
去甲肾上腺素对感染性休克的治疗去甲肾上腺素对感染性休克的治疗改善异常的血管扩张
改善心肌抑制
增加或不影响心输出量
增加冠脉血流
提高肾脏灌注压,改善肾脏灌注
改善肠系膜血管低灌注状态感染性休克的肠道保护性药物感染性休克的肠道保护性药物 Dopa Epi NE NE+Dobu NE+Dopa
MAP
CI
SVRI -
DO2
VO2
Lactate -
Gut血流量
DO2gut
VO2gut -
pHi
新型血管活性药物
多培沙明(Dopexamine, Dopex)新型血管活性药物
多培沙明(Dopexamine, Dopex)药理
2受体: 强激动剂
DA-1/2受体: 弱激动剂
1受体: 弱激动剂
受体: no effect
强心, 扩血管,舒张内脏血管的作用Comment--- DopexamineComment--- DopexamineIncrease CI, DO2, VO2
Decrease SVRI
Increase VO2 of heart
Increase pHi and mucosal PtissO2
Prevent liver injuryTarget Is right?Target Is right?